ANGINE DE POITRINE
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ANGINE DE POITRINE Médicaments anti-angoreux • L’angine de poitrine traduction clinique myocardique DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 (angor) est la de l’ischémie 2 L’angine de poitrine • Syndrome clinique • dû à l'ischémie myocardique • caractérisé par des épisodes de gêne d'oppression précordiale • déclenchés classiquement par l'effort • soulagés par: le repos l'administration de nitroglycérine sublinguale DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 3 L’angine de poitrine • Pas toutes les ischémie myocardique se traduit par l’angor • Elle peut être: • silencieuse (asymptomatique) ou • se manifester uniquement par de la dyspnée ou • des troubles du rythme ventriculaire DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 4 L’angine de poitrine • L’ischémie peut être due : A l’augmentation de la consommation d’oxygène du myocarde A la diminution des apports DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 5 L’angine de poitrine • • • • La douleur d’angor apparaît lorsque les besoins en oxygène du myocarde sont supérieurs aux apports de circulation coronaire DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 la 6 Etiologie de l’angine de poitrine • habituellement une sténose grave des coronaires due à l'athérosclérose • un spasme idiopathique dû à la cocaïne • plus rarement, une embolie coronaire DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 7 Etiologie de l’angine de poitrine • Des pathologies autres que l'athérosclérose: une sténose aortique calcifiée une insuffisance aortique une sténose sous-aortique hypertrophique • peuvent être directement à l'origine d'un angor: en augmentant le travail cardiaque indirectement par une coronaropathie DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 8 Formes cliniques DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 9 Angor instable • Cette terminologie doit remplacer le terme de syndrome de menace • Actuellement une nouvelle terminologie internationale est utilisée : DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 10 • Le terme de syndrome coronaire aigu sans sous décalage du segment ST regroupe 3 entité dont le traitement est identique : • Angor instable sans élévation des enzymes cardiaques • Angor instable avec élévation de la troponine mais sans élévation des CPK = angor instable à haute risque • Angor instable avec élévation de la troponine et des CPK = nécrose rudimentaire (ou IDM non Q- Infarctus Du Myocarde ) DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 11 Angor Prinzmetal • Correspond à un spasme sur une artère coronaire (assez souvent la coronaire droite) saine ou • le plus souvent au niveau d’une sténose athéromateuse significative ou non DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 12 Ischémie silencieuse • L’ischémie myocardique d’effort ou de repos • peut être parfaitement silencieuse (indolore) DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 13 Diagnostic • Le diagnostic est basé sur une gêne thoracique caractéristique déclenchée par l'effort soulagée par le repos • Le diagnostic peut être confirmé • si des changements ischémiques réversibles de l'ECG sont observés pendant une crise spontanée DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 14 • Essai d'administration sublinguale de nitroglycérine • qui – typiquement soulage la douleur en 1,5 à 3 min • Epreuve d'effort • L'angiographie coronaire • L'échocardiographie • La scintigraphie myocardique DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 15 Pronostic • Les principaux risques sont: l'angor instable l'IDM l'IDM récidivant la mort subite due aux arythmies DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 16 Pronostic • Le taux annuel de mortalité • est de 1,4 % chez les hommes angineux sans antécédent d'IDM avec un ECG de repos une PA normaux DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 17 Pronostic • Ce taux s'élève • à environ 7,5 % en cas d'HTA systolique • à 8,4 % lorsque l'ECG est anormal • à 12 % lorsque ces 2 facteurs de risque sont réunis DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 18 Pronostic • Les lésions du tronc de l'artère coronaire gauche • les atteintes proximales de l'artère interventriculaire antérieure • indiquent un risque particulièrement élevé DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 19 Pronostic • La diminution de la fonction ventriculaire • souvent mesurée par l'analyse de la fraction d'éjection • est un facteur pronostique défavorable, • notamment en cas d'atteinte tritronculaire DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 20 Pronostic • Le pronostic • est également corrélé aux symptômes • il est meilleur chez les patients avec angor léger ou modéré (stade I ou II) • que chez ceux avec grave angor d'effort (stade III) DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 21 Pronostic • L'âge • est un facteur de risque majeur chez les personnes âgées DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 22 Traitement DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 23 • Le principal but du tt est: de prévenir de réduire l'ischémie d'atténuer les symptômes DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 24 • • • • La maladie sous-jacente habituellement l'athérosclérose doit être évaluée les facteurs de risque primaires seront contrôlés le plus possible DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 25 • Les fumeurs doivent cesser de fumer : • après 2 ans d'arrêt du tabagisme • le risque d'IDM devient égal à celui des personnes n'ayant jamais fumé DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 26 • L'HTA • doit être traitée rapidement • car même une HTA modérée augmente le travail cardiaque DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 27 • Un programme d'exercice physique • insistant sur la marche à pied améliore souvent le bien-être des patients, réduit le risque améliore la tolérance à l'effort DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 28 Médicaments de l'angine de poitrine DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 29 Bases pharmacologiques du traitement • Théoriquement - 3 actions thérapeutiques sont possibles : o augmenter les apports en oxygène : vasodilatateurs coronaires (sans intérêt en cas de spasme) o diminuer les besoins en oxygène du myocarde – plus efficace o supprimer la douleur d’angor – il ne s’agit d’un traitement de base de l’angor DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 30 • Les antalgiques constituent un traitement symptomatique pur ne modifient pas les conditions hémodynamiques à l’origine de la douleur • Dans l’angor instable - le traitement vise en plus les phénomènes thrombotiques DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 31 • Trois classes de médicaments administrés seuls ou en association, • sont habituellement efficaces pour diminuer les symptômes : les nitrates les β-bloquants les inhibiteurs calciques DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 32 Dérivés nitrés DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 33 • Les dérivés nitrés sont utilisés pour leurs propriétés vasodilatatrices notamment: dans le traitement des crises angineuses dans l’insuffisance cardiaque DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 34 • Bien que la trinitrine - prototype du groupe - soient utilisées dans la fabrication de la dynamite • les préparations utilisées en médecine ne sont pas explosives DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 35 • La transformation des dérivés nitrés en NO est complexe • Elle nécessite la présence dans le milieu extracellulaire et intracellulaire de molécules à groupes SH - telles que: la cystéine le glutathion DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 36 Propriétés pharmacocinétiques • Les dérivés nitrés utilisés • sont des nitrates organiques • qui subissent l’action des réductases hépatiques • L’effet de premier passage hépatique est très important - leur biodisponibilité par voie orale (<10%) DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 37 • la voie sublinguale est-elle préférable • pour obtenir des taux sanguins thérapeutiques • Mais dans ce cas la durée de l’effet est brève (demi-vie très courte) de l’ordre de 15 minutes • la voie intra-veineuse DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 38 Délais et durée d’action • Trinitrine sublinguale - croquer le comprimé • ou en spray (pulvérisations) oral • Débout d’action 1 à 2 minutes • Durée d’action 30 minutes DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 39 • La nitroglycérine sublinguale (cpr 0,5 mg) • à la dose de 0,3 à 0,6 mg • est le composé le plus efficace pour l'épisode aigu pour la prévention avant un effort DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 40 • Le soulagement est souvent spectaculaire en 1,5 à 3 min il est complet au bout de 5 min persiste jusqu'à 30 min • L'administration • peut être renouvelée 3 fois après un intervalle de 4 à 5 min si le soulagement initial est incomplet DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 41 • Les patients • doivent être encouragés à porter sur eux en permanence de la nitroglycérine • sous forme de tablettes ou d'aérosols • à l'utiliser dès le début d'une crise d'angine de poitrine DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 42 • Trinitrine orale • Débout d’action 20 minutes • Durée d’action 30 minutes DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 43 • • • • • • Trinitrine par voie transcutanée : pommade systèmes transdermiques Cette voie à action rapide permet d’éviter la destruction hépatique du premier passage DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 44 • • • • La pommade à la nitroglycérine est bien absorbée par la peau notamment dans un environnement humide Disponible sous forme de préparation à 2 % (15 mg pour 2,5 cm) • 1,25 cm sont appliqués uniformément sur la peau de la partie supérieure du tronc ou des bras • toutes les 6 à 8 h • recouverts d'un film plastique DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 45 • La dose est augmentée à 7,5 cm - selon la tolérance • La compresse devra être retirée pendant plusieurs heures chaque jour pour éviter une tolérance due à une absorption en continu DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 46 • Les timbres cutanés de nitroglycérine • fournissent un effet thérapeutique prolongé par la libération lente du médicament • La réponse dépend: de la taille du timbre de la concentration de médicament DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 47 • La capacité d'effort • est améliorée pendant 4 h après l'application des timbres • mais la plupart des études ne montrent plus d'amélioration entre la 18e et la 24e h • Le patch doit être éliminé après 14 à 18 h pour empêcher l'instauration d'une tolérance DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 48 • Trinitrine IV : • la perfusion IV de trinitrine • utilisée en unité de soins intensifs coronariens à la phase aigue de l’infarctus du myocarde DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 49 • Trinitrine IV • L’effet vasodilatateur artériel et veineux • est utilisé pour le traitement de l’insuffisance cardiaque DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 50 Propriétés pharmacodynamiques • L’action des dérivés nitrés • s’exerce exclusivement au niveau des cellules musculaires lisses • comme dans les autres tissus • les dérivés nitrés y sont dénitratés DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 51 • L’oxyde nitrique (NO) qui résulte • se fixerait sur des groupements sulfydryle • pour former des groupements nitrosothiols • qui activent la guanylate cyclase DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 52 • La production de GMP cyclique • induit une relaxation de la fibre lisse par: expulsion du calcium vers l’extérieur de la cellule déphosphorylation des chaînes légères de la myosine DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 53 • Les dérivés nitrés relâchent tous les muscles lisses • Ils n’ont pas d’effet sur les muscles squelettiques ou cardiaque • L’action vasorelaxante s’exerce à tous niveaux : • artériel • artériolaire • veineux DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 54 • Il en résulte • une réduction plus ou moins brutale de retour veineux • une baisse de la PA DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 55 • Conséquence: une réduction des conditions de charge ventriculaire une rédistribution de la circulation coronaire vers les régions sousendocardiques - les plus sensibles à l’ischémie une réduction de la consommation cardiaque en oxygène DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 56 • Lors d’un traitement chronique • les effets des dérivés nitrés sont soumis à un phénomène de tolérance (tachyphyllaxie) • dans lequel intervient: d’une part la disponibilité des composés sulphydryles intracellulaires d’autre part la stimulation (réactionnelle à la baisse de la PA) du système rénine angiotensine aldostérone DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 57 Effets indésirables • • • • Hypotension orthostatique Rougeur du visage avec chaleur Céphalées (par vasodilatation) Tachycardie excessive par stimulation baro-réflexe • Augmentation de la tension intra-oculaire DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 58 Indictions thérapeutiques • Traitement de la crise angineuse curatif ou en préventif avant un exercice physique: administration sublinguale spray de trinitrine DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 59 • Traitement chronique de l’insuffisance coronaire efficacité limitée et non démontrée • Les dérivés nitrés sont dans ce cas toujours associés aux bêta-bloquants DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 60 • Traitement de l’insuffisance cardiaque aigue : • la trinitrine par voie intra –veineuse est le traitement de choix de l’œdème pulmonaire pour réduire: les pression pulmonaires les pression de remplissage ventriculaire gauche DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 61 • La trinitrine est également fortement utilisée • au cours des interventions de catéthérisme cardiaque • pour dilater les artères coronaires ou • lever un spasme coronaire lors des manœuvres de: coronarographie d’angioplastie DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 62 Tolérance et dépendance • par l'épuisement des réserves tissulaires en molécules à groupe SH DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 63 • La dépendance aux dérivés nitrés • a été mise en évidence chez les ouvriers travaillant dans des fabriques de munitions • la nitroglycérine et d'autre dérivés nitrés comme le trinitrotoluène, TNT, sont des explosifs: • après un arrêt de travail de deux à trois jours (privation) - des crises d'angine de poitrine ont été observées chez certains DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 64 • L'existence de cette dépendance chez les ouvriers • suggère la possibilité d'une dépendance similaire chez les malades traités • on conseille donc un arrêt progressif et sous surveillance des dérivés nitrés DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 65 • Une tolérance aux nitrates • peut être observée - habituellement dans les 24 h • quand les concentrations plasmatiques sont constantes • Celle-ci semble causée en partie par la déplétion en sufhydryle dans les muscles lisses - ce qui réduit l'activation du GMP cyclique DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 66 • Du fait de la variation diurne du risque d'IDM (incidence max tôt dans la matinée) • il est raisonnable de prévoir une période d'interruption des nitrates dans l'après-midi ou en début de soirée • si l'état du malade le permet DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 67 • Pour la nitroglycérine • 8 h d'interruption semblent suffisantes • L'isosorbide peut nécessiter une interruption de 12 h DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 68 Présentations pharmaceutiques • Trinitrine ou Nitroglycérine • Nitroderm TTS 25 mg • Nitromint spray 1% 0,4 mg/dose; cpr retard 2,6 mg • Trinitrosan ampoule 5 mg/ml en éthanol 77% DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 69 • Isosorbide dinitrate • Isodinit cpr 10, 20 mg • Maycor retard 20 mg DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 70 • per os 10 à 20 mg 4 fois/j • est efficace en 1 à 2 h • son action persistant pendant 4 à 6 h • La posologie initiale peut être augmentée - si besoin est jusqu'à 40 mg 4 fois/j • Des préparations à libération prolongée sont également disponibles DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 71 • Isosorbide mononitrate • Olicard retard 40, 60 mg DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 72 Isosorbide mononitrate • est le métabolite actif du dinitrate • est administré à la dose de 20 mg per os 2 fois/j • avec un intervalle de 7 h entre la première et la deuxième prise DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 73 Isosorbide mononitrate • • • • • Des comprimés à libération prolongée 30 ou 60 mg/j puis 120 mg/j ou plus rarement - 240 mg/j au besoin semblent être efficaces tout au long de la journée • sans tolérance apparente DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 74 • Pentaérythritol tétranitrate • Nitropector 20 mg • Nitrodex Gélules DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 75 Bêta bloquants DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 76 Propriétés cardiovasculaires • Effet: chronotrope inotrope dromotrope DG/Pharmacologie clinique négatif Cours 1/2009 77 • Propriétés discutées : • la redistribution du débit sanguin coronaire • au profit des zones sous-endocardique du myocarde • où l’ischémie est la plus marquée DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 78 • En pratique clinique • tous les bêta bloquants possèdent un effet anti-angoreux équivalent • le pindolol (Visken) possèdent une activité agoniste partielle (ASI) importante ralentissent moins la fréquence cardiaque au repos • Leur effet anti-angoreux apparaît à l’effort DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 79 • Les β-bloquants • inhibent complètement la stimulation sympathique du coeur • abaissent la pression systolique la fréquence la contractilité le débit cardiaques • ce qui réduit les besoins myocardiques en O2 • augmente la tolérance à l'effort DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 80 • En outre • ils augmentent le seuil de FV • Les besoins tissulaires en O2 étant satisfaits par une augmentation de l'extraction tissulaire de l'O2 du sang capillaire • il y a élargissement de la différence artérioveineuse en O2 du sang systémique DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 81 • • • • Ces médicaments sont particulièrement utiles pour réduire les symptômes sont bien tolérés par la plupart des patients DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 82 Utilisation thérapeutique • Quel que soit le bêta bloquant utilisé • on doit augmenter les doses de façon progressivement croissante • jusqu’à l’effet thérapeutique (diminution des crises angineuses) • jusqu’à une bradycardie inférieure à 50/min DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 83 • Le traitement par bêta bloquants n’empêche pas la prise de trinitrine en cas de crise douloureuse • Au contraire • le bêta bloquant supprime: la tachycardie l’effet inotrope positif réflexes observés lors de la prise de trinitrine DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 84 • • • • Un traitement bêta bloquant ne doit jamais être interrompu brutalement risque de rebond avec aggravation de l’ischémie myocardique • du risque de mort subite (fibrillation ventriculaire) DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 85 • • • • • Dans l’angor stable les bêtabloquants diminuent le nombre des crises augmentent la tolérance à l’effort Ils seraient sans effet sur les angors purement spastique - qu’ils pourraient théoriquement aggraver DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 86 • Dans l’angor instable • les bêta bloquants réduisent le risque de survenue d’un infarctus de myocarde (de 13% selon une métaanalyse regroupant près 5000 patients) DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 87 • En prévention secondaire de l’infarctus du myocarde • les bêta bloquants réduisent d’environ 20% la mortalité au cours de la première année suivant l’infarctus DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 88 Antagonistes du calcium DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 89 • Les antagonistes du calcium • inhibent la pénétration des ion de Ca2+ à travers les canaux calciques voltagedépendants (VOC) des cellules cardiaques (contractiles et spécialisées) des cellules musculaires lisses (vasculaire surtout) DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 90 Il s’ensuite • Une vasodilatation systémique et coronaire avec abaissement de la PA • Une diminution de la contractilité et de la fréquence cardiaque • Un allongement de la conduction auriculoventriculaire DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 91 • Ces effets cardiaques • sont plus ou moins compensés • par une activation réflexe de l’orthosympathique consécutive à l’abaissement tensionnel DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 92 • L’importance relative des effets vasculaires et cardiaques varie selon l’antagoniste de calcium considéré : produits à tropisme cardiaque et vasculaire (vérapamil, diltiazem, bépridil) produits à tropisme vasculaire (dihydropyridines) DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 93 • En définitive • L’action antiangoreuse résulte surtout d’un abaissement de la tension pariétale (effet vasodilatateur) • L’effet vasodilatateur coronarien permet en outre de s’opposer aux phénomènes spastiques DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 94 Utilisations thérapeutiques • Dans l’angor stable • Les antagonistes calciques: diminuent la fréquence des crises augmentent la tolérance à l’effort dans tous les types d’angor stable DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 95 • Dans l’angor instable • Même s’ils conservent un effet symptomatique • les antagonistes calciques évalués dans cette indication (nifédipine et diltiazem) • ne modifient pas l’incidence des infarctus du myocarde DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 96 Interactions médicamenteuses • Les bêta bloquants • limitent la compensation réflexe des effets cardiaques des antagonistes du calcium • Leur association avec vérapamil, diltiazem et bépridil est contre-indiquée • risque de: • bradycardie • bloc auriculoventriculaire • de collapsus DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 97 • L’association à l’Adalate • est - par contre - possible • permet de contrôler des angors résistant aux traitements habituels DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 98 Les antiplaquettaires DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 99 • sont essentiels • pour s'opposer à l'agrégation des plaquettes • un rôle fondamental dans la genèse de l'IDM de l'angor instable DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 100 • Des études épidémiologiques • ont montré que l'aspirine • qui se lie de façon irréversible aux plaquettes • inhibe la COX et l'agrégation plaquettaire in vitro • réduit l'incidence d'événements cardiovasculaires (IDM et mort subite) chez les patients coronaropathiques DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 101 • C'est la raison pour laquelle • de nombreux auteurs • recommandent une administration préventive d'aspirine à ces patients • à la dose de 80 à 325 mg/j DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 102 • Pour les patients intolérants à l'aspirine • la ticlopidine (250 mg, 2 fois/j) • le clopidrogel (75 mg/j) sont des alternatives • Ces médicaments s'opposent à l'agrégation plaquettaire induite par l'adénosine diphosphate DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 103 • La ticlopidine • semble être plus efficace que l'aspirine en cas de risque aigu d'accès ischémique transitoire d'ictus de cardiopathie ischémique de vasculopathie périphérique • mais présente un risque d'inhibition de l'hématopoïèse DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 104 • L'angioplastie • Le pontage coronaire DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 105 ANGOR INSTABLE DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 106 Angor instable • • • • Insuffisance coronaire aiguë angor de pré-infarctus angor crescendo syndrome intermédiaire DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 107 Angor instable • Syndrome caractérisé: par une intensification évolutive des symptômes angineux par la survenue d'un nouvel épisode d'angor au repos ou d'angor nocturne l'instauration d'épisodes angineux prolongés DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 108 Angor instable • • • • L'angor instable est une urgence médicale qui doit être traitée dans une unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 109 • L'héparine et l'aspirine • réduisent l'incidence de l'IDM consécutif à un angor instable • Le tt visant • à réduire la formation intracoronarienne de caillots par 325 mg d'aspirine per os par l'héparine IV • doit être institué immédiatement DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 110 • Si l'aspirine n'est pas tolérée ou contreindiquée • l'administration de 250 mg de ticlopidine 2 fois/j • de 75 mg/j de clopidrogel • est une alternative envisageable DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 111 • La ticlopidine • impose un monitoring à intervalles réguliers de la formulation sanguine • en raison d'un risque de neutropénie DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 112 • Le travail cardiaque • doit être réduit en diminuant la fréquence cardiaque et la PA par des β-bloquants par la nitroglycérine IV • ce qui rétablit l'équilibre entre la demande cardiaque d'O2 et le débit sanguin coronaire DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 113 • Les facteurs favorisants p. ex. HTA, anémie • doivent être vigoureusement traités • Le repos au lit • l'administration d'O2 par voie nasale • les nitrates sont utiles DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 114 • Les inhibiteurs calciques • peuvent être utiles dans le tt de l'HTA et d'un éventuel spasme coronaire • Les thrombolytiques ne sont pas utiles et parfois nocifs DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 115 • Une étude clinique randomisée • menée sur des patients présentant un angor instable rebelle • a montré que • l'utilisation d'un antagoniste glycoprotéique du récepteur plaquettaire IIb/IIIa (fragment Fab chimérique humanisé abciximab) • améliore le pronostic DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 116 • On a montré • que le tirofiban • prévient les événements ischémiques cardiaques dans l'angor instable l'infarctus à ondes non-Q • D'autres antagonistes du récepteur IIb/IIIa sont en cours d'évaluation pour les syndromes ischémiques aigus DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 117 ANGOR DE PRINZMETAL (Angine de Prinzmetal) DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 118 • Angor qui est habituellement dû au spasme d'une coronaire de gros calibre • est caractérisé par une douleur au repos un sus-décalage du segment ST pendant les crises DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 119 • La plupart des patients • ont une sténose fixe proximale significative • dans au moins une artère coronaire principale • Un spasme se produit habituellement à 1 cm de la sténose • s'accompagne souvent d'arythmies ventriculaires DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 120 • L'administration sublinguale de nitroglycérine • apporte habituellement un soulagement rapide de l'angor de Prinzmetal • les inhibiteurs calciques semblent très efficaces DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 121 INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 122 • Nécrose ischémique du myocarde • due habituellement à la réduction brutale de la perfusion coronaire • dans un territoire myocardique DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 123 DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 124 Traitement DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 125 • L'IDM est une urgence médicale • le pronostic est influencé de manière significative par: un diagnostic un tt rapides DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 126 • L'anxiété, les troubles de l'humeur et les attitudes de négation sont fréquentes • Un léger tranquillisant (habituellement une benzodiazépine) • est souvent administré • mais de nombreux auteurs pensent que de tels médicaments sont rarement nécessaires DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 127 • Les mesures générales comprennent l'entretien d'un transit intestinal normal et la prévention de la constipation par l'utilisation de laxatifs DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 128 • La rétention urinaire • est fréquente chez les sujets âgés, notamment au bout de plusieurs jours d'alitement et de tt atropinique • Une sonde est parfois nécessaire • mais elle est habituellement retirée lorsque le malade peut s'asseoir ou se lever pour uriner DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 129 • Fumer doit être interdit • régime semi-liquide de 1 500 à 1 800 cal/j • comprenant une restriction sodée à 2 ou 3 g/j (87 à 130 mEq) • DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 130 Traitement initial • 50 % des décès par IDM surviennent dans les 3 à 4 h après le début des symptômes cliniques • le pronostic peut être influencé par le tt adopté dans les premiers moments DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 131 • Le tt initial optimal suppose un diagnostic rapide le soulagement de la douleur et de l'anxiété la stabilisation du rythme cardiaque et de la PA l'administration d'un thrombolytique quand cela est possible le transport à l'hôpital par une ambulance dotée des dispositifs permettant une surveillance en continu du patient DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 132 • L'aspirine • doit être administrée à la dose de 160 à 325 mg (si elle n'est pas contre-indiquée), dès l'apparition des symptômes et 1 fois/j par la suite - sans limitation de durée • Il semble que la première dose soit absorbée plus rapidement si elle est mâchée • Son effet anti-plaquettaire réduit la mortalité à court et long terme DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 133 • L'oxygène • est commodément administré par le biais d'un masque facial à 40 % de canules nasales • au rythme de 4 à 6 l/min pendant les premières heures DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 134 • Les injections de morphine à la dose de 2 à 4 mg IV • répétées si nécessaire • sont très efficaces sur la douleur de l'IDM • mais la morphine déprime la respiration peut réduire la contractilité myocardique est un puissant vasodilatateur DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 135 • Dans certains cas • la douleur permanente peut également être soulagée par la nitroglycérine sublinguale • au début • ensuite en perfusion continue si nécessaire DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 136 • Traitement thrombolytique • Dans la phase aiguë d'un IDM à onde Q • les thrombolytiques réduisent la mortalité hospitalière de 30 à 50 % • quand ils sont utilisés conjointement avec l'ASA • améliorent la fonction ventriculaire DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 137 • Plus le tt thrombolytique est précoce meilleur est le pronostic • Les bénéfices les plus substantiels interviennent au cours des 3 premières heures • mais la thrombolyse peut se montrer efficace jusqu'à 12 h après l'IDM DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 138 • Un sus-décalage du segment ST • sélectionne les candidats au tt thrombolytique • Tout doit être fait pour que le temps mis de la „ porte au bloc ” n'excède pas 30 min DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 139 • Environ 50 % des patients ayant un IDM attesté par le relevé des altérations enzymatiques • ne présentent pas de sus-décalage du segment ST ou d'ondes Q DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 140 • Le risque majeur d'un tt thrombolytique • est l'hémorragie • particulièrement l'hémorragie intracrânienne (environ 1 %) • Ce risque est augmenté chez les patients > 65 ans • mais un bénéfice évident de la thrombolyse peut être démontré chez certains patients jusqu'à 75 ans, pesant > 70 kg, en l'absence d'HTA ou d'antécédent d'hémorragie intracrânienne DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 141 • La streptokinase • l'anistreplase (complexe de streptokinase et d'activateur tissulaire du plasminogène) • l'altéplase et • la rétéplase • pour une administration IV DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 142 • La streptokinase (1,5 million UI administrées en 30 à 60 min) • L'altéplase est administrée en „ dosage accéléré”(„front-loaded”) • de 100 mg IV en 90 min - selon le schéma suivant : • 15 mg dans un bolus • puis 0,75 mg/kg en 30 min (50 mg au max) • enfin 0,50 mg/kg en 60 min (35 mg max) DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 143 • On recommande • l'administration concomitante d'héparine IV et d'altéplase • pour rétablir la perméabilité du vaisseau impliqué DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 144 • L'anistreplase • est administré à la dose de 30 mg IV en 5 min • La rétéplase • est similaire à l'altéplase • est administrée à la dose de 10 UI en 2 min dans un bolus, répété après 30 min DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 145 • Traitement anti-thrombotique associé : • le recours à l'héparine et le choix de la voie d'administration dépendent du tt thrombolytique utilisé du risque de thrombose embolique DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 146 • L'héparine IV • est administrée en bolus au tout début d'un tt à l'altéplase à la dose de 70 UI/kg • avec un tt d'entretien initial de 15 UI/kg/h environ • ajusté de façon à maintenir le TCK à des valeurs comprises entre 1,5 et 2 fois la valeur de base (50 à 75 s) pour 48 h DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 147 • Les antagonistes du récepteur plaquettaire glycoprotéique IIb/IIIa • sont actuellement en phase d'études cliniques • pour établir leur utilité dans les événements ischémiques aigus DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 148 • Les β-bloquants • réduisent l'incidence de FV • sont recommandés s'ils ne sont pas contre-indiqués • surtout chez les patients à haut risque DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 149 • Si l'aténolol • à la dose de 5 mg IV pendant 5 min • suivie 10 min après d'une autre dose de 5 mg IV pendant 5 min est bien toléré • 10 min plus tard on administre une dose orale de 50 mg, répétée 12 h après • on continue ensuite par des doses de 50 mg 2 fois/j ou de 100 mg/j per os DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 150 • Si le métoprolol • en 3 doses de 5 mg IV toutes les 2 min est bien toléré • on poursuit par des doses orales de 50 mg toutes les 12 h • en commençant 15 min après la dernière dose IV • Le tt doit continuer pendant 48 h, ensuite on administrera des doses de 100 mg, 1 fois/j DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 151 • Un effet β-bloquant exagéré • peut être inversé • par administration IV d'isoprotérénol (un agoniste β-adrénergique) • à la dose de 1 à 5 μg/min DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 152 • Les inhibiteurs de l'ACE • semblent réduire la mortalité chez les patients présentant un IDM • surtout en cas d'infarctus antérieurs d'insuffisance cardiaque de tachycardie DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 153 • Les inhibiteurs de l'ACE • doivent être administrés plus de 24 h après la fin du tt thrombolytique • et compte tenu de leurs effets bénéfiques continus • ils peuvent être envisagés comme tt à long terme DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 154 • Les vasodilatateurs • peuvent être utiles pour réduire de façon appropriée le travail cardiaque • chez certains patients présentant un IDM DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 155 • La nitroglycérine IV • est recommandée pendant les premières 24 à 48 h • chez les patients présentant un IDM une insuffisance cardiaque un IDM antérieur étendu une ischémie persistante une HTA (diminuée de 10 à 20 mm Hg, mais non jusqu'à < 80 à 90 mm Hg de pression systolique) DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 156 • La perfusion • doit être commencée à 5 μg/min et accrue de 2,5 à 5 μg • toutes les quelques minutes • jusqu'à ce que la réponse désirée soit obtenue DG/Pharmacologie clinique Cours 1/2009 157
