BMR_sans_photos2007
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Lutte contre les Bactéries MultiRésistantes aux Antibiotiques (BMR): Dr. S. Malavaud UOH - Toulouse Rangueil FELIN, 2007 Bactéries et antibiotiques • Chaque espèce bactérienne est naturellement sensible à une ou plusieurs molécules d’une même famille ou de familles différentes: profil de sensibilité de l’espèce aux AB – Ex: souches « sauvages » de S. doré sont sensibles aux pénicillines V et M • Chaque molécule d’AB est active sur les souches sauvages d’un certain nombre d’espèces bactériennes: spectre d’activité de l’AB • Une bactérie peut donc être naturellement résistante à un AB (résistance naturelle) ou devenir résistante à un AB (résistance acquise) FELIN, 2007 Les Bactéries MultiRésistantes aux AB Accumulation des résistances naturelles et acquises Ne sont plus sensibles qu ’à un petit nombre d ’AB ou familles d ’AB habituellement actifs FELIN, 2007 La résistance bactérienne aux antibiotiques • Résistance naturelle – chromosomique – Transmise à la descendance (« souches sauvages ») FELIN, 2007 La résistance bactérienne aux antibiotiques • Résistance acquise – Support – Chromosomique par mutation – Plasmides, transposons, intégrons – Transférable à la descendance mais aussi à d’autres souches FELIN, 2007 • Résistance acquise Par mutation de gènes préexistants – – – – Chromosomique Rares 10 -6 10 -9 Stables Héréditaires, transmission verticale – Le + svt, 1 AB ou famille d’AB – Bactérie malade, ne persiste que grâce à la pression de sélection des AB FELIN, 2007 Par acquisition de gènes extérieurs – Éléments génétiques mobiles conférant des propriétés additionnelles – Instables – Transmission horizontale et verticale – xx AB – Bactéries physiologiquement normales, persistent longtemps après après arrêt des AB Se traduit par: – Inactivation de l’AB – Imperméabilité – Modification de la cible – Efflux actif FELIN, 2007 Colonisation et infection • Infection: présence de BMR avec des signes d’infection, cliniques ou biologiques dans un site anatomique, qu’il soit normalement stérile ou non Il y a des lésions tissulaires correspondant à l’invasion par les germes + la réaction inflammatoire • Colonisation: présence de BMR, sans signes cliniques ou biologiques d’infection dans un site anatomique où l’espèce bactérienne est soit habituellement absente, soit présente sous sa forme « sauvage » Il n’y a aucun signe histologique associé • Porteur: personne infectée ou colonisée, susceptible de participer à la diffusion de la FELIN, 2007 souche, à plus forte raison lorsqu’il est méconnu Staphylococcus aureus Infections nosocomiales et communautaires • Cutanées (furoncles,impétigo…) • TIAC • ISO, IU, PP, bactériémies Prévention Isolement si SARM FELIN, 2007 Réservoirs • Environnement: air, eau, surfaces, matériels… • Homme (portage) • SasM:Rhinopharyngé stable 20%, intermittent 60%; DID, dialyse, toxicoIV, lésions cutanéees chroniques, SIDA • Portage cutané% nasal • Cutané: mains, cuir chevelu, périnée • Intestinal (20-30%) Hygiène mains, AS peau, DSF matériel et surfaces, entretien environnement • SARM – Résistent à toutes les lactamines – Souvent R aux aminosides (nouveau clone avec 70% restitution de la sensibilité) – ±macrolides, FQ FELIN, 2007 Virulence et pathogénicité • Moyens de défense de l’organisme – Barrière cutanéo-muqueuse – Cellulaires non spécifiques: polynucléaires, quantitatif et qualitatif • Moyens d’agression de S.aureus – Constituants de paroi – Enzymes: coagulase, fibrinolysine, hyaluronidase – Exoprotéines: hémolysines, leucocidines – Toxines: entérotoxines °Tst, exfoliatines, TSST1 FELIN, 2007 Physio-pathologie microthrombi vasculaires septiques nv foyer initail Fibrinolysine fragmentation, bactériémie Protéine A, peptidopglycane, acide téchoïque, coagulase s’opposent à l’opsonisation Adhésines, exopolysaccahrides (slime) adhésion aux épithéliums et matériel étranger favorisent le passage à la chronicité, +++ sur matériel étranger toxines superantigènes staphylococcies non suppuratives • Coagulase • • • • FELIN, 2007 (ex: leucocidine de Panton et Valentine) Facteurs de risque chez les patients • • • • • Diabète +++ Plaies chroniques Dialyse Immuno-dépression Toxicomanie FELIN, 2007 SARM en chiffres… • Portage: 1 à 8% de la population, personnel soignant • 25-40% porteurs de BMR dès leur admission • 50-75% porteurs asymptomatiques en période épidémique • Portage prolongé: durée moyenne: 40 mois • 5-12 % des IN bactériennes FELIN, 2007 • USA 1990 : 20-25% des Sa; 1999, USA: >50% • Prévalence (2006) – 57% des Sa sont des SARM – 38% prévalence des patients infectés par un SARM • Dans les différentes régions: 34 à 42% 0,45 à 1,05 /100 admis • Réseau BMR – 0.62/1000j hosp – 62 à 68000 nouveaux cas/an (prélèvements à visée diagnostic); 5000 bactériémies/an • GISA: 1 à 2% des SARM; existence de SARM Van R, par acquisition du gène VanA-entérocoque FELIN, 2007 Escherichia coli Infections nosocomiales et communautaires • urinaires (adhésines) • intestinales (toxines) • bactériémies Prévention Isolement si R (EBLSE, EBCASE) FELIN, 2007 Réservoirs • Végétaux, terre, eau (témoin de contamination fécale) • Tube digestif humain • Matériels et produits contaminés Lavage des mains, sondage aseptique, désinfection du matériel Pseudomonas aeruginosa Infections nosocomiales (10 % des IN) • Cutanées: escarres, ulcères, brulûres • pulmonaires: noso ou non (BPCO, mucoviscidose…) • IU, bactériémies, IGI Prévention Isolement si MR Pyo MR: 22% en France 2007 10FELIN, à 17% Europe du Nord Réservoirs • Environnement humide: eau, plantes, légumes, surfaces… • Matériels humides ou avec réservoirs, AS solutions contaminées Lavage mains, suppression réservoirs humides, eau stérile pour aérosols et humidificateurs, gestion AS, DSF matériel FDR PyoMR: • AB préalable: carbapénems, FQ, C3G • Ventilation • Durée d’hospitalisation • Comorbidités: diabète, suppurations pulmonaires chroniques En cas d’épidémie: • Contamination environnement +++ rapportée dans 75% des publications – Robinets, source humides, – Mains FELIN, 2007 Les Entérocoques Résistants à la Vancomycine ERV • Résistance naturelle chez E. gallinarum, casseliflavus et flavescens (gène VanC, R de bas niveau) • Résistance acquise chez E. faecium et parfois E. faecalis (acquisition gène VanA, R de haut niveau à tous les glycopeptides; ou gène VanB, plus bas niveau à la Vanco, teico respectée) • ERV= résistance acquise • Risque majeur: transfert du gène Van A au SARM en cas de co-portage SARM ERV FELIN, 2007 • USA: 1990<1% des entérocoques, 15% en 1997, 28.5 en 2003 en USI • Europe du Sud: 10% • Co-portage ERV SARM: 55%??? • France: – depuis 2004, signalements (96 signalements entre 1/8/01 et /06/06), sur 56 ETS, total 716 cas, dont 142 infections; 19 épisodes de cas groupés – 6 épidémies d’ampleur inhabituelle en 2005 – ONERBA: <2%d ’ERV sur l’ensemble des entérocoques, 5% parmi les E.faecium – Services + à risque: néphro-dialyse, réa, hémato-onco – ATCD glycopeptides et C3G, IMP, mtronidazole – Forte proportion de portage digestif – 9% portage digestif en population générale (chaîne alimentaire) FELIN, 2007 • Transmission: mains, matériel et environnement, facilitée par la diarrhée, incontinence fécale et suppurations • Outre précautions contact, intérêt pour maîtriser une épidémie: – Tenir une liste de patients porteurs à jour: en cas de réadmission, isolement immédiat + dépistage selles – Lorsque 3 prélèvements hebdomadaires sont revenus (): transfert possible du(s) patient(s), mais en maintenant l’isolement et le dépistage hebdomadaire – En SLD: lorsque l’épidémie est maîtrisée, espacer le dépistage (1 à 2x/mois); en cas de traitement AB , repasser à une fréquence hébdomadaire FELIN, 2007 Acinetobacter MR • USA: 53% • VEB, IMPR • FDR – – – – AB préalable: carbapenems, C3G, FQ, aminosides Ventilation mécanique Durée hospitalisation en USI Trachéo, CVC, CA • Contamination de l’environnement – Toujours +++ – Respirateurs, systèmes d’aspiration, AMBU, pompes à perfusion, matelas, pourtour de lavabos, souris d’ordinateur… – mains FELIN, 2007 Autres BMR • EBLSE et EBCASE – USA: K.pneumoniae: >10% en 1997 à 20% en 2003 – Europe: • France, Italie, Espagne: 36% • Belgique: 13%, Pays-Bas: 12%; Allemagne: 5% – France: réseau BMR 2004: • • • • DI: 0.15 p 1000JH Variations régionales+++ (0.04-0.26) 2x + élevé en court séjour 13% dans pvts respiratoires, 62% urines; 5% hémos; 5% pus profonds • 33% médecin, 29% SSR, 17% chirurgie, 14% réa FELIN, 2007 Clostridium difficile • Le problème n’est pas pour l’instant MR aux AB mais la production de toxine par certaines souches, voire l’hyper-production (O27) • 15 à 25% des diarrhées post-AB, 95% colites pseudo-membraneuse • 1ère cause de diarrhée nosocomiale chez l’adulte • Les infections à Cd diagnostiquées à l’hôpital sont nosocomiale dans 70% cas • Évolution: – incidence x8 an CND, x3 aux USA depuis 1996 – formes sévères létalitéx3 depuis 1990 – échecs au Flagyl, et rechutes FELIN, 2007 – Émergence O27 (prévalence 51% des CD en 2000-2003 • Épidémies services à risque: réa, hémato, géronto • 1 à 10 nouveaux cas/1000 admissions • Clone O27 très virulent: 10 à 20% de formes sévères, létalité 14% (x3), sensibilité au métronidazole; clone France-sud • Germe anaérobie, sporulé – Toxine A (entérotoxine) – Toxine B (cytotoxine) – Toxine binaire • Hôte: >65 ans enfants<6 ans, rare <2ans • FDR: patho digestive chronique, immunodépression, ATCD diarrhée après AB, hospitalisation (durée, réa, LS), gestes sur le FELIN, 2007 tractus digestif • Portage – Adulte: 1-3%; adulte hospitalisé: 10-20%; adulte après AB: 45% ; enfant<2ans: 70% – asymptomatique 2/3 • Seules les souches toxinogènes sont pathogènes • Habitat: – Sol 20% – Eau 50-80% – Tube digestif de nombreux mammifères • Contamination par voie oro-fécale, transmission manuportée directe ou à partir de l’environnement contaminé (spores persistent dans l’environnement xx mois) – Prélèvements d’environnement (+) dans 50% des FELIN, 2007 chambres des patients symptomatiques Prévention • Précautions contact: patients symptomatiques, jusqu’à 72h après disparition de la diarrhée • Pas de dépistage chez les patients non symptomatiques; pas de traitement systématique des porteurs asymptomatiques • Hygiène des mains: Lavage simple + FHA OU lavage antiseptique Enlève les spores (action mécanique) Désinfecte (formes végétatives et autres germes) • DSF surfaces: détersion+ rinçage+ eau de javel 0.5% (dilution 1/5), temps de contact 10mn min FELIN, 2007 BMR et hôpital: et après? Une fois introduit dans une structure de soins, persistance et transmission d’une BMR dépend Concentration de malades à haut risque infectieux (procédures invasives, immunodéprimés, âgés, débilités, sévérité…) pression de colonisation: malades infectés (pus, émonctoires) et colonisés VRE: >50% présents en USI, risque d’acquisition pour les autres Pression de sélection des AB: utilisation intempestive et/ou massive d ’AB sélectionnants Niveau d’observance des mesures de prévention FELIN, 2007 • Transmission croisée: manuportage+++ – À l’occasion des soins – Par contact avec des surfaces contaminées dans l’environnement du patient porteur • Accrue par la présence d’une diarrhée pour les bactéries à portage digestif • Rôle du personnel dans la diffusion – Colonisation persistante ou intermittente – Rôle modeste sauf si: • Sinusite chronique • Infection respiratoire • Dermatose surinfectée FELIN, 2007 Rôle respectif transmission croisée/pression de sélection? Hygiène des mais Précautions particulières Environnement FELIN, 2007 Adéquation des prescriptions d’AB: molécules, doses durées Conséquences des BMR manifestations cliniques ne diffèrent pas morbidité : fréquence parmi les IN (2/3 à 3/4 des patients avec BMR sont infectés); BMR responsables de 25 à 30% des IN. Patients colonisés à SARM font plus souvent des infections que ceux colonisés à Sasm Mortalité • virulence? Mortalité plus élevée si bactériémie, médiastinite post-op et ISO à SARM; mortalité si GISA R vanco facteur prédicitif de décès dans les bactériémies à entérocoque • Pb du retard à l’AB thérapie adaptée, • Pb du délai d’action des AB restant actifs FELIN, 2007 …voire impasse thérapeutique! coût du traitement: type de molécules, voie d ’administration, allongement durée de séjour (4 à 8j pour SARM) - Surcoût de 74% des infections à SARM par rapport aux infections à Sams; - coût imputable à une infection à SARM: 10 000 à 36 000 euros indicateur de (non) qualité Transmission exogène +++ pour le SARM Aggravation de la multirésistance Diffusion extra-hospitalière FELIN, 2007 BMR Réservoir • humain pour les SARM, EBLSE, ERV • Contamination de l ’environnement immédiat du patient Transmission colonisé ou infecté • Manuportée +++ • Matériel contaminées • Surfaces • Air (Acineto) FELIN, 2007 Prévention et contrôle des BMR • Programme national de maîtrise de la diffusion des BMR, CTIN 99 (mise à jour en cours) Fréquence élevée Potentiel pathogène Caractère commensal clonalité SARM EBLSE Les autres BMR: selon conditions locales • 100 recommandations, 1999 (mise à jour annoncée pour 2008) • Plan de lutte contre les infections nosocomiales 2005-2008 – Tableau de bord: Taux de SARM/1000 journées d’hospitalisation (fin 2007) – Objectif: le taux de SARM a baissé de 25% dans au moins 75% des établissements FELIN, 2007 • Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings, CDC, 2006 • Guidelines for control and prevention of MRSA in health carefacilities, by the Joint BSAC/HIS/ICNA working party on MRSA Journal of Hospital Infection, 2006, 63S, S1-S44 • Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé, Ministère de la santé, DGS, 2006 FELIN, 2007 • Les entérocoques résistants aux glycopeptides: – Situation en France en 2005, BEH n°13/2006, 28 mars 2006 – Avis du CTINILS relatif à la maîtrise de la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides, dans les établissements de santé français, 6 octobre 2005 • Les Acinetobacter baumanii, multi-résistants – Recommandation CCLIN paris Nord, octobre 2003 – Mesures de contrôle et de prévention, InVS 2004 FELIN, 2007 • Clostridium difficile – Avis du CTINILS relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile, dans les établissements de santé français, 21 aôut 2006 – Circulaire n°2006-404 du 15 septembre 2006… dans les établissements hébergeant des personnes âgées et dans les unités de soins de longue durée – Avis du CTINILS concernant la désinfection des endoscopes vis à vis de Clostridium difficile 4 décembre 2006 FELIN, 2007 Prévention des Infections • Bonnes pratiques de pose et gestion des dispositifs invasifs (DIV, sondes vésicales); de prévention à l’occasion des gestes invasifs; de prévention des pneumoptahies • Diagnostic en temps utile des infections • Choix judicieux et bonne utilisation des AB FELIN, 2007 Prévention de la transmission des BMR Contrôler une épidémie 2 circonstances Réduire la transmission endémique • Hygiène des mains • Précautions contact jusqu’à négativation • Dépistage (voire mesures préventives en attendant les résultats du dépistage à l’entrée • Formation, voire obligation de formation • Renforcement du nettoyage de l’environnement • Amélioration de la transmission de l’information aux structures et/ou professionnels de santé FELIN, 2007 assurant la prise en charge Dans tous les cas: appui de l’administration bonnes pratiques d’utilisation des AB existence d’une surveillance précautions standard et précautions contact environnement formation, éducation; évaluation par des audits mesures de décolonisation FELIN, 2007 1. Appui de l’administration • Amélioration des outils de communication • Adéquation personnel/charge en soins • Outils informatiques ex: alertes informatisées pour identifier patients porteurs: – connus dès la (ré)admission, – à partir du labo, dès identification et caractérisation de la souche • Équipements Ex: postes de DSF des mains FELIN, 2007 2. La surveillance des BMR isolées dans les prélèvements « cliniques » Intérêt – Individuel: étiologie d’un état infectieux + traitement AB adapté – Collectif: écologie microbienne d’un service, d’une spécialité • Analyse de tendances, mesurer l’impact d’une intervention • Détecter une émergence ou une transmision • Adéquation des prescriptions AB FELIN, 2007 Indicateur: taux d’incidence: /1000 d’hosp dans le secteur, l’ETS; /mois; /an… Limites: – Pas de distinction colonisé/infecté – Pas de distinction acquis/importé – Possibilités de prélèvements cliniques (-), chez un patient colonisé FELIN, 2007 Dépistage de certaines BMR ciblées, prélèvements à visée « écologique » intérêt: – Recherche de cas additionnels lors d’épidémies – Faciliter la maîtrise de la transmission endémique •Dans certaines unités à haut risque –En préopératoire, chir cardiaque et orthopédique avec implantation matériel étranger –À l’entrée en réanimation, puis 1x/s •De certains patients –En provenance de réanimation, gérontologie, unité à forte endémie ou en période épidémique –Lésions cutanées chroniques Adaptation AB prophylaxie pré-opératoire Mise en place précautions contact précoces, jusqu’à l’assurance d’un résultat négatif – Améliorer les connaissances épidémiologiques face à FELIN, 2007 un pathogène émergent VRE: dépistage seul: améliore la transmission de 39% Dépistage + isolement préventif: 65% Perencevich et al: Clin Infect Dis,2004 SARM Dépistage + isolement > pvts cliniques+isolement Bootsma et al,Proc Natl Acad Sci USA 2006 Dépistage ou pas dépistage? Ssi: – – – – Pvts faits, et correctement Labo analyse et répond vite 7j/7 Comm rapide et efficace au personnel soignant Qui déclenche les bonnes décisions concernant les précautions particulières – Suivies, bien et par tous! FELIN, 2007 • A l’heure actuelle, l’indicateur taux de SARM dans le tableau de bord réglementaire en France – En complément de l’ICSHA – Mesure les effets de la lutte contre la transmission croisée – Incidence annuelle des patients atteints d’une IN à SARM, en se limitant aux seuls prélèvements à visée diagnostique, en excluant ceux à visée écologique (dépistage) – Sans distinction des souches importées ou acquises FELIN, 2007 • outil interne, opérationnel, de maîtrise des BMR à potentiel épidémiogène Rôle +++ du laboratoire: information/alerte • Au jour le jour – S’assurer que les précautions pour éviter la transmission croisée sont mises en place dès le diagnostic fait – Distinguer les cas acquis des cas importés – Élaborer des courbes, transmises aux services les plus exposés FELIN, 2007 SARM: bon indicateur d’hygiène des mains • Détecter tout « dérapage sur un mode épidémique » – du nombre habituel de cas de colonisation et infections – cas acquis/cas importés – Raccourcissement du délai d’acquisition – des BMR en situation d’infection (bactériémies) FELIN, 2007 Au total, identification précoce des porteurs Détection - Prélèvements à visée diagnostic/syndrome infectieux, écoulement… - Dépistage à titre systématique - « en routine », dans les secteurs à haut risque ou patients à risque, chez les patients - En période épidémique - Recherche de cas supplémentaires chez les patients - Recherche chez le personnel soignat Notification Au service et à l’EOHH Porte Signalisation Dossiers de soins Par tout moyen approprié FELIN, 2007 Bons de demande d’examens, Cs, EF… BMR portage Transmission croisée Prélèvement dépistage Contamination environnement SARM ++ Nez, peau Tube digestif +++ Nez, ± gorge, peau ±périnée + EBLSE ++ Tube digestif +++ Gorge, Selles ou écouvillon rectal + EBCASE ++ Tube digestif + ERV ++ Tube digestif ++ Selles ou écouvillon rectal + ++ Oropharynx, peau, tube digestif ++ Gorge, peau Selles ou écouvillon rectal +++ + FELIN, 2007Oropharynx, tube digestif + Selles ou écouvillon rectal ++ Acinetob TICR PYOMR + 3. Précautions Pourquoi? • Précautions standard: seule réponse aux portages non détectés (non recherchés, et faux négatifs) • Précautions particulières: +++ en période épidémique – Pour tous les colonisés ou infectés – Préventif pour les entrants dépistés en attendant le résultat • Risque de transmission croisée à partir d’un patient colonisé SARM+ – isolé: 0.009 (Jenigan, 1996, Am. J. Epidemiol) – non isolé: 0.14 x 16 à 38 • ERV – Risque x 1.8 (Byers, 2001, Infect.Control.Hosp.Epidemiol) – x 4 (Austin, 1999, Proc. Natl. Sci.USA) FELIN, 2007 Comment? Précautions standard – Prévention des Accidents par Exposition au Sang: bonnes pratiques, port de gants PROTECTION DES SOIGNANTS – Prévention de la transmission croisée par manuportage (flore commensale et flore transitoire – seule solution adaptée aux portages méconnus!): hygiène des mains, avant et après port de gants PROTECTION « universelle » DE TOUS LES MALADES A RESPECTER POUR TOUS LES MALADES, QUEL QUE SOIT FELIN, 2007 LEUR STATUT INFECTIEUX, CONNU OU NON Précautions particulières Se surajoutent aux précédentes, en fonction – Des voies de transmission – Des voies de pénétration pour un micro-organisme donné dans des circonstances données « ISOLEMENT SEPTIQUE » • Isolement septique. Recommandations pour les établissements de soins,CTIN, SFHH, 1996 • 100 recommandations pour la lutte …, 1999, n°52, 53 et 54 FELIN, 2007 Principes Sur prescription médicale (dossier) La mesure et ses modalités d’application s’imposent à l’ensemble du personnel – de l’unité signalisation (porte, dossier, planification de soins…) – et hors unité, se déplaçant au lit du malade, ou l’accueillant en plateau technique (Cs, EF, imagerie…) signalisation sur les bons de demande… – Des établissements d’accueil fiches régionales? Information des visiteurs FELIN, 2007 support et message adaptés Toujours mise en œuvre et levée des précautions particulières, mais problème des porteurs ex: SARM 1/2 vie estimée du portage: 40 mois (Sanford, CID, 1994) (MacKinnon, JHI, 2000) En pratique: -jusqu’à la sortie OU - VRE: 3 selles ou écouvillonnages rectaux (-) à 1 semaine d’intervalle - SARM: 3 pvts (-) sur 1 à 2 semaines, en l’absence d’AB depuis plusieurs semaines et que,FELIN, s’agissant d’une épidémie, 2007 celle-ci est contrôlée Temps après la 1ère admission (mois) SARM+ (n/N) 0-1 5/10 1-3 8/18 3-6 9/16 6-9 9/11 9-12 5/8 12-18 5/11 18-24 5/9 >24 1/1 VRE: portage intermittent> 1 an Deux volets Volet géographique – Chambre seule (ou cohorte de porteurs d’un même germe) – Porte fermée – Entrées et sorties contrôlées – signalisation Volet technique – Précautions standard: hygiène des mains +++ – Barrières vestimentaires de protection, choix et combinaison selon le type d’isolement L’isolement géographique facilite l’observance des mesures techniques FELIN, 2007 Précautions standard Précautions « C » contact + Colonisations ou infections à BMR Mesures « C » Infections entériques: C.difficile, ECECP, rotav Infections cutanées: herpès, zona, gale, impétigo… Volet géographique – Chambre seule, porte fermée – Signalisation – Déplacements limités, soins ou visites en dernier – Matériel et instruments à UU ou dédié – Linge sale: sac fermé 2007 poche fermée – FELIN, Déchets: Volet technique chambre – DSF des mains entrée et sortie – Port de gants dès l’entrée dans la chambre – Port de surblouse ou tablier en cas de contact patient, draps, surfaces – Masque selon le cas – Renforcement bionettoyage • Parfois: – – – – Cohorte de malades porteurs Équipe soignante dédiée et sectorisée Secteur géographique réservé Fermeture totale ou partielle d’un service! FELIN, 2007 Rappels: Hygiène des mains – Lavage avec un savon antiseptique – Friction hydro-alcoolique entre deux patients, deux activités avant et après port de gants Après soins donnés à des patients ERV (+), 39% mains gantées ERV (+); retrait des gants: 29% mains ERV (+) intérêt SHA +++ FELIN, 2007 • Rentabilité des stratégies d’isolement Plusieurs études relatives à des stratégies ciblées d’isolement de porteurs de SARM en réanimation concluent à un rapport bénéfice-risque favorable Chaix, 1999, JAMA Papia, 1999, Infect.Control.Hosp.Epidemiol FELIN, 2007 Effets pervers des précautions particulières des visites, des examens cliniques: impact sur la qualité des soins Anxiété des patients, des scores de dépression, de l’insatisfaction À gérer avec prudence… FELIN, 2007 Cas particulier en gérontologie et LS • Adaptation+++ pour préserver le lien social • Traiter les infections cliniques et les maintenir dans leur chambre pendant la phase aigüe • Décontamination (SARM): en cas d’échec, nouvelle tentative, puis stop • Patients colonisés: autoriser les lieux de vie – En insistant sur leur hygiène des mains (FHA) – En recouvrant les plaies (pansements secs, resserage du bas des pantalon…) – Informer + SHA visiteurs FELIN, 2007 • Environnement+++ – Échantillonnage de zones en contact avec les mains en SLD (zones de soins, zones d’activité du service hors soins, tenues du personnel, espaces communs des patients – Sur 435 échantillons: 17% SARM+ dans l’environnement, 28% au niveau des tenues, 30 à 50% pour bips, portables, stylos, chariots de soins – Biocontamination liée au degré de dépendance (Gir) – Rôle FHA: conso myenne 6.4Ml/patient/jours, biocontamination SARM moyenne: 6.8% (vs 2ml 22.8%) Meunier O. et al, TH 693, sept-oct2005 FELIN, 2007 4. Décontamination Décontamination des porteurs •Nez: pommade nasale •Nez: pommade nasale FUC ou MUP selon ABg 3x/j pdt 5j FUC ou MUP selon Abg 3x/j pdt 5j •Peau, cheveux: toilette/douche •Peau, cheveux: toilette/douche savon chlorhexidine 5j OU Savon doux + Pulvérisations Chlorhéxidine (Biseptine°) 5j Traitement adapté des infections cliniques Réduire l’inoculum bactérien et la circulation du SARM dans l’unité maîtrise AB: bonnes pratiques d’utilisation • Posologie, durée • 2007 Pas de traitement local des plaies surinfectées à SARM FELIN, (éviter la sélection de résistances) 5. Environnement • surfaces, équipements, literie nettoyage et désinfection, pendant le séjour, au départ du patient • petit matériel médical : à UU ou dédié • Flacons et sachets de consommables utiliser de petits conditionnements, limiter le stockage dans la chambre (24h d’utilisation, par ex) • Attention à l’entretien des pièces techniques et de stockage • Renforcer le bionettoyage, pluriquotidien (!) • Pas de prélèvements d’environnement en routine (parfois utiles en cours d’épidémie, mais pb délai attente résultats) FELIN, 2007 6. Formation • Formation : information sur les recommandations, adéquation des protocoles pour certains secteurs à haut risque • Information des visiteurs • Les épidémies sont d’excellents prétextes aux formations para-médicales et médicales • Evaluation de l’observance par des audits FELIN, 2007 7. Signalement SARM: en situation d’infection, si décès ou cas graves, souches particulières, VISA, ou selon contexte épidémiologique Acinetobacter MR en situation d’infection, si décès ou cas graves, souches particulières, ou selon contexte épidémiologique (± colonisations) ERV, tout cas d’infection ou colonisation, au titre de « résistance rare ou particulière », à plus forte raison, tout épisode de cas groupés d’infections et colonisations EBLSE, EBCASE: en situation d’infection, si décès ou cas grave, souches particulières, ou selon contexte épidémiologique Cl difficile: si infection grave, ou épisode de cas groupé d’infections FELIN, 2007
