Prise en charge des détresses vitales

Prise en charge
d’un patient au
déchocage
E.Nalet
Polytraumatisé
=
blessé grave atteint de plusieurs lésions
mise en jeu du pronostic vital
Traumatisé grave = une des lésions menace le
pronostic vital, ou le mécanisme laisse supposer.
 Gravité des lésions: ne se + pas, se x
 Risque de sous-estimation des lésions +++
 Oubli de lésions = conséquences vitales ou
fonctionnelles
 Le temps perdu ne se rattrape pas
 Solutions thérapeutiques peuvent être
contradictoires
= choix stratégiques importants +++
Problème de santé publique
Plus de 10 000 morts /an
 50% sur les lieux de l’accident, < 1 h
 30% entre 1 h et 5 h
 20% entre 1 et 5 semaines
Concept de mort évitable
30% auraient pu être évitées par une meilleure prise
en charge (Cayten Ann Surg 1991)
35% pour Miller en 1993
1/5 séries autopsiques = lésions cervicales
Concept de la « Golden Hour »
Baisse de la mortalité si la réanimation débute dans la
première heure après le traumatisme.
Définition des priorités
Gestion du temps
Collaboration multidisciplinaire

Stratégie diagnostique et thérapeutique
Critères d’admission
au déchocage
Patient victime de traumatisme avec:
 Blessé avec une TA instable après 1000 ml de
remplissage ou pantalon antichoc et/ou amines
 TC isolé ou associé avec score de Glasgow à 10
 Plaie abdominale ou thoracique pénétrante
 Détresse respiratoire ou ventilation assistée
 Poly fractures avec notion de décélération
importante (chute 3 étages ou +, AVP avec choc
frontal, AVP avec impliqué décédé)
 Traumatisme secondaire à une avalanche
 Brûlure (face, explosion ou incendie en milieu fermé,
inhalation de fumée, surface de + de 40%, nécessité
d’une VVC ou AG)
Priorités et objectifs
thérapeutiques
Priorités et objectifs thérapeutiques
Atteinte des fonctions vitales
(respiratoire, circulatoire et neurologique)
Recherche des signes de gravité
Évaluation initiale et réévaluations itératives
Paramètres vitaux, cinétique violente, lésions
anatomiques, thérapeutiques, terrain préexistant
Hémorragie
conséquences cérébrales et multiviscérales
risque coagulopathie (origine multifactorielle)
objectif TAS 120 mmHg (TC) / 90 mmHg
3 catégories de statut hémodynamique
Priorités et objectifs thérapeutiques
Imagerie
Radio de thorax
Radio de bassin
Échographie abdominale
Échocardiographie
TDM corps entier, injecté
Radio osseuses
Priorités et objectifs thérapeutiques
Hypothermie
Analgésie
Aspect organisationnel
coopération multidisciplinaire
trauma leader
Accueil hospitalier
Accueil hospitalier
Phase de préparation
Recueil des transmissions de l’équipe pré hospitalière
Transmissions +++
Orales + écrites
Circonstances de survenue, mécanisme lésionnel
Etat clinique initial (neurologique) et évolution
Traitements effectués, remplissage
Equipement
Accueil hospitalier
Mobilisations
Respect de l’axe « tête-cou-tronc »
Collier cervical, attelles
Monitorage initial
Scope, FC, SpO2, PNI ou PA
2 VVP
+/- VVC
Intubation, ventilation, capnographe
Mesure de la température
Accueil hospitalier
ECG
Prélèvements biologiques
HémoCue®
Groupage +++, RAI
NFS, bilan de coagulation
Biochimie (iono, TGO, TGP, CPK, amylase, troponine)
Lactates, GDS
Toxiques, alcoolémie, sérologies pré-transfusionnelles
Accueil hospitalier
Hypothermie
40% font des complications à 34°C, 60% à 32°C.
Acidose, troubles de la crase sanguine +++
Retrait des vêtements humides
Éviter de découvrir le patient
Couverture chauffante, couverture de survie
Réchauffer la pièce à l’avance si possible
Remplissage avec réchauffeur
Surveillance température ++
Accueil hospitalier
Autres
Statut vaccinal (SAT, VAT)
Nettoyage et pansement des plaies
Vérifier l’absence de lentilles, collyre, dentier
Antibioprophylaxie
Formalités administratives
Premier contact avec la famille ou les proches
Prise en charge des
détresses vitales
Prise en charge des détresses vitales
Détresse circulatoire
80% = origine hémorragique abdominale,
rétropéritonéale ou thoracique
Ne pas sous estimer les autres hémorragies !
Prise en charge des détresses vitales
Détresse circulatoire
Pneumothorax suffocant
Lésion neurologique centrale …
Prise en charge des détresses vitales
Détresse circulatoire
2 VVP ou VVC (fémorale ++)= voie de gros calibre, PA
Remplissage vasculaire: cristalloïdes, colloïdes (HEA),
albumine, accélérateur/réchauffeur (transfusion)
Catécholamines: adrénaline
Hémostase provisoire
Prise en charge des détresses vitales
Détresse circulatoire
Evaluation des pertes sanguines (en ml)
Côte 150
Vertèbre 250
Radius/cubitus 250
Tibia/humérus 500 à 1500
Fémur 1000 à 2500
Bassin 1000 à 5000 et +
Épanchement pleural sur radio 500 ml
Épanchement péritonéal en écho 250 ml
Prise en charge des détresses vitales
Détresse circulatoire
Plaies…à ne pas sous estimer
Plaie du scalp > 10 cm 500 à 1000 ml
Prise en charge des détresses vitales
Détresse circulatoire
Conséquences viscérales:
cœur, cerveau, foie, rein, poumon
Symptomatologie:
PA, pouls, état cutané, troubles psychiques
Signes cliniques si 25 à 40% de pertes
(1200 à 2000 ml pour 70 kg)
Prise en charge des détresses vitales
Détresse ventilatoire
Causes variables: obstruction des VA, lésion pariétale,
pleurale ou parenchymateuse,
ou atteinte de la commande centrale
O2 fort débit, extraction corps étranger
IOT et ventilation assistée
Indications larges:
défaillance respiratoire, neurologique, circulatoire
analgésie et sédation
Prise en charge des détresses vitales
Détresse neurologique
TC + signes clinique d’engagement =
TDM cérébrale non injectée pour bloc si HED
Score de Glasgow +++
Ouverture des yeux (4):
spontanée, à l’appel, à la douleur, nulle
Réponse verbale (5): orientée, confuse, incohérente,
incompréhensible, absente
Motricité (6):
volontaire, localisée, retrait, flexion, extension, nulle
Prise en charge des détresses vitales
Détresse neurologique
Lésion médullaire: à suspecter de façon systématique
Contrôle des ACSOS
Indication chirurgicale urgente et prioritaire possible:
Laparotomie / thoracotomie / embolisation
Bilan lésionnel
Bilan lésionnel
Sur le brancard
Examen clinique
Imagerie:
diagnostic d’hémorragie ou thérapeutique urgente
Radio du thorax de face
Radiographie du bassin
Échographie abdominale de débrouillage
épanchement intra péritonéal
Échocardiographie
Bilan lésionnel
Bilan secondaire
= patients choqués mais stabilisés après réanimation
= patients stables
Transport intra hospitalier
TDM corps entier spiralée injectée
Radiographie des membres
Endoscopies (bronchiques et digestives hautes)
Radiologie interventionnelle
Aspects
organisationnels
Aspects organisationnels
de la phase pré hospitalière
à l’orientation en réanimation
SAMU/SMUR-DECHOCAGE-REANIMATION
 Régulation: intervention et orientation
 Appel médecin régulateur / médecin réanimation:
mise en alerte + possibilités d’accueil
 Importance de la communication,
Désignation d’un trauma leader
Aspects organisationnels
En salle de déchocage
 Coordination sous l’autorité d’un « chef d’équipe ou
trauma leader »
 Prend l’ensemble des décisions,
point convergent des informations
 Effectif minimum: 1 médecin, 1 IDE +/- AS
+ 1 médecin SMUR, 1 IDE, 1 CCA
Aspects organisationnels
Disponibilité 24h/24h
Coopération multidisciplinaire intra hospitalière
IDE SAMU
Anesthésiste
Brancardier
Radiologue
Équipe chirurgicale
Médecin SAMU
Plateau technique
EFS
IDE Réanimation
Manipulateur radio
Laboratoire
Pédiatre
Médecin réanimation
Aspects organisationnels
Disponibilité 24h/24h
Coopération inter hospitalière
 Nombre de victimes
 Collaboration inter- SAMU
 Nécessité de neurochirurgie en urgence
Traumatismes ouverts
thoraco-abdominaux
Evaluation de la gravité
 Procédure de prise en charge rapide (DCA,chirurgie)
 Nature du traumatisme
 Reconstitution du trajet anatomique
 Signes cliniques (TJ, épanchement, lésion neuro…)
 Détresse vitale
Patient in extrémis
Arrêt cardiocirculatoire en pré hospitalier ou état
hémodynamique catastrophique
 A réanimer
 Rôle de la régulation ++
 Seul examen = radiographie thoracique
 Réanimation / chirurgie de sauvetage
 Cause: pas toujours hémorragique, parfois
ventilatoire
 Autotransfusion
Patient instable
Prise en charge initiale = traumatismes fermés
 DCA, PA, bio, radio thorax, échographie abdominale
 Priorité de la chirurgie sur la réanimation
 Objectif de réanimation (PAM 45 à 55 mmHg)
 Auto transfusion d’un hémothorax
 Ne pas clamper le drain mais arrêt aspiration
Patient stable
Bilan clinique + imagerie ++++
 Exploration chirurgicale ?
 Risque d’aggravation +++
Fin du déchocage
Autre service
Bloc opératoire
Transfert du patient
Réanimation
Autre centre hospitalier (CHU)
Décès
Nettoyage …
Remise en place
du matériel
Discussion, « débriefing »
CONCLUSION
 Reconnaître et traiter
les détresses vitales immédiates
 Déterminer les principales priorités thérapeutiques
 Équipe multidisciplinaire médicale et paramédicale
 Plateau technique important
(chirurgie, imagerie, labo,ETS)