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Thermalisme Intérêt de Santé Publique Service Médical Rendu Nicholas Moore INSERM U657 Université Bordeaux2 La question • Peut-on mettre en évidence le service rendu par les cures thermales – Sur le plan de la santé – Sur le plan économique • Pour l’individu • Pour la société Le standard c’est l’essai clinique Un essai clinique, c’est • Une intervention définie • Chez des sujets définis • Mesurant des paramètres définis • En suivant une méthodologie choisie pour minimiser les biais L’intervention • L’eau • Les soins • La cure L’intervention • La cure thermale, de la prescription au retour – Le prescripteur – La station • Eaux, • Géographie, accueil, gastronomie… – Les soins – Le suivi de cure Les sujets • Patients susceptibles de bénéficier d’une cure – Demandée? – Imposée? Des questions • Que se passe-t-il si on empêche un curiste de faire sa cure? • Que se passe-t-il si on fait faire une cure à quelqu’un qui n’y pensait pas? Les paramètres • Indicateurs de santé • Indicateurs économiques Service rendu: santé • Études d’efficacité – Essais cliniques randomisés – Preuve de concept Service rendu: santé • Effet sur paramètres de la maladie – Selon critères habituels validés • Efficacité • Qualité de vie • Performances Service rendu: économie • À état de santé équivalent, – Un patient qui fait des cures thermales dépense-t-il plus/moins qu’un patient qui ne fait pas de cure thermale – Ou – Un patient qui fait des cures thermales utilise-t-il plus ou moins de ressources qu’un patient qui ne fait pas de cure thermale Les ressources/coûts • Couts médicaux – Consultations, hospitalisations • Coûts pharmaceutiques – Médicaments – Matériels médicaux • Coûts paramédicaux – Soins infirmiers, kinésithérapie Le point de vue • De l’assurance maladie – Ce qui est remboursé • Du patient – Ce qui est dépensé, y compris ce qui n’est pas remboursé – La qualité de vie, la performance • De la société – Ce que cela coûte • Y compris performance au travail, productivité, etc. La méthode • Typiquement – Essai randomisé en aveugle ou non – Entre options thérapeutiques a priori équivalentes • Mais – Aveugle du traitement impossible – Options non équivalentes a priori La randomisation des traitements n’est pas simple Des solutions? Quelques propositions Le problème? • Établir la taille d’effet de l’intervention – Sur la santé – Sur l’économie Une solution? • Établir les déterminants du coût de la pathologie dans la population générale – – – – – Age du patient, profession, etc Gravité, ancienneté de la maladie Age, habitudes du prescripteur Localisation géographique Epoque de l’année… Une solution? • Établir les déterminants du coût de la pathologie dans une population de malades • Calculer l’impact de la cure thermale sur ces coûts en fonction des déterminants Modélisation • Élaborer le modèle permettant de prédire pour chaque patient – le cout théorique annuel/mensuel… – L’effet/évolution • Chez des patients non curistes Validation • Obtenir les mêmes renseignements chez des curistes – Avant-après cure • Calculer le coût théorique selon la modélisation précédente • Comparer au coût réel observé – En fonction du nombre de cures – Du délai depuis la cure Éviter les biais de sélection • Choisir au hasard les médecins « curistes » et « non curistes » • Vérifier les caractéristiques des uns et des autres – – – – Démographiques (age, localisation…) Professionelles (date de thèse, fac, formation…) De prescription (sécu) Etc… Les sujets • Obtenir des uns et des autres les données de diagnostic/gravité des patients – Tous? – Tirés au sort? • Avec registre des patients non sélectionnés pour la représentativité Les données • Données de soins – Issues de l’assurance maladie • En cours de négociation – Par interrogatoire • Du patient • Du médecin – Exhaustivité? – Comparaison des sources • Ressources payées non consommées Eviter le biais de recueil • Etude observationelle pure – Pas de notion de comparaison directe – Les médecins et les patients sont en aveugle des objectifs réels de l’étude – « Etude des déterminants du coût de traitement des patients atteints de… » En pratique • Etudes pilotes – Comparaison des médecins prescripteurs/non prescripteurs de cures En pratique • Etudes pilotes – Comparaison des caractéristiques patients curistes/non curistes En pratique • Etudes pilotes – Test des questionnaires/accès Sécu – Construction des modèles, • Performance des modèles • Sensibilité des modèles En pratique • Etudes pilotes – Comparaison des coûts/effets – Pour estimer la taille d’effet et sa variance – Pour pouvoir déterminer le nombre réel de sujets nécessaires • Quelle que soit la méthodologie ultérieure En pratique • Mise au point méthodologique – Organisation d’ateliers méthodologiques pour développer un consensus sur les méthodes appropriées – Pour faire des recommandations sur leS typeS d’étudeS à proposer.
