Hypothermie

Hypothermie accidentelle
Dr André NAU
Hôpital d’Instruction des Armées Laveran
Hypothermie
• T°C < 35°C
• Hypothermie :
– Intentionnelle (chirurgie cardiaque, neurochirurgie,...)
– Accidentelle
• Hypothermie accidentelle (circonstancielle):
– Exposition au froid
– Incapacité de maintenir la température centrale
= défaillance des mécanismes de thermorégulation
• Retentissement grandes fonctions de l’organisme
– Cardiovasculaire + + +
• Seuil de gravité = 32 °C
Pronostic en fonction de la T°C
Classification
Hypothermie
légère
Hypothermie
modérée
Hypothermie
grave
Hypothermie
majeure
Température
centrale (°C)
Mortalité
(%)
34 – 35
3
32 – 34
15
25 – 32
39
< 25
62
Etiologie
•
Diminution de la production de chaleur
–
–
•
Anomalies de la thermorégulation
–
–
•
Système nerveux périphérique : diabète, neuropathies, sections médullaires aiguës
Système nerveux central : pathologie métabolique, toxique, vasculaire, traumatique, néoplasique ou
dégénérescence cérébrale
Augmentation des pertes de chaleur
–
–
–
–
•
Endocrinopathies : hypopituitarisme, hypothyroïdie, hypocorticisme
Facteurs carentiels : hypoglycémie, malnutrition, exercice physique intense, âges extrêmes
Vasodilatation : toxique, pharmacologique
Causes dermatologiques : brûlures, dermites
Causes iatrogènes : perfusion de solutés froids, transfusion massive de produits sanguins non réchauffés
Causes liées à l’environnement : exposition au froid, noyade, avalanche
Causes diverses
–
Polytraumatisme, état de choc, état septique bactérien, viral ou parasitaire, insuffisance rénale chronique
Mécanisme d’installation
• Hypothermies « à défenses maximales »
– Mécanismes thermorégulateurs intacts
– Intensité ou durée exposition au froid
– Alpinistes, naufragés, noyés, sans-abri...
• Hypothermies « à défenses minimales »
– Température ambiante normale
– Altération des mécanismes thermorégulateurs
– Intoxications médicamenteuses, comas
hypophysaires ou hypothyroïdiens, états septiques,
brûlures étendues
Signes cliniques
• > 32°C :
–
–
–
–
–
Frissons généralisés
Vasoconstriction
Hypertension
Tachypnée
Tachycardie
• < 32°C :
–
–
–
–
Troubles de conscience
Myosis
Absence de frissons
Hypertonie diffuse
• < 30°C :
– Coma profond
– Bradypnée
– Mydriase
Mesure de la température
centrale
• Thermomètre hypothermique
• Sonde à thermistance rapide
• Œsophage
• Nasopharynx
• Artère pulmonaire
• Tympan, rectum, vessie, aisselle : peu fiable
Conséquences cardiovasculaires
• > 34°C
– PA et DC conservés
– Vasoconstriction cutanée, aspect glacé et livide de la peau
– Troubles de la perméabilité capillaire, oedèmes, hypovolémie,
hémoconcentration
 Difficulté = abord veineux périphérique, interprétation de l’Ht
• 30°C – 34°C
–
–
–
–
Incompétence myocardique
FA (< 33°C)
HypoTA, bradycardie
 transport d’O2
• < 30°C
– Onde J d’Osborne,  PR, QT et QRS
– Fibrillation ventriculaire (< 28°C +++)
Conséquences respiratoires
•  fréquence respiratoire
– Hypoventilation
– Encombrement bronchique
• Déviation vers la gauche de la courbe de
dissociation de l’Hb
– Hypoxie tissulaire
– SpO2 difficile à prendre (vasoconstriction
cutanée)
•  pH,  PaCO2,  PaO2
Conséquences neurologiques
•
> 32°C
– Confusion mentale
– Troubles de la coordination musculaire
– Lenteur des réflexes ostéotendineux
•
< 32°C
– Altération progressive de la conscience
•
< 28°C
– Coma aréflexique
– Pupilles aréactives : myosis puis mydriase
– Troubles de la déglutition  complications pulmonaires ++
•
Effet protecteur cérébral :
–  de la VO2
–  réponse inflammatoire cellulaire
–  libération des neuromédiateurs cytotoxiques
Conséquences biologiques
• Hyperglycémie
 Si hypothermie d’installation rapide
• Hypoglycémie
– Frisson prolongé
– Intoxication alcoolique associée
• Hypokaliémie
– Redistribution intracellulaire
• Hyperkaliémie
– Traumatisé
• Rhabdomyolyse
• Hypoxie tissulaire
• Acidose métabolique
• Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
–  risque de saignement
Conséquences viscérales et
pharmacologiques
•  élimination des produits
médicamenteux
– Altération du métabolisme hépatique
–  flux sanguin rénal
•  débit cardiaque
Arrêt cardiocirculatoire
hypotherme
• Absence de pouls > 45’’
• RCP
– T°C ≥ 32°C
• Fibrillation ventriculaire
– CEE souvent inefficace < 28°C
• 3 CEE maxi
– Tosylate de brétilium 10mg/kg ?
En l’absence d’ACR
• Corriger / prévenir hypoxie
– O2 ± IOT, VM
– Éviter hyperventilation
• Alcalose
– Altération du DSC
– Déviation vers la gauche de la courbe de dissociation de l’Hb
• Corriger hypovolémie
– Remplissage
• Mal toléré : défaillance myocardique
• Mise en place VVC : FV !
• Cathécholamines : peu efficaces
– > 30°C (vasoplégie brutale, défaillance cardiaque)
• Traumatisé hypotherme
– Correction de l’hypovolémie
• Hypovolémie  hypothermie
Réchauffement externe
• Couverture chauffante
• Lampe radiante
• Convecteur d’air chaud pulsé (1 à 2 °C/h)
• Vasodilatation périphérique
– HypoTA
– Retour de sang froid vers le noyau
•  T°C  FV
– Chez le traumatisé instable
• Réchauffement externe  risque d’hypoperfusion tissulaire
Réchauffement interne
Réchauffement du noyau
– Éviter le collapsus / vasodilatation de l’enveloppe
• Réchauffement de l’air inspiré
– Filtre, humidificateur-réchauffeur
– 42°C maxi : risque de brûlures pulmonaires
– 1°C/h
• Réchauffement des perfusions et transfusions
– Limite les pertes thermiques
– 42°C maxi : altération des cellules sanguines
Réchauffement interne
• Réchauffement oesogastrique
– IOT
– Cœur, foie
– Récupération du SSI
• Réchauffement des séreuses péritonéales et
pleurales
– Dialyse péritonéale
• SSI 40°C
• Correction des troubles hydroélectrolytiques associés
– Irrigation pleurale à thorax fermé sous thoracoscopie
• Risque iatrogène
Réchauffement interne
• Circulation extracorporelle (CEC)
– Technique de référence
• Arrêt cardiaque ou inefficacité circulatoire
• Hypothermies sévères et majeures
–
–
–
–
–
3000 à 4000 ml/mn
Sang réchauffé à 38-40°C
1 à 2°C toutes les 3 à 5 mn
Maintien d’une oxygénation correcte
Circuits préhéparinés pour limiter les pb hémorragiques graves
– Techniques de réchauffement interne veinoveineux
•
•
•
•
Plus simple
Pas d’anticoagulation
150 à 400 ml/mn
1 à 3°C par heure
Stratégie de réchauffement
• T°C > 32°C, hémodynamique stable,
hypothermie d’installation lente :
Réchauffement passif externe
• T°C < 32°C, hémodynamique instable,
hypothermie d’installation rapide :
Réchauffement actif interne
± réchauffement externe du tronc
• ACR :
• CEC si disponible
Prévention
• Sur les lieux de l’accident
–
–
–
–
–
–
–
Dos aux intempéries
Isolation du sol
Couvrir
Extraire de l’ambiance froide
Enlever les vêtements mouillés
Couverture de survie
...
• A l’hôpital
–
–
–
–
–
Recouvrement maximal du blessé
Température de la salle ≥ 22°C
Convecteur d’air chaud pulsé enveloppant la tête
Réchauffement des perfusions et transfusions
...