cannabis

CANNABIS
Une découverte récente :
le système cannabinoïde

1964: THC
 1990: CB1
 1992: Anandamide
 1993: CB2
Système cannabinoïde endogène
Récepteurs CB1
Structures anatomiques = signes cliniques
 la coordination motrice +++
- GG de la base (substance noire, globus pallidus, noyau caudé et putamen)
- cervelet
 la mémoire +++ ( l’hippocampe )
 les émotions ++ ( l’amygdale )
 la perception de la douleur + ( la corne dorsale de la moelle épinière )
 système de récompense + ( noyau accumbens )
Récepteurs CB2
• Localisation périphérique; gg lymphatiques, les lymphocytes,
la rate…
• Système immunitaire
• Effets immunomodulateurs
Basic Research
Cannabinoid Receptors Are Located in Many Areas
Throughout the Brain and Play An Important Role
In Regulating:
. . ........
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
..
.
.
.
.
.
..
.
.
.
.
.
.
................. .........
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
..................... ....... .................. .... ..... ...................
............. ................... ...
.
.............
..
. .
................
.
.......
. .
Cannabinoid
.... ... .
. ......... ................
... ........ ... ........................
..........................................
........ . ....... .......
.......... ...............
.
...
........... .
.....
...............
........
.
Brain Development
Memory and Cognition
Motivational Systems
& Reward
Appetite
Immunological Function
Reproduction
Movement & Coordination
Pain Regulation
& Analgesia
......
Botanique du
chanvre
CAN01-PLA02

Chanvre commun : plante originaire d'Asie, permet
d'obtenir la matière première des cordages.

3/4 des variétés sont productrices de THC.
– La teneur en THC (tétrahydrocannabinol) peut varier de 9 %
aux USA à 4 % dans des pays comme l'Afrique, l'Extrême
Orient ou l'Amérique centrale.
– De récentes saisies d'herbe venant de la Colombie font état
d'une teneur de 8 % en THC. Elle a été surnommée la
"gold".
– A noter que l'herbe d’auto culture peut atteindre 17% en
THC.
Les différents
cannabis
CAN03-FOR03
Joint
Herbe : Feuille séchée
Résine
Huile
Le contenu en THC est très
variable
CAN03-FOR15
26,7%
20,7%
6,1%
Herbe
1,7%
Résine
Les préparations du
cannabis
CAN03-FOR04

La savonnette est une plaquette de 0,5 cm d'épaisseur
d’environ 250 grammes.

La barrette est une fine tranche de savonnette
d’environ 3 grammes.

Le joint (pétard, spliff,..) est une cigarette de tabac et
de haschisch. Avec une barrette on fait environ 7 à 8
joints.

Certains fument le haschisch en pipe, en narghilé ou
en Shu-bang (bong) (tube de carton+foyer en papier
aluminium, ou autre montage).
Epidémiologie

Substance illicite la plus consommée chez les
15-25 ans
 En 1999, 60 % des garçons et 43 % des filles
déclarent avoir déjà expérimenté le cannabis
 Parmi les 18-34 ans, 40,5 % des sujets ont déjà
expérimenté le cannabis avec une majorité
d’hommes
 La dépendance au cannabis concerne environ 5
% de la population générale et 10 % de la
population consommatrice de la substance
Enquête ESPAD 1993-2003:
consommation de cannabis des
jeunes
50%
CAN06-EPI06
45%
40%
35%
1993
2003
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
experimentatrice expérimentateur consommatrices consommateurs
régulières
réguliers
(10/mois)
(10/mois)
Le cannabis peut il créer
une dépendance ?
CAN09-ADD05
Beaucoup pensent
que non !
….mais plus
de 900 000
consommateurs
sont dépendants
du cannabis en
France
Qui est dépendant au
cannabis?
tout âge
15-24 ans
dépendant
9%
non dépendant
91%
dépendant
15%
non dépendant
85%
Effets physiques aigus du
cannabis
CAN10-EAI05
Le cannabis peut provoquer, selon la personne,
la quantité consommée et la composition du
produit :
• une augmentation du rythme du pouls
(palpitations) ;
• une diminution de la salivation (bouche sèche) ;
• un gonflement des vaisseaux sanguins (yeux
rouges)
• parfois une sensation de nausée.
Effets à court terme du
Cannabis
Neurobiologie :
 Activation
dopaminergique
(voies méso-limbique et
méso-corticales)
 Diminution
acetylcholinergique
(hippocampe)
Symptômes :
 euphorie, dysphorie,
anxiété, attaques de
panique, agressivité,
troubles de la perception,
troubles de l’attention,
idées délirantes,
hallucinations
 troubles de la mémoire
(mémoire à court terme)
Effets à long terme du
Cannabis
Neurobiologie :
 désactivation
dopaminergique par rétrocontrôle, désensibilisation
(voies méso-limbique et
méso-corticales)
 Neurotoxicité réversible
(hippocampe)
Symptômes :
 apathie, anhédonie
 agressivité
 tolérance, sevrage
« craving »
 troubles de la perception,
troubles de l’attention,
idées délirantes,
hallucinations
 troubles de la mémoire
Les troubles anxieux
Ce sont les troubles les plus fréquents.
 L ’attaque de panique (bad trip)
 Syndrome de dépersonnalisation, immédiat, peut
durer quelques semaines : angoisse chronique,
déréalisation, insomnie, fatigue, sentiment
d ’étrangeté, déjà vu, humeur dépressive, asthénie,
perturbations cognitives
Les troubles cognitifs
Contemporains de l ’intoxication et
persistent tant que celle-ci dure
(apprentissage, temps de réaction, motricité)
 Régressent dans le mois qui suit l ’arrêt

Le syndrome amotivationnel
Mal référencé dans la littérature internationale :
– Déficit de l ’activité
– Asthénie intellectuelle et physique
– Perturbations cognitives
– Pensée abstraite et floue
– Difficultés de concentration et mnésiques
– Rétrécissement de la vie relationnelle
Pose le diagnostic différentiel de certaines formes
schizophréniques ou de détérioration mentale
Les troubles psychotiques
Ils existent de manière indiscutable dans la littérature
et sont à distinguer des troubles schizophréniques.
• Bouffées délirantes aiguës : facteurs
psychologiques précipitants, forte dose
• Hallucinations visuelles plutôt qu ’auditives
 La résolution sous traitement neuroleptique est
rapide avec prise de conscience du caractère
délirant de l ’épisode.
• Deux autres troubles psychotiques sont à
distinguer :
o
o
Les sentiments persécutifs diffus ou « effet parano »
Le flash-back ou rémanences spontanées
Une question en suspend :
les liens cannabisschizophrénie

Débat actuel très « politisé » avec « parasitage »
des données scientifiques
 Inquiétudes cependant légitimes en raison du
nombre croissant de consommateurs jeunes et
de produits fortement « dosés »
 Facilitation du déclenchement des troubles
chez des sujets prédisposés, ou déclenchement
plus précoce ?
Cannabis et risque de
schizophrénie : Etude suédoise
schizophrène
4%
3,8%
3%
2%
1%
0,6%
0%
H+
H-
50000 conscrits suédois réévalués à 27 ans
Zammit BMJ 2002, 325, 1199
MANIFESTATIONS CLINIQUES DU
SYNDROME DE SEVRAGE AU CANNABIS
Maximum à 48 heures, résolutif en 2 à 3 semaines
Lent car cinétique cannabique lente et relargage tissulaire
 Agitation, anxiété,
 Insomnie,
 Dysphorie,
 Irritabilité,
 Anorexie,
 Tremblements des extrémités distales des membres supérieurs,
 Augmentation des réflexes,
 Modification de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle,
 Sueurs,
 Diarrhée
 Anomalies électroencéphalographiques mineures possibles
Dommages somatiques
CAN07-FUM02
CO
hypoxie sang
+ muscle
Benzopyrène
goudron cancérogène
Cadmium
accumulation
Acroléine
irritant
Dioxines
cancérogène
Nitrosamines
irritant + cancérogène
THC
cerveau
addiction
Dommages somatiques
PULMONAIRES
CARDIOVASCULAIRES

 Augmentation
Effets liés aux
différents composés
de la fumée du
cannabis
 Activité
bronchodilatatrice
immédiate
et
transitoire
 Bronchite
chronique
 Cancer
débit
cardiaque
cérébral
(10
minutes
consommation)
CANCERS
du  Cancers des voies
et aérodigestives
supérieures (langue,
après larynx,
amygdale..)
chez les fumeurs de
 Hypotension artérielle cannabis - tabac et
chez les fumeurs
 Vasodilatation
exclusifs
de
périphérique
cannabis
 Bradycardie
 Cancers broncho
pulmonaires
Dommages somatiques
VISUEL
Augmentation
ENDOCRINIENS
de la  Diminution de la
photosensibilité
libération de
prolactine, de LH et
 Hyperhémie
de la testostérone
conjonctivale
 Peu de données
 Mydriase
chez l’homme
inconstante
AUTRES
d’altérations
du
système
immunitaire
 Sécheresse buccale
 Réduction de la
motricité intestinale.
 Augmentation
de
l’appétit
 Pas
Principes thérapeutiques

Patient et son contexte (famille)
 Individualisation
 Approche cognitivo-comportementale :
information, motivation puis accompagnement
sevrage ou consommation contrôlée
 Ajustement médical éventuel mais très
temporaire sauf si comorbidité psychiatrique
évidente
OPIACES

PRODUITS
–
–
–
–
–
Héroïne (diacétyl morphine)
Opium (rarement en occident)
Sulfate de Morphine (Skenan®, Moscontin®)
Substitution : Méthadone®, Subutex®
Médicaments antitussifs : contenant de la codéine ou de la
codéthyline (Néocodion®)
– Antalgiques à base de codéïne (Codoliprane®, Efferalgan
codéïné)
ou
de
dextropopoxyphène
(Antalvic®,
Diantalvic®)
Héroïne

Effets comparables à ceux de la morphine
 Les différences résident dans l’intensité et la durée
d’action, la voie d’administration
 Peut être sniffée, shootée, fumée, mélangée à de la
cocaïne (speed ball), inhalée (chasser le dragon)
 N’est pas en soi toxique, ce sont les modes
d’administration et la dose (ou la qualité) qui la
rendent dangereuse
Intoxication aigue

Flash par voie IV (plaisir intense,
détachement, sentiment de planer
 Euphorie
 Sédation liée à un effet dépresseur global du
SNC
 Myosis
 Ralentissement du rythme respiratoire
 Réduction diurèse, constipation
Sevrage

12 heures après la dernière prise : bâillements,
larmoiement, rhinorrhée, mydriase, sueurs, angoisse
 A J1 : majoration des signes et apparition
de contractions musculaires, irritabilité, insomnie,
anorexie, nausées, myalgies, crampes abdominales,
frissons
 A J3 : symptômes somatiques (diarrhée, vomissements,
déshydratation, tachycardie, hypertension artérielle,
angoisse majeure)
 A J8 : régression de la symptomatologie avec possible
persistance d’une anxiété avec insomnie et asthénie
Dommages

Somatiques
 Psychiatriques : comorbidités
– automédication
– secondaire
– co-occurrence

Sociaux
– précarité
– chômage
– délinquance (prostitution, ILS, vols, agressions)
Somatiques

Infections (HIV, VHB, VHC, abcès,
lymphangite…)
 Crises convulsives
 Hypertension artérielle
 Endocardite, pneumopathies abcédées
 Troubles gynéco-obstetricaux (aménorrhée,
RCIU, MFIU….)
 Overdose
Overdose








Bradypnée voir apnée
Dépression respiratoire
Oedème pulmonaire
Hypotension artérielle
Bradycardie
Myosis
Somnolence
coma

Traitement
symptomatique de la
dépression respiratoire et
de l’hypotension
 Mesure de réanimation
 En cas de risque vital :
administration par voie
IM ou IV d’antagoniste
opiacés type naloxone
Psychiatriques
Fréquence des comorbidités
- un risque de troubles affectifs cinq fois supérieur aux autres
patients
- un risque pour les troubles anxieux trois fois supérieur
- un risque de trouble de la personnalité vingt fois supérieur
- un risque pour une addiction à l'alcool treize fois supérieur.
Les troubles de la personnalité
- antisociale
- borderline
- narcissique
Approche thérapeutique

Evaluation et prise en charge pluridisciplinaire
– Bilan somatique, psychopathologique, social
– Historique de l’addiction et des consommations de toxiques
– Evaluation de l’environnement

Approches thérapeutiques
– Sevrage ou substitution
– Psychothérapie (soutien, familiale, comportementale et
cognitive, d’inspiration analytique…)
– Suivi somatique et psychosocial
Sevrage

Traitement symptomatique du syndrome de sevrage
– Antalgiques (paracétamol, aspirine)
– Spasmolytique : Spasfon® 6/j
– Antinauséeux, antidiarrhéique (Motilium®, Primpéran®)
– Sédatifs (neuroleptiques ou anxiolytiques type Rivotril® ou
hydroxyzine, Atarax®)
– Myorelaxants (myolastan®)

Prise en charge de l’hyperadrénergie induite :
– Clonidine (catapressan ®) : monitorage tensionnel délicat
Traitement de substitution

2 molécules ont l’AMM dans le cadre des
dépendances majeures aux opiacés
– buprénorphine haut dosage
– Méthadone

Modalités de prescription très différentes
 Des différences pharmacologiques qui le
justifient
Intitulé de l ’AMM

Circulaire du 31 mars 1995 :
– dépendance majeure aux opiacés
– objectifs
 insertion dans un processus thérapeutique et faciliter le
suivi médical d ’éventuelles pathologies associées à la
toxicomanie d ’ordre psychiatrique et/ou somatique
 interruption (stabilisation) de la consommation d ’opiacés
notamment d ’héroïne
 et partant, les conditions d ’insertion sociale
Critères pour l ’éligibilité d ’une
molécule

Dole et Nyswander (1966)
– mêmes propriétés pharmacodynamiques
– durée d ’action longue (> 24 heures) évitant fluctuations
–
–
–
–
d ’effet et manque
générer peu d ’euphorie et avoir peu d ’effet renforçateur pour
le produit lui-même ou les autres drogues (action sur le
craving)
voie orale ou subslinguale, pas d ’attrait pour les autres voies,
notamment IV
avoir une AMM dans cette indication
être compatible avec une qualité de vie sociale satisfaisante
Objectifs

En population générale
✗
✗
✗

réduction des risques sanitaires
réduction des risques sociaux
réduction des risques judiciaires
Individuels
✗
✗
✗
✗
stabilisation des consommations
atténuation du craving
amélioration de l'état de santé
réinsertion
Sevrage ?
Actuellement

Méthadone : 17 à 20 000 patients, en
croissance progressive
 BHD : 80 à 90 000 patients
 Une volonté de réequilibrage

Hors AMM : environ 10 000 sous néocodion ou
morphine (skénan, moscontin)
Quels prescripteurs ?

En 1995-1996 :
– Subutex : tout médecin thésé
– Méthadone : primo-prescription en CSST, relais en
médecine de ville possible

Depuis 2002 :
– Subutex : idem
– Méthadone : primo-prescription possible par tout
praticien des EPS (hospitalisation, ambulatoire, prison
+++)

Perspectives :
– Primo-prescription en médecine de ville ?
Indications

Dépendance majeure aux opiacés
 Essentiellement fonctions du cadre de prescription
– souplesse ou cadrage
– compatibilité avec obligations sociales

Modalité de prise de contact avec le système de soin et
d ’initiation d ’une prise en charge ou aboutissement
d’une démarche
 Étroitement liée également à des facteurs individuels
(comorbidités, poids, alcool, métabolisme, niveau de
dépendance, mésusages antérieurs…)
Drogues de Synthèse

Ces substances sont hétérogènes. Elles ont pour
point commun une recherche de stimulation de
l’activité et/ou des sensations
– « speed » : pour les stimulants du type amphétamines
ou cocaïne,
– « taz » : pour les empathogènes comme l’ecstasy,
– « trips » : pour les hallucinogènes tels le LSD
Statut et évolutions actuelles





apparition de nouvelles molécules (les drogues de
synthèse),
l’émergence de nouveaux usages de substances déjà
répandues (cocaïne, amphétamines, LSD…),
une diminution relative de la consommation d’opiacés.
une augmentation forte de la consommation précoce de
cannabis généralement associée à de l’alcool et du tabac,
un développement d’usages de substances psychoactives
en milieu festif (rave parties, free parties, mais aussi
mégadiscothèques, boîtes de nuit, soirées privées, etc.).
Epidémiologie
Psychostimulants et hallucinogènes : substances illicites les plus
utilisées après les dérivés du cannabis, en particulier par les moins
de 25 ans

Crack et cocaïne
– En 2000, 1,4 % des français de 18 à 75 ans ont expérimenté la cocaïne
– Chez les jeunes, l’expérimentation varie entre 1 et 3 % en fonction de l’âge et
du sexe
– Les usagers de crack en métropole sont pour la plupart des personnes
marginalisées dont une partie alterne l’usage de crack et d’opiacés
– Aux Antilles et en Guyane, cette consommation est particulièrement
développée depuis une quinzaine d’années

Ecstasy et autres amphétamines
– Ecstasy apparue en France au début des années 90, en
progression
– En 2000, chez les jeunes participant à la journée d’appel, 5 %
des garçons et 2,2 % des filles de 18 ans déclaraient en avoir
consommé au moins une fois
– Parmi les jeunes de 18 ans ayant participé à des fêtes techno,
la fréquence de l’usage augmente avec le nombre de
participation à des évènements festifs
– La consommation d’amphétamines est plus ancienne, mais
reste encore limitée

LSD et Hallucinogènes
– L’expérimentation actuelle de champignons, LSD et autres
hallucinogènes est faible en population générale, mais en
progression au sein de la population adolescente (milieu festif
+++)
Clinique
Effets psychiques
 Euphorie
 Disparition de la sensation de fatigue
 Augmentation des facultés cognitives à doses faibles
 Désinhibition
 Voire production délirante à doses massives ou dans
certaines associations
 Modifications sensorielles (qui vont des cénesthésies
jusqu’aux hallucinations)
 Des substances ont des effets intermédiaires entre la
stimulation amphétaminique et les modifications
sensorielles des hallucinogènes (les « empathogènes »)
Effets somatiques

Elévation de la température
 Accroissement de l'activité neuromusculaire
 Diminution de l'appétit et du sommeil
 Elévation du rythme cardiaque et de la pression artérielle
 Hyperthermie maligne (décrite pour le MDMA (ecstasy))
exceptionnelle
Effets neurobiologiques



Tous les psychostimulants entraînent une augmentation extracellulaire très importante de dopamine et de noradrénaline
Les « empathogènes» et hallucinogènes se caractérisent par une
forte libération de sérotonine associée ou non à une libération de
dopamine
Neurotoxicité probable pour bon nombre de ces substances
Retentissements sociaux
Le contexte d'usage et l’éventuelle désocialisation qui
accompagne les consommations sont des facteurs de
risque d’engagement dans une conduite addictive
 Les effets de ces substances peuvent avoir des
retentissements sur le comportement social (excitation,
agitation, sentiment de toute puissance, vécu de
persécution, dépression majeurs, aboulie, conduites
suicidaires…).
 Mais les effets recherchés par les usagers visent souvent,
au contraire, l'amélioration des relations sociales
(empathie, convivialité,...).

Complications
Psychiatriques


Troubles cognitifs : troubles de la mémorisation, de la
concentration et de l’attention au décours de poly consommations
répétées ou dans les suites de bad trip.
Perturbations de l’humeur et états psychotiques
– Complications les plus fréquentes après abus de cocaïne
– Etats anxio-dépressifs de tout type (attaques de panique, “ blues post
–
–
–
–
ecstasy ”, dépressions bipolaires, états d’exaltation et passages à l’acte
hétéro ou auto-agressifs...)
Episodes délirants avec un vécu de persécution, un délire de mécanisme
interprétatif voire des hallucinations
Pharmacopsychose
« Bad trip » (notion plus large) : Il s’agit d’une expérience psychique
pénible voire traumatique qui peut se manifester sous différentes formes :
attaque de panique, bouffée délirante, crise hallucinatoire, etc
Psychose chronique constituée secondaire peu fréquent
Somatiques
Altération de l’état général : perte d’appétit,
amaigrissement, baisse de la libido (en cas
d’intoxication chronique).
 Troubles cardio-vasculaires : palpitations, tachycardie,
infarctus, spasme sur artère coronaire saine…
 Troubles neurologiques : trismus, acouphènes, crises
d’épilepsie …

Prises en charge
Importance du repérage et de l’évaluation de l’usage
(simple, à risque, abus …?)
 Interventions précoces

– aide à l’auto-évaluation de sa consommation personnelle,
– aide à la perception des risques encourus et des dommages
déjà advenus,
– aide à la motivation au changement.

Soins
– Aide à l’arrêt ou la régulation des consommations
– Prise en charge des complications
– Réinsertion