Les problèmes économiques soulevés par le financement des biens

Chapitre 1 - Les problèmes
économiques soulevés par le
financement des biens collectifs
non marchands (BCNM),
notamment sanitaires (séance
1)

Les systèmes de soins européens confrontés à des
contraintes de financement, induites par le
vieillissement démographique et l’acuité de la
refondation économique internationale

Contraintes : conserver la quantité et la qualité de
soins nécessaires à la population, tout en
plafonnant la dépense budgétaire.
Section 1 - Les déficits publics et
la soutenabilité du financement
macro- économique
Confrontées
à
des
contraintes
économiques
majeures
liées
à
la
mondialisation, les économies européennes
s’endettent lourdement, risquant à terme le
délitement de leur système de protection
sociale.
A - La prégnance d’une contrainte de financement induite
par des conditions démographiques et économiques
défavorables
1 - Le poids du vieillissement démographique
L'espérance de vie à la naissance en 2005 est supérieure à 80 ans pour les
femmes et à 75 ans pour les hommes dans la plupart des pays de l'Union
européenne, à l'exception des pays de l'Est.
90
France
80
70
60
50
40
30
20
10
Ita
lie
Ch
yp
re
Le
tto
nie
Lit
ua
nie
Lu
xe
mb
ou
rg
Ho
ng
rie
Ma
lt e
Pa
ys
-B
as
Au
tric
e
Po
log
ne
Po
rtu
ga
l
F in
lan
de
Su
èd
Ro
e
ya
um
e-U
ni
0
EU
-25
Be
lg i
qu
Re
e
p.
Tc
hè
qu
e
Da
ne
ma
rk
Al
lem
ag
ne
Gr
èce
Es
ton
ie
Es
pa
gn
e
F ra
nc
e
Irl
an
de
Nombre d'années
Espérance de vie à la naissance en 2005
dans les pays de l'Union européenne
Source : d'après les données de la Commission européenne
Espérance de vie à la naissance (Hommes)
Pays
Espérance de vie à la naissance (Femmes)
4
On peut affiner l'indicateur précédent en considérant les années de vie en
bonne santé ou nombre d'années qu'une personne à la naissance peut
s'attendre à vivre en bonne santé. Il est aussi appelé espérance de vie sans
incapacité (EVSI).
Nombre d'années de vie en bonne santé à la naissance en 2005
dans les pays de l'Union européenne
80
France
70
60
50
40
30
20
10
Source : d'après les données de la Commission européenne
Années de vie en bonne santé à la naissance (Hommes)
Su
Ro
èd
e
ya
um
eUn
i
ric
e
Po
lo
gn
e
Po
rtu
ga
l
Fi
nl
an
de
Au
t
Ba
s
alt
e
M
sPa
y
lie
Ch
yp
re
Le
tto
ni
e
Li
tu
an
Lu
ie
xe
m
bo
ur
g
Ho
ng
rie
Ita
nd
e
Irl
a
pa
gn
e
Fr
an
ce
to
ni
e
Es
Es
Gr
èc
e
em
ar
k
Al
lem
ag
ne
hè
qu
e
Da
n
iq
ue
Re
p.
Tc
EU
-2
5
0
Be
lg
Nombre d'années

Pays
Années de vie en bonne santé à la naissance (Femmes)
5
La population vieillit aujourd'hui dans un contexte de meilleure
situation sanitaire. Autrement dit, davantage de personnes
utiliseront plus longtemps les systèmes de santé. C'est un résultat
positif qui implique une augmentation des ressources consacrées à
la santé.
En termes de ratio total de dépendance, le poids de la prise en
charge des personnes âgées et jeunes (les inactifs) est élevé et va
croître pour les pays européens, notamment ceux relativement
peuplés de l'Union européenne : France, Italie, Allemagne,
Royaume-Uni.
6
Evolution du ratio total de dépendance dans les pays de
l'Union européenne (2000 - 2007)
Valeur du ratio
60
50
40
30
20
10
EU
-25
Bel
g
iq
Rep
. Tc u e
hèq
Da ue
nem
a
All rk
em
agn
e
Gr è
ce
Est
oni
e
Esp
ag n
e
Fra
nce
Irla
nde
Ital
ie
Ch
ypr
L et e
ton
ie
Lit
uan
Lux
i
em e
bou
rg
Ho
ngr
ie
Ma
lte
Pay
s -B
a
Au s
t ric
he
Pol
ogn
e
Por
tug
al
Fin
lan
de
Ro Suèd
yau
e
me
- Un
i
0
Pays
Source : d'après les données de la Commission
Année 2000
Année 2007
En 2050, le ratio total de dépendance atteindra 72% dans les pays développés
alors qu'il ne sera que de 55% dans les pays en développement.
7
Conséquences :

la déterritorialisation des activités vers la zone asiatique profitera de plus en
plus à la main-d’œuvre de cette zone et aux détenteurs de capitaux réels ou
monétaires (américains, européens, japonais, etc).

Un basculement de la géographie des spécialisations industrielles qui est donc
en cours. La maîtrise des parties les plus élaborées des produits - systèmes et
de la recherche resteraient localisées dans les pays actuellement leaders.
Pb : Des conséquences sensibles au niveau de l’emploi dans les zones
développées, notamment européennes. Risque d’une érosion considérable de la
base fiscale dans les pays développés mettant en question le financement des
biens collectifs non marchands
8
2

- La refondation de
internationale du travail
la
division
Pb : le financement des biens collectifs non marchands est devenu plus difficile
dans de nombreux pays développés occidentaux en raison de la refondation de
l'économie internationale
Les enseignements de la théorie traditionnelle du commerce international
reposent sur une hypothèse aujourd’hui démentie par les faits : l’immobilité
internationale des facteurs de production..
Deux conséquences :
- l’insuffisante pertinence de la référence aux coûts comparatifs
ricardiens comme fondateurs de la spécialisation internationale et de la
supériorité du libre-échange sur toute forme d’échanges organisés (P.
Samuelson, 2004) : en clair, l’échange international n’est pas profitable à
tous.
- la portée limitée de l’argument de la montée continue en gamme ou de
l’accès ininterrompu à une plus haute valeur ajoutée pour les appareils
productifs concurrencés des pays développés, notamment ceux qui
peuvent incorporer intensivement de la recherche-développement.
9

Le schéma (mécanique) d’une montée en gamme
permanente de la production des pays développés
pendant que les productions de gamme inférieure
seraient délocalisées dans les pays en retard de
développement, à coût sociaux de production plus
bas et dotés d’une main-d’œuvre relativement moins
qualifiée que celle des pays avancés, est un modèle à
pertinence de courte période.

On pourrait donc aboutir in fine à une
différenciation insuffisante qui ferait que les
produits seraient davantage concurrents que
substituables. D’où des avantages compétitifs pour
les pays dont les coûts absolus sont les plus bas.
10
3- A une mondialisation impitoyable s’ajoute
une situation européenne rendue délicate
par une libre-circulation mal régulée
Deux remarques en matière de régulation intra-européenne :


:
Plus l’intégration économique
s’approfondit, plus la
divergence interne s’accroit et menace l’équilibre de la zone
d’intégration régionale : les gains de l’intégration
économique sont inégalement répartis sur le territoire
européen et entre catégories socioprofessionnelles.
La plupart des économistes et des décideurs ne dégagent
pas de perspectives économiques pour l’U. E., prenant
simultanément en compte la mondialisation des systèmes
productifs, la financiarisation internationale et ses
dysfonctionnements et la nécessité d’une nouvelle
croissance soutenable (contrainte écologique).
A noter tout particulièrement le problème des déficits jumeaux
dans la zone euro


La divergence économique intra-européenne s’accroît entre
les Etats membres de la zone euro en déficit de finances
publiques et à solde positif de transactions courantes et les
autres Etats membres, en situation critique, concernés à la
fois par les déficits jumeaux des comptes publics et des
échanges avec les pays tiers.
En matière de déficits publics, ceux de la zone euro et de
l’UE atteignent en 2009 respectivement 6,3% et 6,8% du
PIB (la dette publique respectivement 78,7% et 73,6%).
Point essentiel: divergence au sein des Etats de la zone
euro : en 2009, les déficits publics les plus élevés par
rapport au PIB : Irlande (-14,3%), Grèce (-13,6%),
Espagne (-11,2%), Portugal (-9,4%), France (-7,5%).



En résumé, la politique de la dette des Etats européens
tout au long de ces dernières décennies, pour financer la
demande sociale, et les emprunts contractés pour secourir
les banques et le système financier, ont considérablement
aggravé leurs dettes publiques.
De telle sorte que la dette publique représente 80% du
PIB dans l’UE. Un taux qui est approximativement celui
d’un pays comme la France (77%), mais qui peut être
largement dépassé : Grèce (135% du PIB) ou Grande
Bretagne (100%)
La marge de manœuvre financière et économique des
gouvernements européens est donc limitée. A la fin 2009,
la France sera débitrice de 1489 milliards d’euros, soit plus
de 4,5 fois le montant total de ses recettes fiscales de
2009.
La situation est dramatiquement
aggravée par l’évolution des soldes des
transactions courantesl
Le graphique ci-après fait apparaître que seuls cinq
pays de la zone euro dégagent une capacité de
financement (épargne extérieure)  bonne insertion
dans la DIT.
Cela est vrai de l’Allemagne dont la spécialisation
internationale est remarquable depuis la seconde
révolution industrielle. Elle pratique aussi depuis
plusieurs années, avec l’accord des syndicats, une réelle
déflation salariale afin de sauvegarder les emplois.
Remarquons aussi qu’une part essentielle du solde
courant positif est réalisée par ces pays au sein même de
l’Union européenne (zone d’échanges naturelle).

Les pays de la zone euro qui enregistrent des déficits
jumeaux des finances publiques et des transactions
courantes sont donc en grande difficulté aujourd’hui, même
s’ils ne connaissent pas encore de situation de crise
déclarée. Les déficits publics actuels peuvent être résorbés
par un ajustement interne basé sur une hausse de la
fiscalité (avec un risque faible d’évasion fiscale accrue) et
une rationalisation des dépenses publiques mais aussi par
le retour à une croissance économique plus forte (qui
devrait être en principe plus soutenable parce que plus
écologique).
Celle-ci devra être soutenue aussi par l’extérieur et
dépendra donc de la place future occupée par les pays dans
la nouvelle DIT.
Un problème de compétitivitéstructure est ouvertement posé à la
Grèce, à l’Espagne, au Portugal, mais
aussi à la France, etc., c’est-à-dire à
tous les pays de la zone euro
caractérisés aussi par un solde
courant défavorable récurrent

une capacité de financement des
biens
collectifs
non
marchands
désormais altérée
B - Une action sanitaire européenne croissante mais
limitée par l’exercice de la subsidiarité
Le "modèle social européen« fait de la santé un droit
fondamental pour tous les citoyens, basé sur la solidarité.
Parler de modèle social européen est un peu surprenant
parce que l'Union européenne intervient en définitive assez
peu directement au nom d'une subsidiarité qui fait que
pour les politiques sociales, le cadre d'action pertinent est
celui de l'État-membre (en fait, la contrainte de
financement a dissuadé la Commission).
18
Il est toutefois apparu nécessaire que des actions soient
menées au niveau de l'Union européenne, en complément
des politiques nationales.
Absente des traités, la santé fait son entrée dans l'Acte unique de 1987 puis
dans le Traité de Maastricht en 1992. Elle est développée dans le Traité
d'Amsterdam de 1997 qui attribue à l'Union européenne dans l'article 152,
l’objectif "d'améliorer la santé publique, de prévenir les maladies, de favoriser
la recherche et d'informer le public".
Enfin, l'ensemble des politiques communautaires doivent désormais prendre
en compte les exigences en matière de santé publique
En mars 2002, le Conseil européen de Barcelone adopte trois principes
fondamentaux pour la réforme des systèmes de soins de santé :
- l'accessibilité pour tous ;
- une haute qualité des soins ;
- une viabilité financière à long terme.
19
Enfin, dans le traité de Lisbonne :
– l'action de l'Union est menée dans le respect des responsabilités des États
en ce qui concerne la définition de leur politique de santé, ainsi que
l'organisation et la fourniture de services de santé et de soins médicaux ;
– La responsabilité des États inclue la gestion de services de santé et de soins
médicaux ainsi que l'allocation des ressources qui leur sont affectées ;
– L ’UE encourage la coopération sanitaire entre Etats membres
(notamment dans les régions frontalières) et avec les pays tiers et les
organisations internationales ;
– L ’adoption par l ’UE de normes élevées de qualité et de sécurité des
organes et substances d’origine humaine, du sang et des dérivés du sang et
aussi en matière de médicaments et de dispositifs à usage médical. A noter
aussi des mesures vétérinaires et phytosanitaires de protection de santé
publique. etc
– Soulignons enfin la surveillance par l ’UE des menaces sanitaires
transfrontalières.
20
Présentons l'approche stratégique en matière de santé publique pour
l’UE (2008-2013) :
.C'est aux États membres qu'incombe en premier lieu la responsabilité
de la politique de la santé et de la fourniture de soins de santé
. Il existe des domaines dans lesquels une coopération communautaire
est indispensable : questions ayant un impact transfrontalier, pandémies,
bioterrorisme, questions liées à la libre circulation des biens, des services et des
personnes.
. Les actions de la stratégie concernent la santé dans tous les secteurs
(approche HIAP)
. L’action de la Communauté dans le domaine de la santé apporte une
valeur ajoutée à celle des États membres, notamment en matière de prévention
des maladies (sécurité des aliments et nutrition, lutte contre le tabagisme,
législation relative au sang, aux tissus, aux cellules et aux organes, qualité de
l’eau et de l’air, lancement de plusieurs agences dans le domaine de la santé).
21
La nouvelle approche stratégique insistera sur trois grands
domaines :
-les changements démographiques, notamment le vieillissement de
la population, qui modifient les schémas pathologiques et pèse sur la
viabilité des systèmes de santé de l’UE ;
- les pandémies, les incidents physiques et biologiques majeurs et
le bioterrorisme, les évolutions climatiques et les nouvelles pathologies
transmissibles, la coordination et la réaction rapide aux menaces pour la
santé au niveau mondial ;
- le soutien au développement des nouvelles technologies qui
révolutionnent la promotion de la santé et le mode de prédiction, de
prévention et de traitement des maladies (TIC, innovations en génomique,
biotechnologie et nanotechnologie)
En définitive, l’action communautaire a principalement une
composante éducative, préventive et promotionnelle en matière de
santé publique. Elle complète l'action curative des politiques
sanitaires nationales. Le budget communautaire consacré à la santé
reste néanmoins limité.
22

A noter que des structures spécifiques se sont mise en
place. Citons, par exemple :
. Agence exécutive pour le programme de santé
publique ;
. Centre européen de prévention et de contrôle des
maladies (ECDC) ;
. Agence européenne pour l'environnement (AEE) ;
. Observatoire européen des drogues et des toxicomanies
(OEDT) ;
.Agence européenne pour l'évaluation des médicaments
(EMEA) ;
.Agence européenne pour la sécurité et la santé au
travail (EU-OSHA) ;
.Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA).
23
C - La maîtrise des contraintes de financement : vers un
modèle universel soumis à la vérité des coûts
Un constat : aujourd’hui, dépenses de santé et d'éducation deviendraient
substituables et ne seraient plus efficacement complémentaires, comme elles
l'étaient dans la période antérieure de forte croissance économique.
Le problème du financement des systèmes de soins n'est pas récent. Des
réformes ont été engagées dans tous les pays du monde pour faire face à
l'augmentation des coûts de santé, en faisant porter la réforme principalement
sur la médecine curative.
1 - Les actions et réformes dans le domaine de la médecine
curative
24
Le problème général est celui du contrôle des coûts sans cesse croissants d'une
médecine toujours plus efficace, à laquelle a recours de plus en plus souvent
une population plus nombreuse.
a- Les dépenses de santé dans les pays de l'Union européenne
Les dépenses de santé augmentent plus vite que le PIB. En 2006, c'est la
France qui consacre la part la plus élevée de son PIB aux dépenses de santé.
Evolution des dépenses de santé par rapport au PIB
dans les pays de l'Union européenne (2000 - 2006)
18,0
16,0
14,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
ni
s
ts
-U
Ja
po
n
Et
a
ur
g
Pa
ys
-B
as
Po
lo
gn
R
e
ép
P
ub
or
tu
liq
ga
ue
R
l
sl
ép
ov
ub
aq
liq
ue
ue
tc
hè
R
qu
oy
e
au
m
eU
ni
Su
èd
e
Ita
lie
m
bo
Lu
xe
de
Irl
an
e
gr
ie
rè
c
on
H
G
qu
e
em
ar
k
Es
pa
gn
e
Fi
nl
an
de
Fr
an
ce
D
an
ric
he
Be
lg
i
Au
t
m
ag
ne
0,0
Al
le
En % du PIB
12,0
Pays
Source : d'après les données de l'OCDE
2000
2006
25
Si l’on analyse les dépenses de santé par habitant, la situation des États
membres se précise. Il apparaît en effet une réalité plus nuancée. On remarque
que des pays comme la France ou l’Allemagne ont un niveau de dépenses par
habitant qui n'est pas très éloigné de la moyenne européenne de l’UE à 15
(3100 dollars PPA).
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
ts
-U
ni
s
Ja
po
n
Et
a
Ita
Lu
lie
xe
m
bo
ur
g
Pa
ys
-B
as
Po
lo
gn
R
e
ép
P
ub
or
tu
liq
ga
ue
R
l
sl
ép
o
ub
va
liq
qu
ue
e
tc
hè
R
qu
oy
e
au
m
eU
ni
Su
èd
e
e
Irl
an
d
e
on
gr
ie
H
rè
c
ce
Source : d'après les données de l'OCDE
G
Fr
an
an
de
ag
ne
Fi
nl
ar
k
m
Es
p
qu
e
D
an
e
ric
he
Be
lg
i
Au
t
m
ag
ne
0
Al
le
En dollars PPA
Dépenses de santé par habitant dans les pays de
l'Union européenne en 2006
Pays
26
b - Le contexte sanitaire et les modalités des réformes
La hausse des coûts de santé peut s'expliquer de plusieurs façons :
- l'apparition constante de nouvelles techniques qui suscitent une
spécialisation croissante des praticiens, et le développement de nouveaux
médicaments (sans que l'on retire nécessairement les anciens du marché) ;
- l'augmentation de la demande de santé de la part des populations dont le
taux de vieillissement est croissant (hausse de la fréquence de pathologies
chroniques coûteuses) ;
- l'évolution du mode de vie qui consacre une part de plus en plus élevée de
ressources aux loisirs et à la santé (les biens sanitaires étant des biens
supérieurs) ;
- l'apparition ou le renforcement de nouveaux fléaux (SIDA, maladie
d'Alzheimer, toxicomanie, etc) ;
- le développement important de la démographie médicale, responsable d'une
demande induite ;
- la forte médicalisation des problèmes sociaux liée à un manque de prises en
charge adaptées ;
- le développement inexorable de nombreuses formes de gaspillage des
moyens.
27
Les voies de régulation empruntées par les pays européens se situent le
plus fréquemment dans le champ de la médecine curative.
Dans ce cadre, les objectifs de la maîtrise budgétaire des dépenses de santé et
de la préférence accordée à la responsabilisation des patients seront
poursuivis. Exemples :
- déremboursement total ou partiel des médicaments ;
- hausse du ticket modérateur ;
- diminution globale des prestations ;
- la décentralisation de l’organisation et du financement des soins ;
Pb : il génère des inégalités régionales de santé, y compris dans les pays
nordiques. D’où le cercle vicieux du dénuement sanitaire : la main d'œuvre
qualifiée se délocalise vers les régions riches où les biens collectifs sont fournis
au niveau socialement nécessaire, contribuant ainsi à paupériser les régions
d'émigration dont la base fiscale s'érode ainsi que leur capacité de financement
des biens collectifs.
- la modification de la tarification de l’offre de santé.
. la tarification à l'acte en médecine ambulatoire n’est pas
soutenable, d’où une tarification composite pratiquée dans les pays nordiques
(paiement à l’acte, capitation, salariat) ;
28
. La tarification à la pathologie dans les établissements avec le ris que de ses effets
pervers (sélection des patients, baisse de la qualité de soins - la qualité des soins n’étant pas
toujours aisée à évaluer-).
Des régulations originales :
. en Allemagne, une assurance maladie qui est obligatoire en dessous d'un certain
seuil de revenus mais au-delà de ce seuil, les personnes peuvent opter pour le régime
légal ou pour une assurance privée.
.
au Royaume-Uni, le remboursement de médicaments relevant de la prévention
(lutte contre l’obésité) ou le modèle de coopération en réseaux des professionnels locaux
mis en place par le gouvernement de Tony Blair
. dans les pays nordiques, la délivrance de soins par les infirmiers (actes médicaux
ou prescriptions médicamenteuses).
Toutes ces dispositions (maîtrise comptable ou médicalisée) se situent dans le champ de
la médecine curative et elles ne sont suffisantes nulle part pour assurer la pérennité d’un
système de soins de qualité avec financement soutenable.
29
2 - Investir IMPERATIVEMENT les champs de la santé non
liés à la morbidité
Deux voies de sortie de la crise de financement actuelle :
- la première réduit le périmètre des biens et services remboursables,
les services exclus du panier remboursable sont pris en charge par les
patients, les mutuelles ou les assurances privées. Le système de santé
devient inégalitaire mais fonctionne de façon efficace pour la demande
privée solvable.
- l'autre voie agit fortement sur tous les champs de la santé à côté des
soins curatifs: éducation, promotion, prévention en santé. Le but est de
réduire l'incidence et la prévalence des pathologies évitables et la
lourdeur d'un tel coût de façon à mieux prendre en charge les effets
sanitaires du vieillissement démographique (pathologies non évitables).
30
Au-delà des politiques en la matière des États membres (inégalement
développées), l’Union européenne a un rôle de première importance à jouer, en
particulier, dans les domaines de la prévention et de l’éducation sanitaire.
- Mais on peut aussi souligner des initiatives nationales pertinentes, par
exemple de la MGEN qui développe des "Parcours de santé mutualistes ». Cela
témoigne de l ’adhésion à l ’idée que sans d’importants efforts en matière de
prévention, les systèmes de santé en Europe n’atteindront pas leurs objectifs
d’égalité et d’universalité d’accès à des soins de qualité.
- Notons qu’une étude de l'IRDES sur la morbidité ressentie et diagnostiquée
et concernant plus particulièrement l'obésité, l'hypertension artérielle et
l'hypercholestérolémie a montré que la population enquêtée sous-estimait à 30
% son obésité et à plus de 50 % son hypertension et son hypercholestérolémie.
La prévention est donc un enjeu majeur des politiques de santé publique
31
En conclusion, deux remarques :
- Les États se heurtent désormais au triangle d’incompatibilité de la
politique de santé publique : on ne peut maintenir des systèmes de santé
performants avec une dette publique soutenable dans un contexte d’ouverture
à la mondialisation. Seuls, deux de ces objectifs peuvent être simultanément
atteints. En clair, des systèmes efficaces de santé évoluant dans un contexte
national d’endettement public soutenable nécessitent une ouverture maîtrisée
et régulée à la mondialisation
.
33
Section 2 - La situation financière
actuelle du système de
santé français
Source : Extraits du site du Laboratoire GlaxoSmithKline
Le vieillissement de la population, l'augmentation du niveau de vie,
l'amélioration de la couverture sociale, l'apparition de médicaments
innovants dans des classes thérapeutiques où il n'y avait pas de
médicaments efficaces sont des facteurs explicatifs de la croissance
de la demande de soins.
Le vieillissement de la population : Selon l’INSEE(Insee Première
n°1089 - juillet 2006), en 2050 en France 22,3 millions de personnes
seraient âgées de 60 ans ou plus contre 12,6 millions en 2005, soit une
hausse de 80 % en 45 ans. Le vieillissement de la population est donc une
réalité marquée et ceci est valable dans tous les pays développés. La
France bénéficie de l’une des meilleures espérances de vie dans le monde
(80 ans en moyenne), mais est derrière celle des Suédois (81 ans en
moyenne) ou des Japonais (83 ans en moyenne).
A noter qu’en 2005, 7,4 millions de personnes, soit
environ 14 % de la population totale du régime général,
bénéficient d’une prise en charge à 100 % des frais
médicaux exposés, au titre d’une affection de longue durée
(ALD). Un patient atteint d’une ALD dépense en moyenne 7
068€ par an pour se soigner.
Ces
dépenses
représentent
60%
des
remboursements de l'Assurance Maladie aujourd’hui. Dans
une étude publiée en juillet 2007, l’Assurance Maladie
estime que le nombre de personnes en ALD atteindrait
environ 12 millions d’assurés en 2015, représentant
ainsi une part de 70% des remboursements
A - Situation actuelle du déficit de la Sécurité sociale
B - La structure du déficit :
C - Les causes du déficit :
D - Quel avenir pour le déficit ?


L’étude de la CNAMTS sur l’évolution des
dépenses d’assurance maladie publiée en juillet
2007 estime que les dépenses de santé
passeraient de 140 milliards € en 2006 à un
montant de 210 milliards € environ en 2015
(données tous régimes). Dans le même temps,
les
recettes
de
l’Assurance
Maladie
ne
progresseraient pas assez vite pour combler
l’augmentation des dépenses.
Cette évolution vers un déficit en progression doit
ainsi nous amener à réfléchir sur les solutions
possibles au comblement du « trou » de la
Sécurité Sociale.
Le déficit de la Sécurité sociale : Quelles solutions?
Pour tenter de maîtriser les dépenses et d’équilibrer le budget de
la Sécurité sociale, les pouvoirs publics ont mis en place
différents dispositifs au cours de ces dernières années. Les
pouvoirs publics peuvent intervenir sur plusieurs paramètres :
- En augmentant les recettes :
• augmenter les charges sociales sur le travail ;
• augmenter les impôts ou jouer sur leur répartition (ex : le projet de
TVA sociale qui consiste à augmenter le taux de TVA tout en diminuant
les charges sociales pesant sur le travail).
- En maîtrisant davantage les dépenses :
• améliorer l’efficacité du système de soins
• responsabiliser davantage les usagers (franchises,
déremboursements de médicaments à faible service médical
rendu, meilleurs contrôles pour lutter contre les abus et les
fraudes…)
Deux réformes importantes ont eu lieu ces dernières années :
• en 1996, le « plan Juppé » a instauré le vote annuel
d’une loi de financement de la Sécurité sociale par le Parlement
qui fixe l’Objectif national des dépenses d’Assurance maladie
(ONDAM).
• la réforme de 2004 a accru les responsabilités de l’Assurance
Maladie, notamment dans la définition des modalités d’exercice
des professionnels de santé avec qui elle conclut des conventions.
Une mission d’amélioration de la qualité des soins et de
réévaluation permanente de la pharmacopée est confiée à la
Haute Autorité de santé. Des mesures ont été prises pour inciter
les patients à rationaliser davantage leurs dépenses de
santé. En effet, ces dernières années, le fait d’être remboursé en
quasi intégralité au travers de mécanismes comme le tiers payant
a eu pour conséquence une certaine déresponsabilisation des
usagers du système de soins et a pu entraîner une éventuelle
multiplication des consultations ou examens inutiles.
Exemples de mesures tendant à responsabiliser davantage
le patient sur ses dépenses de santé :


Pour sensibiliser davantage les patients au coût collectif de
la santé, une participation forfaitaire d’un euro pour
chaque acte médical à la seule charge du patient a été
instaurée en 2004 (son montant forfaitaire par jour a été
porté, dans le plan d’économies du gouvernement annoncé
en juillet 2007, à 4 euros par professionnel de santé
consulté afin de répondre au dérapage des dépenses de
santé constaté en 2007).
Depuis le 1er janvier 2008, des franchises sur les boîtes de
médicament, les actes paramédicaux et les transports
sanitaires ont été introduites. Ces franchises sont déduites
des remboursements effectués par la caisse d’assurance
maladie.


Ainsi, selon les chiffres publiés par la CNAMTS en février 2008, la
mise en place de ces franchises a d’ores et déjà permis de réaliser
69 millions d’€ d’économies au titre du mois de janvier 2008
(contre un total estimé de 850 millions d’euros par an, qui seront
utilisés pour financer les nouvelles priorités de santé publique,
notamment le plan Alzheimer, la lutte contre le cancer et le
développement des soins palliatifs).
Mesures tendant à éduquer le patient sur l’utilisation du système
de santé : Sur le plan thérapeutique, des mesures contribuent à
éduquer les patients aux bonnes pratiques afin qu’ils
consomment mieux les services et les biens de santé. C’est le rôle
de la mission « prévention » de l’Assurance Maladie qui met
en oeuvre des campagnes nationales d’information et de
sensibilisation (par exemple la campagne « Les antibiotiques,
c’est pas automatique » ou la campagne de promotion du
dépistage du cancer du sein).



Mesures associant les différents acteurs du système de santé pour maîtriser les
dépenses : Instaurée en 2004, la mise en place du « parcours de soins coordonné
» qui implique l’obligation pour chaque patient de choisir un médecin traitant est une
mesure visant à améliorer la coordination des soins. Ce médecin traitant, qui la
plupart du temps est un médecin généraliste, devient désormais le pivot d’une
politique de prévention personnalisée. Afin d’inciter fortement les patients qui n’ont
pas encore déclaré de médecin traitant, le taux de remboursement des consultations
effectuées hors parcours de soins a été abaissé en 2007 à 50%.
La mise en place du dossier médical personnel, la nouvelle carte Vitale avec
photo ou encore la possibilité pour les médecins d’accéder à l’historique des soins
prescrits à leurs patients au cours des 12 derniers mois sont d’autres exemples de
mesures permettant une meilleure maîtrise des dépenses de santé. En améliorant
l’information des médecins sur les soins reçus par leurs patients, ces mesures leur
permettent non seulement d’éviter de prescrire des actes inutiles mais aussi de
mieux cibler les traitements et d’éviter les interactions médicamenteuses.
Des efforts importants sont également développés pour favoriser l’usage des
médicaments génériques.
ANNEXE - La prévention en France aujourd’hui
Autre exemple : la consommation de psychotropes
Fin de la séance 1