Evaluation de la douleur Cours 2005
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Evaluation de la douleur Module douleur / soins palliatifs Charles Van Der Meulen.Anesthésie.BUR intro Malgré la mise en place du plan de lutte contre la douleur (1998-2000) par les autorités, de nombreux besoins restent insuffisamment couverts. De fait, la prise en charge de la douleur, qu’elle soit chronique ou aiguë, reste aujourd’hui encore une réelle priorité de santé publique. Des actions d’information et de formation demeurent nécessaires, tant auprès des professionnels de santé et des établissements de soin que de la population. Raport d’étude 2003, etats generaux de la douleur ANAES evaluation dl chronique Chaque professionnel de santé doit s’approprier les outils proposés, en comprendre les avantages et les limites, les adapter à sa pratique quotidienne. Ils ne sont qu’un outil dans une évaluation plus exhaustive, habituellement consommatrice de temps et qui nécessite un climat relationnel de qualité et la disponibilité du praticien. Pendant très longtemps, la communauté médicale a considéré la douleur comme une sensation particulière signalant l’existence d’une lésion somatique ou d’une stimulation physique anormale. Realité tout autre • La douleur est une expérience sensorielle et emotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existente ou potentielle ou décrite en termes d’une telle lésion. • En découle 2 particularités cliniques • Douleur = évènement neuropsychologique central avec une double dimension subjective sensorielle et emotionnelle • Les mécanismes generateurs algogenes sont aussi bien d’origine physiues que d’origine psychologique Bien évaluer une douleur va : • Contribuer au diagnostic • Orienter vers le choix d’une thérapeutique • Permettre de juger du résultat de cette thérapeutique Mais difficulté de mesurer objectivement un phénomène complexe, multidimensionnel,et très subjectif. plan • • • • Entretien initial Les échelles d’évaluation de la dl Mesure de l’intensité du soulagement conclusion Entretien initial • Primordial : il aura un impact sur l’observance chez des patients souvent pessimistes, qui se sont livrés à un véritable shopping médical. • Être très vigilant à ce qu’on dit : votre douleur est dans votre tête…je ne peux plus rien pour vous… • Le MG ne doit pas présenter la consulte anti-douleur comme dernier recours intérrogatoire • Cela demande du TEMPS !!!! • Patient souvent fatigué, irritable, coléreux, impatient, méfiant • Ne pas lui donner l’impression d’être pressé: risque d’exagération essentiel perdu dans un luxe de détails timidité, blocage La confiance mutuelle !! interrogatoire • Laisser le patient employer ses propres mots, même si toute douleur de Mb inf. est une sciatique et toute céphalée une migraine! • C’est le moment de sonder l’état émotionnel de votre patient • Interrogatoire exhaustif, il faut procéder à une véritable check-list Histoire de la douleur le mode de début • • • • • • Progressif ou brutal Post traumatique Post op Suite à immobilisation prolongée Suite à un accident du travail Chercher des facteurs émotionnels, sociaux, familiaux. Histoire de la douleur évolution de la douleur • • • • Aggravation, amélioration, stabilisation Siège, irradiations variables? Réponse aux ATG utilisés ? Problèmes sociaux économiques? Pension, expertise en cours,recherche de bénéfices secondaires • Recenser les facteurs déclenchant, aggravant La localisation • C’est en général simple à obtenir, sauf pour les douleurs viscérales, qui donnent des douleurs projetées • C’est mieux d’évaluer la douleur en crise, car le siège et l’étendue deviennent moins précis quand celle ci a cessé. La localisation douleurs localisées • Par definition, elles sont localisées, sans irradiations ex : bursites, tendinites, arthrites. La localisation douleurs projetées • Ce sont des douleurs transmises le long du trajet d’un nerf • Le message nociceptif prend naissance quelque part sur le trajet des voies sensitives périphériques ou centrale La localisation les douleurs référées • Douleur référée d’une région profonde ou d’un viscère à un champs périphérique , éloignée de l’organe qui souffre et qui a priori ne semble avoir aucun rapport avec lui ex: douleur épaule dans affections hepato-biliaires ex: douleur mâchoire ou bras dans IDM les douleurs psychogenèse • Siège et irradiation sans aucun support organique • Localisés sur des territoires non radiculaires Aspect qualitatif Différencier une douleur: • Superficielle: brûlures, paresthésies, piqûres • Profonde: diffuse et mal localisée Durée et mode évolutif • Facile à obtenir • Très caractéristiques douleurs permanentes, intermittentes, periodiques, double périodicité douleurs brèves, fulgurantes, en éclair? ATCD pathologiques • Connaître le passé des patients • Son état antérieur à la douleur : donne une idées de l’objectif à atteindre. • L’enquête thérapeutique: recenser l’ensemble des ttt suivis: médicamenteux, chirurgicaux, physiques, psychologiques, voire psychiatriques, le nombre d’hospitalisations, d’interventions, de cure… • Jauger l’observance du patient • A priori, ne pas lui prescrire un médicament qui a fait la preuve de son inefficacité. Inventaire des médicaments déjà utilisés dans le passé Certains ont une valeur de test diagnostic: carbamazepine dans les névralgies faciales ergotamine dans les migraines L ‘ examen clinique même si un diagnostic précis a été porté: toujours refaire l’examen clinique general de la région douloureuse neurologique musculo-squelettique Ne pas hesiter à redemander des ExCp au moindre doute, si aggravation majeure, apparition de signes déficitaires. Au terme de cette premiere consultation • Une douleur récente doit a priori la faire classer dans les douleur « symptôme » et doit faire rechercher un diagnostic étiologique. • La chronicité doit être établie • Préciser le type de douleur: excès de nociception déafférentation mixte! Quantifier le profil clinique et psychologique du patient qui souffre • 3 types d’échelles utilisées en pratique • échelles unidimensionnelles • échelles multidimensionnelles • échelles comportementales échelles unidimensionnelles • L’échelle numérique échelles unidimensionnelles • échelle verbale simple échelles unidimensionnelles • Avantages des E.N et EVS: simple, rapides, facilement comprises par le patient • Inconvénients: -impossible de se situer entre les repères -le même mot n’a pas la même signification pour chaque patient -« trop simples » pour un phénomène aussi complexe que la douleur échelles unidimensionnelles • L’échelle visuelle analogique: Elle mesure 100 mm et on mesure en mm la douleur du patient. C’est la plus utilisées en Anesthésie-réanimation. C’est plus sensible, fidèle et reproductible. La position verticale ou horizontale de l’échelle importe peu échelles unidimensionnelles • Comment utiliser l’EVA ? -explication simple et claire de la part du médecin. -la distance , mesurée en mm servira de référence. -cette mesure sera répétée à différents moments du ttt. -l’entourage ou la famille ne doivent pas influencer le résultat -si EVA non comprise par le patient, utiliser échelle numérique et/ou échelle verbale simple. échelles unidimensionnelles • Quand utiliser l’EVA ? -la douleur au moment présent -la douleur la + ou la – dans la semaine précédente. - ……………………………24 dernières heures -lors des accès de paroxysmes -pendant une manipulation, le transport… - tout résultat doit être consigné échelles multidimensonnelles • C’est surtout le MPQ ( Mac Gill Pain Questionnaire), qui a été utilisé et surtout traduit en QDSA. • C’est le Questionnaire Douleur de Saint Antoine. • Il comporte moins de mots que le MPQ (61 mots) et permet d’obtenir essentiellement les mêmes renseignements. Certains qualificatifs possèdent une orientation diagnostique en particulier pour les douleurs neurogènes. QDSA Les versions longues des questionnaires sont validées. Leur longueur les rend difficilement applicables en médecine ambulatoire . Les versions courtes ne sont pas actuellement validées. Sensitivo discriminatives Affectivo emotionnelle cognitive QDSA • Les versions longues sont bien validéés • Cela illustre bien les différentes composantes de la douleur. • C’est assez reproductible d’un patient à un autre pour une même douleur Ex: extraction dentaire Épisiotomie… • Cela nécessite collaboration / niveau culturel/et vocabulaire conséquents. Autres échelles • échelles d’hétéro-évaluation: -en opposition aux échelles d’autoévaluation . -quand contact impossible. personne âgée : DOLOPLUS enfant : OPS et EDEGR sujets handicapés Evaluer une douleur , c’est aussi evaluer son soulagement ! • Utilisation des même grilles.
