4._Evaluation_des_ps..

Plan du cours
Intérêt d'évaluer les effets des psychothérapies
Premières évaluations de psychanalyses
La question du groupe témoin
Comparaison des conditions réelles et des conditions de recherche
en psychothérapie
Première comparaison des effets des psychothérapiescritiques méthodologiques
Développement des recherches sur les effets des psychothérapies
Méthodologie de l'évaluation : critères, instruments, juges
Sources de confusion dans l’interprétation des résultats des recherches
Facteurs qui modulent les effets des psychothérapies et sont liés au patient
Comparaison de effets de différentes méthodes de psychothérapie
méthodologie, résultats et critiques
Méta-analyse des effets des psychothérapies
méthodologie, résultats et critiques
Groupe témoin: solution proposée actuellement
Facteurs corrélés aux résultats positifs
Attribution des effets des psychothérapies
Évaluation de la stabilisation des effets : follow up
Considérations sur les effets négatifs des psychothérapies
Bibliographie
Santé publique:
•Protection des personnes
•Rentabilisation des soins
•Reconnaissance sociale des méthodes
Scientifique :
•Etudier les facteurs psychologiques en jeu
•Développer la méthodologie de la recherche
Effets
de
psychanalyses
Effets
de
O. Fenichel
E. Jones
F. Alexander
psychanalyses
592 cas
(1920 – 1930)
74 cas
(1926 – 1936)
157 cas
(1932 – 1937)
Critères d’évaluation:
Amélioration du symptôme
Amélioration de l'activité professionnelle
Amélioration du fonctionnement sexuel
Diminution de l'ambivalence dans les relations
Prise de conscience des conflits quotidiens
Cherchez dans la toile
la définition d’ambivalence selon la théorie psychanalytique
et selon la psychiatrie !
Guéris ou améliorés :
68%
des troubles psychosomatiques
63%
des névroses
56%
des troubles du caractère
48%
des troubles sexuels
37%
des alcooliques
25%
des psychotiques
Critique majeure: pas de groupe témoin !
C’est quoi un
groupe témoin ?
Le groupe témoin est constitué par des patients
présentant des conditions de pathologie comparables à
celles du groupe expérimental
(celui qui va recevoir des séances de psychothérapie).
Ce groupe témoin ne reçoit pas de traitement.
Ainsi, on peut comparer les effets sur des sujets avec et
sans traitement, pour être sûr que ces effets sont le
résultat de la psychothérapie appliquée.
La constitution de groupes témoins pour comparer la valeur
thérapeutique d’une intervention s’est imposée à partir du modèle
bio-médical des essais thérapeutiques.
Pour vérifier l’efficacité d’un médicament biochimique, il faut
comparer les patients traités avec un groupe-témoin de patients
avec la même maladie qui ne sont pas traités.
Les médecins tirent au sort pour décider quels patients seront
traités. Ils donnent un placebo aux patients qui ne reçoivent pas de
médicament.
L’alternative serait d’apparier deux groupes de patients selon sexe,
âge, symptômes, etc., ce qui demanderait de pouvoir choisir parmi
des milliers de patients.
La constitution de groupes témoins par tirage au sort pose des
problèmes éthiques.
D’abord, parce que l’on fait attendre des patients qui ont besoin de
traitement.
Ensuite, parce que être tiré au sort met le patient dans la position
passive de subir le destin, quand la thérapie vise à rendre le patient
actif face à sa vie.
Une autre technique possible consiste à comparer les patients sous
thérapie avec des patients dans une liste d’attente.
Néanmoins, on a observé qu’en général les patients en liste d’attente
s’améliorent avant de commencer la thérapie car ils ont cherché de
l’aide quand ils étaient au pire de leur état psychologique.
Les patients ont plusieurs problèmes
La thérapie vise le fonctionnement général
(n’est pas ciblée sur trois symptômes)
La durée n'est pas fixe
Le patient choisit sont thérapeute
Le thérapeute s'adapte aux besoins du patient
 peu de variables évaluées (3 ou 4 symptômes)
 la thérapie est focalisée sur les variables étudiées
 durée
fixe
 le patient ne choisit pas sont thérapeute
 le thérapeute utilise une technique standard
Notre objectif est celui d’examiner les principales
difficultés dans la mise en place d’une recherche
sur les effets des psychothérapies.
H. J. Eysenck, 1952
Compare les résultats de 24 recherches
- avec groupes témoins sur les effets des psychothérapies
Les Patients sont:
 Hospitalisés (donc assez graves)
 La moitié traités par des thérapies psychanalytiques
 Les autres traités par des thérapies éclectiques
C’est quoi une « thérapie éclectique »?
Cherchez sur la toile!
Conclusion de H. J. Eysenck :
" ... deux tiers des patients névrotiques
s'améliorent quel que soit leur traitement,
et qu'ils soient traités ou non."
Critiques faites à l'étude de H. J. Eysenck
Les patients des recherches comparées
par H.J. Eysenck
ont été évalués selon des critères différents
(chaque recherche établit ses critères)
et avec des Instruments différentes
(chaque recherche définit ses Instruments).
On ne peut pas comparer des oranges avec des pommes!
(voir les Instruments dans le Module 1)
Entre 1960 et 1980, beaucoup de recherches ont été conduites
pour évaluer les effets des psychothérapies.
Malgré les efforts pour contourner les critiques méthodologiques,
deux difficultés restaient la plupart du temps: les thérapeutes qui
acceptaient de faire évaluer le résultat de leur travail étaient des
jeunes professionnels sans expérience, et les patients étaient, en
réalité, des étudiants recrutés parmi des
volontaires qui espéraient se faire soigner gratuitement. Aussi, ces
étudiants ne présentaient pas des symptômes vraiment graves.
1. Que mesurer ?
Critères
2. Avec quoi?
Instruments
3. Par qui?
Juges
difficultés rencontrées:
Quels effets faut-il cibler?
Diminution de la souffrance?
Comment mesurer la souffrance subjective?
Il n’est pas facile de trouver des instruments
(tests, échelles, questionnaires, inventaires,…)
qui puissent être appliqués dans un intervalle de temps
pas trop long (de quelques semaines à quelques mois),
et qui soient suffisamment précis pour permettre
d’objectiver les effets attribués à la psychothérapie.
Théorie psychanalytique:
• Entretien
• Tests projectifs: Rorschach et T.A.T
Théorie cognitive:
• Test des croyances irrationnelles
• Test des pensées automatiques.
Théorie comportementale:
• Test des comportements d’évitement
Il est donc pratiquement impossible de comparer les
résultats de deux recherches qui ont employé des
instruments différents.
utilisée dans certaines Institutions Psychiatriques
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Autonomie
Gravité des symptômes
Degré de souffrance
Réactions de l'entourage
Capacité de travail
Pauvreté/richesse d'intérêts
Pauvreté/richesse vie relationnelle
0
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
10
10
L. Luborsky, 1975
Clinician's judgements of mental health : specimen case
descriptions and forms for the Health-Sickness rating scale,
Bull Menninger clinic 39 : 448-480
Une autre difficulté dans l’évaluation des effets:
la plupart des tests donne des résultats chiffrés,
avec l’avantage de permettre des calculs statistiques.
Mais nous sommes alors en train de transformer
de phénomènes qualitatifs en données chiffrées.
La moyenne des résultats obtenus peut occulter de
très bons résultats de certains patients équilibrés
par des mauvais résultats d'autres patients :
moyenne constante, haute variance
Il arrive aussi que des résultats quantitatifs significatifs
masquent une signification clinique mineure.
Par exemple: échelle de schizophrénie au MMPI.
 Le Thérapeute?
Conflit d’intérêts:
comment admettre que son travail est inefficace?
Garfield et al., 1971
.44
Sloane et al., 1975
.21
Horenstein et al., 1973
.10
Sachant que la corrélation positive idéale est de .90,
on voit que thérapeutes et patients ne sont pas d’accord!
 Le Patient?
Est-ce que le patient peut être objectif
en évaluant son propre progrès?
 Un juge extérieur?
Par exemple:
• superviseur du thérapeute
• proches du patient
• expert indépendant
L’évaluation réalisée par un juge extérieur présente une
meilleure corrélation avec l'appréciation des patients.
 Aggravation temporaire
 Déplacement du symptôme
 Modification de l’environnement
(ni du thérapeute ni de la méthode )
•Gravité des troubles
•Ancienneté des troubles
•Motivation pour se soigner
•Force du Moi (ce concept sera étudié dans le module 7)
•Estime de soi
•Capacité d'insight (voir définition http://fr.wikipedia.org)
•Capacité à s’exprimer verbalement
•Qualité de l'environnement (thérapeutique ou pathogénique)
•Degré d'investissement relationnel
•Degré de satisfaction personnelle et relationnelle
Le thérapeute va essayer d’améliorer certains de ces facteurs,
mais son travail est limité par les capacités constitutionnelles du patient.
Sloane et al.,
1975
90 patients
(dont 30 dans groupe témoin)
évalués en entretien par 3 psychiatres indépendants
(+ MMPI et 2 inventaires de personnalité)
selon 3 symptômes-cible :
phobies, anxiété, troubles de la personnalité
MMPI: Minnesota Multifactorial Personality Inventory (allez chercher sur la toile! )
30 patients en psychothérapie psychanalytique
comparés à
30 patients en psychothérapie comportementale
comparés à
30 patients dans le groupe témoin
10 patients pour chaque thérapeute
niveaux d'expérience des thérapeutes contrôlé
4 mois d'intervention
nouvelle évaluation des effets sur les 3 symptômes-cible
Résultat: amélioration des TROIS groupes,
mais plus marquée chez les patients traités
Donc, les effets des méthodes est équivalent en situation de recherche.
synthèse des effets évalués par
diverses recherches sélectionnées selon :
taille de l'échantillon
diagnostic des patients
méthodes de traitement
durée de la thérapie
cadre
instruments d'évaluation
niveau d'expérience des
traités
utilisés
des résultats
thérapeutes
Toutes les recherches font appel à un groupe témoin.
Donc, ces recherches sont effectivement comparables.
Smith, Glass et Miller, 1980
475 recherches comparées
1766 effets calculés
(3 ou 4 dans chaque recherche)
Corrélation moyenne: 0,85
Donc, effets équivalents pour toutes
méthodes thérapeutiques dans des conditions de recherche
La méta-analyse a permit d'identifier
les indications de chaque méthode.
• Patients très jeunes (en général, des étudiants)
• Phobies sur-représentées
• Résultats évalués par les thérapeutes
• Les recherches publiées sont sélectionnées
(toujours les meilleurs résultats)
Qualité de la relation thérapeutique
(plus sur l’Alliance thérapeutique: module 9)
Force du Moi
(plus sur la Force du Moi: module 7)
Qualité de la motivation
(définition de Motivation sur le site http://fr.wikipedia.org )
65% dépend des caractéristiques du patient
(voir les facteurs qui dépendent du patient)
25% dépend des caractéristiques du thérapeute
10% dépend des méthodes thérapeutiques
M. J. Lambert et al., 1986
The effectiveness of psychotherapy, in
Handbook of psychotherapy and behavior change,
Garfield and Bergin, editors
New York, Wiley
Technique de la ligne de base
T0 : évaluation initial
T 0
T 1
Jan
Fév
T 2
Mars
Avril
Mai
Juin
T 3
Juil
Aoû
T1 : Début de la thérapie. L’évaluation à T1 montre peu
ou pas de différence par rapport à T0.
.
T2 : Les différences dans l’évaluation par rapport à T1
sont considérées comme des effets de la thérapie
T3 : L’évaluation doit montrer que les résultats sont stabilisés
après l'arrêt de la thérapie
Les patients sont comparés à eux-mêmes!
(follow up)
Guérin et al. 1991,
préconise d'étudier les effets
au-delà de trois ans
après terminaison de la thérapie.
En général, les chercheurs se contentent
de suivre la stabilisation des résultats
quelques mois après la fin de la thérapie.
Toute méthode qui produit des changements positifs,
peut en produire de négatifs.
Il est aussi difficile d’évaluer les résultats négatifs que les résultats
positifs.
Tous les changements négatifs ne sont pas nécessairement dus à la
psychothérapie.
Quand des résultats négatifs arrivent, les thérapeutes ont du mal à se
remettre en cause.
En général les résultats négatifs sont attribués au patient.
Il arrive néanmoins que des plaintes contre les thérapeutes soient
déposées auprès des Comités d’Ethique.
Si vous voulez savoir plus sur
la possibilité de résultats négatifs, lisez
Masud Khan, exemple illustre
Revue Française de Psychanalyse,
2003, vol.3
Bibliothèque de l’Institut de Psychologie
71 Av Edouard Vaillant
92100 Boulogne-Billancourt
Cottraux J. 1988. Problèmes posés par l'évaluation
psychothérapies, Psychologie médicale 20 (2) : 199-206.
des
Gérin P. et Dazord A., 1992. Recherches cliniques "planifiées" sur les
psychothérapies. Paris, Institut National de la Santé et de la Recherche
Médicale (INSERM).
Gérin P., Dazord A. et Sali A., 1991. Psychothérapies et changement.
Paris, PUF.
Ionescu S., 1998. L'évaluation des psychothérapies in Psychothérapies T.
Nathan, A. Blanchet, S. Ionescu et N. Zajde. Paris, Odile Jacob.
Rappard E., 1996. Évaluation des psychothérapies in Psychanalyse et
Psychothérapies D. Widlöcher et A. Braconnier. Paris, Flammarion.
Sinelnikoff N., 1993. Les psychothérapies, inventaire critique. Paris, ESF
éditeur.