Entérite-Ã

Cas clinique
Bibliographie
04 janvier 2011
M. L, 35 ans

Antécédents :




Cure de hernie inguinale gauche
Eczéma
Allergie aux acariens
Traitement : aucun
Anamnèse

Mars 2005 :

Episode douloureux abdominal associé à une hyper éosinophilie sanguine.
 Bilan endoscopique : infiltrat par des éosinophiles
 Disparition spontanée des symptômes
 Traitement de déparasitation

Hospitalisé du 26 au 29/04/2006 :

Depuis 3 semaines :




Syndrome douloureux abdominal
Diarrhée
Hyper éosinophilie sanguine
Depuis 4 jours : paucite
Clinique

Bon état général

Poids 70 kg, taille : 1,80 m

Apyrétique

Douleurs abdominales, sans défense

Ascite de moyenne abondance

ACP normale
Biologie

Hb 17 g/dl

GB : 18,5 G/l

Polynucléaires éosinophiles : 9,8 G/l

Plaquettes : 204 G/l

TP 87%

LDH 590 UI/l

Bilan hépatique, fonction rénale, ionogramme sanguin normaux.

IgE totales : 1133 kU/l

Examen parasitologique des selles sur 3 jours : négatif
Examens complémentaires

ASP : normal

Scanner abdominal :

Ascite abondante,
 Petites adénopathies mésentériques,
 Aspect d’iléo-colite en continu des dernières anses iléales jusqu’à
l’hémi-transverse gauche, avec un aspect plissé dédoublé de ces anses

FOGD : normale

Coloscopie longue :

Iléon terminal : discrets signes inflammatoires, muqueuse discrètement
oedémateuse
 Colon droit : muqueuse œdèmatiée sans ulcération
Examens complémentaires

Ponction d’ascite :

Protides : 46 g/l

GB : 8800 /mm³




Eosinophiles : 98%
Culture stérile
Recherche de mycobactéries négatives
Cytologie négative, réaction à polynucléaires éosinophiles.
Evolution

Régression spontanée des douleurs abdominales

Décontamination parasitaire par ZENTEL et MECTIZAN

Introduction d’un traitement par SOLUPRED 40 mg PO
Evolution

A 1 mois :
Amélioration symptomatique et clinique : disparition complète de l’ascite
 Diminution des éosinophiles à 0,6 G/l
 Début de décroissance des corticoïdes


A l’arrêt des corticoïdes :


Récidive de la symptomatologie
Reprise de l’ENTOCORT : amélioration
Evolution

En octobre 2007 : cortico-dépendance.

Entre 2007 et 2010 : cures de corticoïdes en cas de rechute

En mars 2010 : cortico dépendance avec rechute à 3 mg
d’ENTOCORT.

Introduction d’IMUREL
Gastroentérite à
éosinophiles
Introduction

Affection rare

Diagnostic difficile

Appartient à la famille des maladies oeso-gastro-intestinales
primitives à éosinophiles (EGID)
Œsophagite à éosinophiles
 Gastroentérite à éosinophiles
 Colite à éosinophiles

Rothenberg NE et al., J Allergy Clin Immunol, 2004

Infiltration éosinophilique histologique + symptomatologie digestive
+ absence d’autre cause d’hyper éosinophilie
Chen MJ et al., World J Gastroenterology, 2003
Epidémiologie

Incidence : 1 cas sur 100 000

280 cas répertoriés dans la littérature depuis 1937

Population caucasienne et asiatique

Légère prédominance masculine (enfant)

Touche toutes les tranches d’âge : prédominance avant 20 ans et entre 30
et 40 ans, rare après 70 ans

Age moyen au diagnostic : 27,6 à 49,5 ans
Talley NJ et al., Gut, 1990
Chen MJ et al., World J Gastroenterolgy, 2003

Dans la moitié des cas : terrain atopique et / ou allergie ou intolérance
alimentaire
Physiopathologie

Eosinophiles :

Leucocyte de la famille des polynucléaires

Possèdent des récepteurs membranaires
 Pour le fragment cristallisable des immunoglobulines
 Pour les fragments C3b et C4 du complément

Sécrètent une large variété de cytokines qui modulent la réponse
immunitaire, de chimiokines et de médiateurs lipidiques.
Mathieu Chandelier C et al., Gastroentérologie cli et bio, 1990
Physiopathologie

Possèdent des granules riches en protéines notamment cationiques
(MBP) ayant des propriétés multiples : toxicité anti parasitaire,
activité cytotoxique…

Expriment le CMH de classe 2 :


Cellules présentatrices d’antigènes

Promotrices de la prolifération lymphocytaire T
Normalement présents dans la lamina propria
Eosinophilie sanguine : équilibre
entre la production médullaire
et la migration tissulaire
Hogan SP et al., Aliment Pharmacol Ther, 2004
Physiopathologie

Dans la GEE : études immunohistopathologiques

Au sein de la muqueuse intestinale : amas de PNE clairs altérés
et dégranulés

Dépôts extracellulaires de protéines cationiques (MBP) dans la
paroi intestinale
Dvorak AM et al., Int Arch Allergy Immunol, 1993

Mécanisme du recrutement inconnu

Allergie? Retrouvé chez 50 % des patients seulement
2 formes :



Allergique (enfant)
Non allergique
Mathieu Chandelier C et al., Gastroentérologie cli et bio, 1990
Aspects cliniques

Manifestations polymorphes et non spécifiques

Le délai entre l’apparition des symptômes et le diagnostic est long.
Talley NF et al., Gut, 1990
Lee CM et al., American J Gastroenterology, 1993

Manifestations dépendantes :

Du segment de tube digestif le plus atteint

De la profondeur de l’atteinte de la paroi digestive




Antre 63%
Grêle proximal 75%
Grêle distal 80%
Colon 7 à 40%
Clinique
Atteinte muqueuse
Atteinte musculeuse
Atteinte de la sous
séreuse
25 à 100 %
13 à 70 %
12 à 40 %
Troubles du transit et
signes de
malabsorption
Signes obstructifs
Ascite
Baig MA et al., J Natl Med Assoc, 2006
Clinique : 2 études 55 patients
Douleurs abdominales
39/55 (71%)
Diarrhée chronique
31/55 (56%)
Nausées, vomissements
31/55 (56%)
Météorisme abdominal
19/55 (34,5%)
Hypoalbuminémie
11/15 (73%)
Saignement digestif
6/15 (40%)
Perte de poids
11/40 (27,5%)
Dysphagie
3/40 (7,5%)
Retard statural
2/40 (5%)
Talley et al., Gut, 1990
Chen MJ et al., World J Gastroenterol, 2003
Clinique
Atteinte
muqueuse
n = 23
Atteinte
musculeuse
n = 12
Atteinte sous
séreuse
n=5
Douleurs
abdominales
14 (61%)
9 (75%)
4 (80%)
Nausées /
vomissements
13 (57%)
7 (58%)
2 (40%)
Perte pondérale
(> 2,3 kg)
8 (35%)
3 (25%)
0
Météorisme
3 (13%)
3 (25%)
3 (60%)
Diarrhée
13 (57%)
4 (33%)
3 (60%)
Dysphagie
2 (8%)
1 (8%)
0
Retard statural
2 (8%)
0
0
Talley et al., Gut, 1990
Chen MJ et al., World J Gastroenterol, 2003
Clinique : complications chirurgicales

Perforations grêle ou colon
Deslandres C et al., Can J Gastroenterol, 1997

Occlusions (grêle ou colon) par une sténose ou une masse pseudo
tumorale
Scweiki E et al., Am J Gastroenterol, 1999

Volvulus
Velchuru et al., J Gastrointest, 2007
Clinique : atteintes extra intestinales

Cholécystite
Tajura K et al., Dig Dis Sci, 1996

Cholangite
Rumans MC et al., Am J Gastroenterol, 1987

Pancréatite
Nguyen H et al., South Med J, 2004

Hépatite

Infiltration splénique
Robert F et al., Am J Med, 1977

Cystite
Gregg JA et al., Mayo Clin Proc, 1974
Aspects biologiques

Hyperéosinophilie sanguine : éosinophilie plasmatique médiane
(éosinophiles / mm³)
Forme muqueuse
Forme musculeuse
Forme sous
séreuse
Talley et al.
2241 (739 - 4235)
1303 (365 – 2234)
8413 (1037 – 14521)
Chen et al.
3656 (1380 – 19475)
3678 (396 – 6960)
2496 (264 – 14500)
Aspects biologiques
Atteinte
muqueuse
Atteinte
musculeuse
Atteinte sous
séreuse
Stigmates biologiques de
malabsorption (stéatorrhée)
30%
25%
20%
Entéropathie exsudative
30%
17%
0
Talley et al., Gut, 1990
Aspects radiologiques

ASP : anomalies non spécifiques


Atteinte colique : aspect de volvulus du colon droit
Opacification digestive baryté :

Atteinte muqueuse : anomalies de la mucographie
 Atteintes muqueuse et sous séreuse : anomalies de calibre et
dynamiques

Transit baryté du grêle :





Atonie diffuse
Ondes péristaltiques rares
Passage duodénale tardif de produit de contraste
Obstruction pylorique
Sténoses, dilatations, épaississement pariétal
Aspects radiologiques

Echographie :

Ascite si atteinte sous séreuse
 Epaississement pariétal intestinal
Chen et al., World J Gastroenterol, 2003
Aspects radiologiques

Scanner abdominal :

Epaississement irrégulier et nodulaire après injection
 Aspect inflammatoire du mésentère
 Sténoses fixées
Chen et al., World J Gastroenterol, 2003
Aspects radiologiques
Aspects endoscopiques

Région œsophagienne :

Un aspect endoscopique normal chez un patient dysphagique = BIOPSIES
 Stase œsophagienne, anneau de Schatzki, spasmes
 Anomalies discrètes : stries œsophagiennes horizontales, sillons longitudinaux,
muqueuse pavimenteuse, dépôts exsudatifs blanchâtres, décollements muqueux.
Seena K et al., Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2005

Estomac – duodénum :

Hyperhémie muqueuse, érythème, érosions focales, ulcérations, nodules, pseudopolypoïdes gastriques
 Antre et grêle proximal ++
Seena K et al., Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2005
Aspects endoscopiques

Colon :

Idem duodénum
 Tumeur caecale
 Volvulus du caecum

2 cas de vidéo capsule :

Atrophie villositaire totale
 Amas de muqueuse dénudée et érythémateuse
Guilhon de Araujo Sant’ Anna et al., Clin Gastroenterol Hepatol, 2005
Aspects endoscopiques
Aspects histologiques

EOSINOPHILIE TISSULAIRE

Seuil pathologique non consensuel
 Eosinophilie muqueuse : physiologique, augmentation satellite de nombreux
états pathologiques

Présence d’éosinophiles isolés ou en amas dans la sous muqueuse, la
muqueuse ou la séreuse et dans l’ascite

Diagnostic : biopsies étagées, profondes, centrées sur les anomalies
endoscopiques et en zone saine.

Seuil : > 20 Eo / champ au fort grossissement

Localisations préférentielles : cryptes intestinales et glandes gastriques.

Répartition discontinue ou diffuse de l’infiltration
Rothenberg et al., J Allergy Clin Immunol, 2004
Aspects endoscopiques

Classification de Klein :

Forme muqueuse : infiltration à éosinophiles de la muqueuse digestive
sans atteinte de la musculeuse ni ascite

Forme musculeuse : infiltration de la couche musculeuse par les
éosinophiles ou la présence de signes occlusifs sans ascite

Forme séreuse : infiltration muqueuse associée à une ascite à
éosinophiles
Klein NC et al., Medicine, 1970
Aspects endoscopiques
Diagnostic différentiel
Infections parasitaires
Traitements médicamenteux et toxiques
MICI
Maladie cœliaque
Vascularites, connectivites
Transplantation
Polypes inflammatoires fibroïdes
Néoplasies et hémopathies
Œsophagite à éosinophiles
Traitement

Terrain atopique : 35 à 80 % des cas


Régime d’exclusion après identification de l’allergène
Jeun seul sur quelques jours : amélioration rapide et prolongée
Chen et al., World J Gastroenterol, 2003

Alimentation orale semi-élémentaire, régimes hypoallergéniques

Peut entrainer des rémissions complètes
Markovitz JE et al., Am L Gastroeterol, 2003
Traitement

Corticoïdes : PREDNISONE, BUDESONIDE

D’emblée ou en seconde ligne en cas d’échec du régime d’exclusion
Teitelbaum JE et al., Gastroenterology, 2002

1 à 2 mg/kg/j de PREDNISONE PO pendant 8 semaines puis
décroissance et arrêt sur 6 à 8 semaines
Chen et al., World J Gastroenterol, 2003

Taux de réponse : 100 %, obtenu en 1 à 2 semaines

Rechutes : corticoïdes en cure courte dans 15 à 55 % des cas
Naylor AR et al., Scott Med L, 1990
Traitement : formes corticorésistantes et corticodépendantes

Agents antidégranulants des mastocytes :

Cromoglycate disodique :
 3 sur 23 patients avec atteinte muqueuse : 30% de réponse
Talley et al., Gut, 1990

Kétotifène :
 6 patients durant 12 mois : amélioration symptomatique, de
l’éosinophilie sanguine, du taux d’Ig E plasmatiques, et disparition
de l’infiltrat tissulaire
Melamed I et al., Am J Med, 1991

Place des immunosuppresseurs (Azathioprine, Methotrexate) : pas bien
définie
Traitement : formes corticorésistantes et corticodépendantes

Anti IgE (omalizumab) :

GEE chez les atopiques
 Amélioration des scores de symptômes de 63 et 70% à 8 et 16
semaines
 Diminue l’éosinophilie plasmatique de 34% à 16 semaines
 Diminue l’éosinophilie tissulaire de 59% dans le duodénum et de 69%
dans l’antre
Foroughi S et al., J Allergy Clin Immunol, 2007

Anti IL 4 et anti IL 5 (sulaplast tosilate) : études de phase I - II
Traitement

Instrumental (dilatation de sténose œsophagienne) et chirurgical
réservé aux complications mécaniques de la maladie (occlusions,
perforations)
Traitement : algorithme décisionnel thérapeutique
GEE
Allergie
NON
OUI
Régime
Echec
Corticoïdes
Revoir diagnostic
Montélukast
Omalizumab
Solaplast
Immunosuppresseurs?
Echec
Corticodépendance
Cromoglycate disodique
Kétotifène
Succès
Rechute
Succès
Guérison
Conclusion

Affection rare

Touche l’ensemble du tube digestif : estomac et intestin grêle +++

Association fréquente à des manifestations allergiques : bilan
allergologique

Traitement de base : corticoïdes