Transmission du VIH

Transmission du VIH
Dr. David Rey
CHU Strasbourg
Les modes de transmission du VIH

Transmission par le sang et dérivés du sang

Transmission sexuelle

Transmission materno-foetale
Transmission par le sang et dérivés

Transfusion sanguine
- risque devenu infime depuis la sécurisation de la
transfusion dans les pays industrialisés
(France: 1 contamination sur 2 Millions transfusions)
- dérivés du sang: facteurs de la coagulation (hémophiles)
jusqu’en 1985
 risque nul depuis (inactivation virale)

Partage de matériel chez les usagers de drogue par voie intraveineuse
- risque devenu faible dans les pays industrialisés

Expositions accidentelles au sang = AES, chez les soignants,
plus rarement dans d’autres situations (professionnelles ou non)
Risque de transmission sanguine
Exposition per-cutanée
Contact muqueux ou
peau lésée
VIH
0.32%
0.04%
partage seringue
0.67%
VHC
2%
non quantifié
VHB
2-40%
non quantifié
Risque de transmission sanguine
Facteurs modulant le risque:
1) Caractéristiques de l’accident:
- profondeur blessure
- calibre de l’aiguille
- geste effectué chez le patient (risque > si iv)
- portage de gant
2) Patient source:
- stade de la maladie
- lymphocytes CD4
- charge virale plasmatique
Séroconversions professionnelles VIH (14) et infections présumées (34)
chez les soignants (France, situation au 31/12/2005)
5
présumée
documentée
4
3
2
1
0
1983
1985 1987
1989
1991
1993 1995
1997
1999
2001 2003
2005
Caractéristiques des contaminations professionnelles VIH en France
Contamination VIH
Sexe
femmes
hommes
inconnus
Profession
infirmière
médecin non chirurgien
personnel de laboratoire
agent hospitalier
dentiste
chirurgien
aide-soignant
secouriste
inconnu
Service
maladies infectieuses
médecine
réanimation
bloc opératoire
urgences
laboratoire
domicile
autres/inconnu
Séroconversion (N=14)
Infection présumée (N=34)
14
20
10
4
12
1
13
5
4
3
3
2
2
1
2
5
3
2
2
1
1
2
3
4
5
3
5
1
11
Caractéristiques des contaminations professionnelles VIH en France
Contamination VIH
Type d’AES
piqûre
coupure
projection
inconnu
Tâche en cours
prélèvement
prélèvement iv
hémoculture
prélèvement artériel
dextro
transport déchets, rangement, nettoyage
acte chirurgical ou dentaire
perfusion
tâche de laboratoire
injection
aide à ponction pleurale
nursing
inconnu
Séroconversion (N=14)
Infection présumée (N=34)
13
17
7
3
7
1
11
8
2
1
1
4
1
1
1
1
8
4
3
3
1
1
1
11
AES chez le personnel infirmier en France

Mécanismes des piqûres
- près de 2/3 surviennent à la phase d’élimination du
matériel souillé
 recapuchonnage: 7.5%
 désadaptation manuelle d’une aiguille: 2.5%
 élimination différée des aiguilles: 20%
- fréquence des AES liés à l’usage du conteneur (25%)

Précautions standards
- conteneur n’est pas à portée de main: 47%
- port des gants: 82/177 = 46%
 39% des piqûres auraient (théoriquement) pu être
évitées par l’application des précautions standards
Non déclaration des accidents professionnels

Etude faite au CHU de Limoges, au 1er trimestre 2003, par
questionnaire anonyme, auprès des soignants
 419 soignants inclus
- 213 (51%) personnels médicaux
- 206 (49%) personnels para-médicaux
 146 (34.8%) déclarent avoir été victimes d’un AES dans les 4
dernières années
 médecins: 37.6%
 unités:
non médecins: 32%
- anesthésie-réa-urgences: 57.7%
- chirurgie: 52.7%
- médecine: 27%
- médico-techniques: 14.6%
Transmission sexuelle



Rapports sexuels homo ou hétérosexuels
Rapport bucco-génital (fellation)
Un rapport sexuel peut être suffisant
Type de rapport
Anal réceptif
Risque
0.5-3.2%
Vaginal réceptif
0.05-0.15%
Vaginal et anal insertif
0.03-0.09%
fellation
Non quantifié
Risque de transmission sexuelle

Facteurs modulant ce risque
- infections et lésions génitales
- rapport durant les règles
- saignement pendant le rapport

Charge virale du partenaire sexuel
Transmission materno-foetale

Transmission materno-fœtale: 25-40%
- fin grossesse, accouchement, allaitement
- grande majorité des enfants infectés vivent en
Afrique sub-saharienne
 1er moyen de prévention: traitement anti-rétroviral
 risque < 1% dans pays industrialisés

Allaitement maternel
- risque de transmission du VIH élevé si primo-infection
chez la mère
- on estime de 1/3 à 2/3 la contribution de l’allaitement
dans la transmission globale du VIH-1 de la mère à
l’enfant
Ceci ne transmet pas le VIH
Ceci ne transmet pas le VIH
Ceci ne transmet pas le VIH
Prévention et réduction des risques

Transmission par le sang:
- dépistage systématique des dons de sang
- inactivation dérivés du sang
- non partage du matériel d’injection chez les
toxicomanes (matériel usage unique)
- AES: précautions standards
Prévention et réduction des risques
Prévention et réduction des risques

Transmission sexuelle
 préservatifs, bien utilisés
 fidélité …
 abstinence …
Réduction transmission sexuelle

Circoncision
Étude ANRS 1265
- Afrique du sud, région semi-urbaine proche de Johannesburg, de
juillet 2002 à février 2004
- inclusion de 3274 hommes (âgés de 18 à 24 ans)
- randomisation (circoncision versus groupe contrôle), et suivi à M
3, M 12 et M 21
- pour tous les participants: counsseling, questionnaires sur
pratiques sexuelles, préservatifs
Résultats
- arrêt prématuré de l’étude (suivi moyen de 18 mois)
- circoncision: 20 contaminations VIH / 49 dans groupe contrôle
- protection de 60%
Conclusion: la circoncision diminue le risque de transmission
hétérosexuelle du VIH (femme  homme) dans le contexte
épidémiologique de l’Afrique du sud
Réduction transmission sexuelle

Circoncision
 publications en décembre 2006 de 2 études, financées par
NIH
- Kenya (Kisumu): hommes de 18-24 ans
- Ouganda (Rakai): hommes de 15-49 ans
- inclusions jusqu’en 2005
 arrêt prématuré car contaminations VIH diminuées de
50% chez hommes circoncits
Prévention et réduction des risques
Prévention et réduction des risques

Transmission materno-fœtale
- traitement ARV durant la grossesse (3 derniers
mois, voire plus)
- complété par AZT perfusion durant l’accouchement
- traitement ARV de courte durée chez le nouveauné
- pas d’allaitement maternel
AES
Conduite à tenir (1)
1°) Mesures immédiates:

Piqûre-blessure cutanée
- laisser saigner
- nettoyage immédiat à l’eau et au savon
- rincer
- antisepsie: dérivé chloré, ou alcool 70°, ou polyvidone
iodée (temps de contact: 5 mn)

Projections muqueuses
- rincer abondamment (sérum physiologique, ou eau, 5 mn)
Conduite à tenir (2)
2°) Appréciation du risque

Eléments à prendre en compte:
- délai entre exposition et consultation
- sévérité de l’exposition
- nature du liquide biologique
- statut sérologique et clinique de la personne source
 essayer de le préciser si inconnu
 facteurs de risque ?
 dépistage avec accord personne source
 test VIH rapide si disponible
Indications de la prophylaxie post-exposition au VIH
Risque et nature de l’exposition
Accidents exposant au sang
Patient source
Infecté par le VIH
De sérologie inconnue
Important:
- piqûre profonde, aiguille creuse,
dispositif intra-vasculaire (artériel ou
veineux)
Prophylaxie
recommandée
Prophylaxie recommandée
uniquement si personne source
ou situation reconnue à risque *
Intermédiaire:
- coupure avec bistouri
- piqûre avec aiguille IM ou SC
- piqûre avec aiguille pleine
- exposition cutanéo-muqueuse avec
temps de contact > 15 minutes
Prophylaxie
recommandée
Prophylaxie non recommandée
Minime:
- autres cas
- morsures ou griffures
Prophylaxie non
recommandée
Prophylaxie non recommandée
• Notion de personne source à risque: usager de drogue par voie iv ; homme homosexuel et/ou bisexuel ; personne ayant des rapports
sexuels non protégés ou rupture de préservatif avec des personnes au statut sérologique inconnu et appartenant à un groupe dans lequel la
prévalence de l’infection est > 1%.
• Notion de situation à risque: prise de substances psycho-actives ; partenaires sexuels multiples.
• Dans les autres cas d’exposition, les experts considèrent que le rapport bénéfices/risques d’un TPE est insuffisant.
Indications de la prophylaxie post-exposition au VIH
Expositions sexuelles
Rapports anaux
Prophylaxie recommandée
Prophylaxie recommandée
uniquement si personne source ou
situation reconnue à risque *
Rapports vaginaux
Prophylaxie recommandée
Prophylaxie recommandée
uniquement si personne source ou
situation reconnue à risque *
Fellation réceptive avec
éjaculation
Prophylaxie recommandée
Prophylaxie non recommandée
Expositions chez les usagers de drogue
Important:
- partage de l’aiguille, de la
seringue et/ou de la
préparation
Prophylaxie recommandée
Prophylaxie recommandée
Intermédiaire:
- partage du récipient, de la
cuillière, du filtre ou de l’eau
de rinçage
Prophylaxie recommandée
Prophylaxie non recommandée
* Notion de personne source à risque: usager de drogue par voie iv ; homme homosexuel et/ou bisexuel ; personne ayant des rapports
sexuels non protégés ou rupture de préservatif avec des personnes au statut sérologique inconnu et appartenant à un groupe dans lequel
la prévalence de l’infection est > 1%.
* Notion de situation à risque: prise de substances psycho-actives ; partenaires sexuels multiples.
* Dans les autres cas d’exposition, les experts considèrent que le rapport bénéfices/risques d’un TPE est insuffisant.
Conduite à tenir: rapport d’experts 2006
Prise en charge thérapeutique
1) Personne source séropositive et son traitement antirétroviral est
connu
 traitement post-exposition adapté au traitement de la personne source
dans la mesure du possible
 avis spécialisé recommandé (astreinte téléphonique ++)
2) Autres cas
 traitement standardisé
 sa composition devrait être décidée par le Comité du Médicament
Conduite à tenir: rapport d’experts 2006
Prise en charge thérapeutique (suite)

Le TPE doit préférentiellement consister en une trithérapie
 les médicaments suivants ne doivent pas être utilisés en dehors d’un avis spécialisé:
- abacavir
- non nucléosidiques
 non recommandés:
- association stavudine + didanosine
- indinavir, nelfinavir
 associations recommandées:
2 analogues nucléosidiques + 1 antiprotéase
(r/lopinavir particulièrement adapté,
r/fosamprénavir ? r/ saquinavir ?)
Il est proposé une période de 4 mois pour le suivi sérologique du sujet exposé (3
mois en l’absence de traitement)
Conduite à tenir: rapport d’experts 2006
Prise en charge thérapeutique (suite)

Délai: au mieux dans les 4 heures qui suivent l’exposition,
au plus tard jusqu’à 48 heures

Doit être accessible dans les services d’urgences 24H/24H
(kit de 4 jours)

Obtenir des informations sur patient source

Personne exposée:
- éviction don du sang
- rapports sexuels protégés
- pendant 3 mois (4 mois si traitement)