Histoire familiale de cancer du sein

Que faire avec les maladies
des seins en maladie grave?
Anastasia Ammon FLMI, ACS, AALU
AVP Tarification & Tarificatrice en chef maladie grave
Présenté pour l’Association Québécoise des tarificateurs-vie
Le 17 mai 2007
Remerciements

Merci à nos tarificateurs et notre département de
recherche et dévelopement!!

Jean-Marc Fix FSA, MAAA
Vice-Président , R & D

Dr. Abdelnour Khoury MD, Directeur
Recherche médicale

Guy Royer
Assistant vice-président gestion de risque
Maladies bénignes des seins






Nous allons évaluer plusieurs conditions
Caractéristiques
Changement prolifératif et non prolifératif
Risque relatif
Facteurs de risques
Interprétation des mammographies et
échographies
 Implants mammaires
 Tarification
Questions/réponses…..
Qu’est-ce qui devrait nous inquiéter ?
Histoire familiale
Comment l’histoire familiale a un effet sur
l’incidence?
 Quelle information additionnelle sera requise
et est-ce que ça fait du sens ?
 Quelles sont les exigences requises pour
reconsidération?
 Quand le risque devient-il trop grand pour
considérer?



Anatomie du sein
Maladies des seins









Fibroadénome
Papillome intracanalaire
Ectasie mammaire intracanalaire
Maladies fibrokystiques des seins
Dysplasie mammaire
Tumeurs phyllodes
Microcalcifications
Kyste (disparait sur aspiration)
Nécrose adipeuse
Fibroadénomes

Tumeurs bénignes solides, les plus
communes.
 Affectent habituellement les femmes agées
de 20-30 ans.
 Répondent aux hormones.
 Ils sont mobiles et de formes rondes.
 Diagnostiqués par cytoponction à l’aiguille
fine
 À l’échographie: rebords acérés, échoes
internes uniformes et sont plus larges que
hautes.
Papillomes intracanalaires
 Tumeurs
des canaux galactophores
 Affectent habituellement les femmes
agées entre 30-40 ans.
 Écoulement mamelonnaire (séreux ou
hémorragique).
 Lésions multiples semblent plus
susceptibles au développement d’un
carcinome.
Ectasie mammaire canalaire
 Élargissement
et durcissement du canal
 Affecte typiquement les femmes dans
leur quarantaine et cinquantaine
 Écoulement mamelonnaire (séreux,
pâteux ou hémorragique).
 Inversion mamelonnaire.
 Masse avec rétraction mamelonnaire
peut être confondue pour un carcinome
Sein fibrokystique / Dysplasie
mammaire

Condition/maladie du sein la plus commune.
 Occurence clinique chez 50% des femmes
 Présence plus fréquente chez les femmes
agées entre 35 et 50 ans.
 Habituellement secondaire à la réponse du
niveau hormonal.
 Symptômes varient de: kystes, fibrose,
aspect noduleux, régions d’épaississement et
sensibilitées.
Sein fibrokystique suite…
 Menace
typiquement les deux seins
dans le QSE (Quadrant supérieur
externe) et la surface inférieure du sein.
 Cancer difficile à détecter lors de la
mammographie.
 Échographie et aspiration à l’aiguille
fine sont requises pour un diagnostique
précis.
Kystes mammaires

Kyste simple vs. Kyste complexe.
 Occurence aussi jeune que 25 ans, plus
commun entre les âges de 35 à 50.
 Varient en nombre et taille.
 Aspiration à la fois diagnostique et
thérapeutique.
 Silencieux ou douleureux.
 Consistance dépend de la quantité de fluide.
Tumeurs phyllodes

Tumeurs localisées dans les tissus
mammaires glandulaires et le stroma
mammaire.
 Moins communes que les fibroadénomes.
 Habituellement bénignes.
 Elles peuvent être malignes et pourraient
métastaser
 Traitement : tumorectomie.
Nécrose adipeuse
 Épaississement
et cicatrisation dans le
tissu adipeux.
 Habituellement le résultat d’une
blessure au sein
 Occurence à n’importe quel âge
 Peut être confondue à un cancer lors
d’une mammographie.
 Tumeur irrégulière non mobile
Quelles sont les différences au niveau
pathophysiologiques?
Microcalcifications
 Dépots
de calcium
 Seules ou en agrégats
 Signifient un changement dans le sein
 Cette condition pourrait indiquer une
condition bénigne ou un cancer du sein
Microcalcifications suite…

caractéristiques & probabilité de malignité;

Bénignes: demie-lune, ovales, uniformes,
disseminées et élargissement sur compression.

Suspectes: ronde, variables en taille et forme,
linéarité précise, qui s’étendent, distribution en
agrégats sans élargissement sur compression.
Images mammographiques
Changements non-prolifératifs









Ectasie canalaire
Fibroadénome
Adénose
Fibrose
Kystes
Hyperplasie épithéliale légère
Mastite
Nécrose adipeuse
Changement apocrine
 Une
femme qui a subit une biopsie
mammaire bénigne est 2 fois plus à
risque que la population générale
d’avoir un carcinome subséquent.
Definitions

Hyperplasie: une augmentation de nombre
de cellules dans un organe ou dans un tissu.

Hyperplasie atypique: une augmentation
anormale de nombre de cellules dans un
organe ou dans un tissu.

Adénose: prolifération de tissue glandulaire
sans augmentation de nombre de cellules
dans un organe ou tissu.
Changements prolifératifs
 Hyperplasie
canalaire
 Hyperplasie lobulaire
 Papillome
 Hyperplasie floride modérée
 Adénose sclérosante
 Hyperplasie canalaire atypique
 Hyperplasie lobulaire atypique
Risques relatifs

Risque augmenté (1.5-2 fois)-changement prolifératif
 Hyperplasie floride modérée
 Adénose sclérosante
 Papillome
 Risque augmenté (4-5 fois)-Changement prolifératif
 Hyperplasie canalaire atypique
 Hyperplasie lobulaire atypique
Risques relatifs changements prolifératifs
suite…
Âge 20-45 1205
femmes
Âge 46-55 563
femmes
Âge > 55 157
femmes
Dupont & Page,1985
57 cancers RR
1.9
35 cancers RR
1.9
11 cancers RR
2.2
Risques relatifs changements prolifératifs,
avec et sans histoire familiale
Sans atypie 1498
& A/F
femmes
61 cancers RR 1.5
Sans atypie, 135
avec A/F
femmes
4 cancers
Hyperplasie
atypique
sans A/F
Hyperplasie
atypique
avec A/F
20 cancers RR 3.5
Dupont & Page 1985
193
femmes
RR 2.1
39 femmes 10 cancers RR 8.9
RR conditions bénignes
mammaires
Sans biopsie
Biopsie, histologie
inconnue
Bx: changements non
prolifératifs
Bx:prolifératif, sans
atypie, aucun A/F
Bx: sans atypie, A/F +
Bx: atypie, sans A/F
Bx: atypie, A/F +
RR = 1
RR= 2
RR= 1.3
RR= 1.6
RR= 2
RR= 4
RR= 9
RR conditions bénignes
mammaires suite…
Kyste(disparait avec
aspiration)
Fibroadénome, non
complexe
Fibroadénome,
complexe
Ectasie canalaire
Nécrose adipeuse
RR = 1
RR= 1.5
RR= 2.5
RR= 1
RR= 1
Facteurs de risques

60-80% de tout les cancers du sein
surviennent chez les femmes avec aucun
facteur de risque.

Simplement être une femme et vieillir nous
mets à risque de développer un cancer du
sein.
Facteurs de risques suite…

Histoire familiale

Antécédents personnels de maladie du sein

Race/ethnicité

Susceptibilité génétique
Tests génétiques


Toujours un sujet de controverse.
Il y a plus de 2000 mutations associées aux
gènes BRCA 1 et BRCA 2.
 Pas toutes les mutations BRCA portent le
même risque de cancer.
 Les femmes qui sont testés positivement aux
mutations du gène BRCA sont 20-60% plus à
risque de développer un cancer ovarien en
plus d’être plus à risque de développer le
cancer du sein.
Qui devrait considérer tests génétiques ?

Les familles qui transfèrent typiquement
les mutations du gène BRCA possèdent
les caractéristiques suivantes:

Cancer du sein chez 2 membres et plus de la famille
du 1er degré
Cancer du sein chez des membres de la famille
avant l’âge de 50 ans.
Histoire de cancer du sein dans plus d’une
génération.
Cancer au niveau des deux seins chez un membre et
plus de la famille.
Occurence accrue de cancer ovarien.




Découverte génétique la plus
courante:

Le MammaPrint:

Approuvé FDA (seulement aux E-U)

Profile de 70 gènes

Risque de métastases

Risque de récidive

Non disponible à l’échelle mondiale
1999 Femmes Agées 25-29
Thyroide 19%
Divers 29%
Col 17%
Hodgkin 10%
Mélanome 11%
Sein 14%
1999 Femmes agées 45-49
Divers 32%
Sein 46%
Non Hodgkin 3%
Thyroide 4%
Colorectal 7%
Poumon
8%
Interprétations
mammographiques et
échographiques:

Trouvailles différentes et elles signifient quoi?
 Les trouvailles sont-elles vraiment bénignes
??
 Protocoles cliniques
 Protocoles d’assurance maladie grave
BIRADS de l’ACR (American
college of radiology)



BI-RADS=Breast Imaging Reporting and Data
System
http://www.mammobase.com/BI-RADS.htm
Des tonnes d’interprations utiles &définitions!!
BIRADS Catégories d’évaluation

Categorie 0: Imagerie additionnelle requise.

Categorie 1: Négatif; aucun commentaire.

Categorie 2: Trouvaille bénigne
BIRADS Catégories d’évaluation

Catégorie 3: Lésion probablement bénigne –
une surveillance à court terme est suggérée.

Catégorie 4: Anomalies suspectes – une
biopsie devrait être envisagée.

Catégorie 5: Lésions fort suspectes de
malignité – une prise en charge adéquate est
recommandée.
Image mammographique
Mammographie lésions suspectes


Solide, masse non palpable avec:
Forme irrégulière, spiculée ou marges mal
définies, épaississement cutané focal
 Agrégats de microcalcifications de taille
variée.
 Régions de distorsions architecturales.
(distorsion parenchymale)
 Masse solide dominante ou qui démontre une
croissance.
Masses et densités:

Masses diffèrent des densités car elles sont
vues sur deux plans alors que les densités
sont vues sur un plan seulement.
Lésions spiculées


La façon la plus définitive de détecter le cancer
Avec les cellules cancéreuses en prolifération,celles-ci sont
vues en forme étoilée ou lésion stéllaire, avec des lignes
radiaires irradiant dans toutes les directions à partir d’une région
centrale.
Mammographie

Un examen de dépistage est celui qui est effectué
sur une femme asymptomatique afin de détecter un
cancer du sein qui est cliniquement non suspecté.
C Cranio Direction à partir de la tête (cranium)
C jusqu’aux pieds (caudal)
Caudal
M Medio- Direction rayons-X interne vers
L Lateral l’extérieur et l’orientation du sein est
O Oblique dans un angle (oblique).
Image mammographique
Mammographie




Une mammographie diagnostique est effectuée
chez une femme avec des signes cliniques ou
symptômes suggérant un cancer du sein.
Également effectuée lorsque qu’une évaluation
mammographique supplémentaire a été demandé en
raison d’un antécédent de dépistage
mammographique anormal.
Effectuée chez une femme avec un antécédent
personnel de cancer du sein traité par conservation
du sein.
Effectuée chez une femme avec un antécédent
d’augmentation mammaire.
Abbréviations

M=Magnification
 XCCL= Cranio Caudal view eXaggerated to
axilLa
 XCCM= Cranio Caudal view eXaggerated
Medially
 CV= CleaVage
 AT= Axillary Tail
 RM= Rolled Medially
 RL= Rolled Laterally
 ID= Implant Displaced
Échographie mammaire



Une échographie peut faire la distinction entre des
masses qui sont solides et des kystes liquides.
Permet l’évaluation de nodules palpables mais qui
sont difficile à évaluer sur une mammographie
spécialement dans les seins denses de jeunes
femmes.
Contrairement à la mammographie, une échographie
seule n’est pas utilisée comme examen de dépistage
car elle ne peut détecter facilement les
microcalcifications ou petites masses qui sont
représentatives de cancer.
Image échographique
Échographie d’une masse solide
maligne
Implants mammaires

Aucune étude significative concluant la
relation entre le cancer du sein et les
implants mammaires.
 Une mammographie diagnostique est
habituellement effectuée au lieu d’une
mammographie de dépistage (vues
multiples).

Interférence avec la mammographie.
Implants mammaires suite…

Risque de rupture.

Risque questionable d’association de rupture
des implants de silicone et les maladies du
tissu conjonctif.

Ils ne sont pas garantie à vie.
Table. Ratios de mortalité standardisés pour mortalité spécifique totale et
causale sur 3521 femmes suédoises avec implants mammaires esthétiques.
Cause du
décès
Toutes
causes
No. Décès
observés
Ratio de mortalité
standardisé (95% MG)
85
No. Décès
attendus*
58.7
Suicide
15
5.2
2.9 (1.6 to 4.8)
Blessure
accidentelle
10
5.6
1.8 (0.9 to 3.3)
MCAS
11
11.2
1.0 (0.5 to 1.8)
Cancer
36
25.9
1.4 (1.0 to 1.9)
8
2.7
3.0 (1.3 to 5.9)
3
1.2
2.5 (0.5 to 7.4)
4
6.7
0.6 (0.2 to 1.6)
13
10.8
1.2 (0.6 to 2.1)
Poumon
Col
utérus
Sein
Autres
causes
*Based
1.5 (1.2 to 1.8)
on age specific and calendar year specific death rates in total
female Swedish population.
BMJ. 2003 March; 326 (7388): 527–528
Protocole clinique pour
dépistage du cancer du sein
Normes d’A/F en maladie grave

Histoire familiale de cancer du sein



Un membre du 1er degré diagnostiqué cancer du sein


Proposante
Âge 50 <
Âge 50 >
Âge 35 à 49
+50
+25
Âge 50 et plus
+0
+0
Deux membres et plus du 1er degré dx cancer du sein
Âge 50 à 64
+50
+25 to +50
Âge 65 et plus
+0
+0
Est-ce que ca va changé?
Tarification courante en MG pour les
maladies des seins


La sélection des risques devra inclure un RMT et
copies des mammographies, échographies et/ou
copies des consultations en spécialité.
 Nouvelle microcalcification
Différer un (1) an ensuite référer au réassureur

 Découverte d’une masse/nodule lors d’un
examen ou une investigation mammographique en
attente
Différer un (1) ans ensuite référer au réassureur
Tarification courante en MG pour les
maladies du seins.

Maladie fibrokystique

SANS BIOPSIE
Stable, suivi régulier– échographie requis si âgé de
moins de 40 ans. Considération individuelle si âgé de
plus de 40 ans.




Moins de un (1) an = DIFFÉRER
Moins de deux (2) ans = +50
Après = +25
Autres = REFUS
Tarification courante en MG sur les
maladies des seins
 Maladie


fibrokystique (Suite)
AVEC BIOPSIE
pathologie bénigne
Sans hyperplasie épithéliale atypique = +50
Avec hyperplasie épithéliale atypique = REFUS
Rappelez-vous…
 Cancer
représente 76% des cas de
réclamations en maladie grave chez la
femme.

1 femme sur 9 va être diagnostiquée avec le
cancer du sein
 Soyez prudents lorsque vous tarifez les
maladie des seins en maladie grave.
 Utilisez l’expertise de votre réassureur et
consultants médicaux.
MERCI!
 QUESTIONS?