TEA-Ch - Resodys

Neurologie du TDAH
• Deux modèles qui s'opposent
– modèle classique : TDAH = défaut d'inhibition de
l'action (Barkley)
• Ref : systèmes de contrôle exécutif : "cool" executive
– Modèle plus récent : TDAH = défaut de capacité à
différer la récompense (delay aversion = "hot
executive")
• Ref : modèle des circuits de la récompense
• Cf. comorbidité troubles des conduites (CD) ~ 50%
Syndrome TDAH : pathologie de l'action
--> 3 niveaux de perturbations
Trouble
attentionnel
Agitation motrice
Impulsivité, delay
aversion, défaut de
renforcement
Dysfonction exécutive
TDAH : l'inhibition en tant que mécanisme de la dysfonction
Substrat cérébral du trouble
attentionnel
• Travaux de Posner et coll.
CCDa
Le triple système de
l'attention selon Posner :
alerte, orientation,
contrôle exécutif
orienting
alerting
Executive (conflict)
Cortex
pré-frontal
dorsolatéral
Cortex
pariétal
Cingulaire
dorsal
antérieur
Cortex
pré-frontal
ventrolatéral
Striatum :
caudé et
putamen
cervelet
Les principales régions cérébrales dysfonctionnelles dans le
TDAH (méta-analyse)
Méta-analyse de 7
études de la substance
grise (143 témoins vs
114 patients TDAH) :
seule significativité =
putamen/pallidum
droit
Dopamine D 2/D3 receptor availability
Dopamine transporter availability
Noyau accumbens
Chez l'animal : en
activité lors de
l'anticipation d'une
récompense, l' évaluation
de la magnitude d'une
récompense
Chez l'homme impliqué
dans les conduites à
risque et addictives
TDAH : hypoactivation du
striatum ventral lors de
l'anticipation de la
récompense
ADHD : hyporesponsiveness of the
ventral-striatal reward system for both
immediate and delayed rewards
delayed rewards evoked
hyperactivation in dorsal
caudate nucleus and amygdala of ADHD
patients.
Syndrome TDAH : pathologie de l'action
--> 3 niveaux de perturbations
Trouble
attentionnel
("cool")
Agitation motrice
Impulsivité, delay
aversion, défaut de
renforcement
("hot")
Trouble motivationnel
Dysfonction exécutive
Trouble de l'action
TDAH : trois domaines de la dysfonction
Voie mésolimbique
Voie mésocorticale
Aire septale
Aire tegmentale
ventrale
Système
dopaminergique
Voie nigro-striée
Déficits neuropsychologiques multiples
Génétique
Drogues
Toxines
Dysfonctionnement des
branches dopaminergiques
Mesocortical
TDAH Dyséxécutif
Déficit attentif
et faible
organisation
du comportement
Mesolimbic
Nigrostriatal
TDAH Motivationnel
Anomalies mécanismes
de récompense
(dysrégulation socioémotionnelle)
TDAH Dysmétrique
Maladresse et
apprentissages
non déclaratifs
inefficaces
Sagvolden T, 1999
Circuits de contrôle cognitif
CMP
Contrôle moteur
«Cool» cognition
dlPFC/vlPFC
Circuit
dorsal
«Hot» cognition
OFC/MFC
Thalamus
Prise de décisions
affective
Circuit
ventral
STRIATUM
VENTRAL
Valeur subjective
« Saillance »
STRIATUM
DORSAL
Circuit dorsal ou
moteur
Circuit cognitif
Circuit ventral ou limbique
Circuit ventral latéral : ajustement social,
conduites à risques, prises de décision…
CRITERES DSM IV
Troubles des conduites
A. Pattern comportemental répétitif et persistant de violation des droits et
normes sociales se manifestant par la présence de trois ou plus des critères
suivants sur les derniers 12 mois, avec au moins un critère présent dans les
6 derniers mois
 Agression portée à autrui (personnes et animaux)
(1) intimidation fréquente à l’égard d’autrui
(2) souvent à l’origine de combats physiques
(3) a utilisé une arme pouvant causer du mal à autrui (couteau, pistolet…)
(4) a été physiquement cruel envers autrui
(5) a été physiquement cruel envers des animaux
(6) a volé une victime
(7) a forcé autrui à une pratique sexuelle
 Destruction de biens
(8) a volontairement initié un incendie avec l’intention de causer des dommages
(9) a volontairement détruit les biens d’autrui
ADAPTATION du TEST DU « JEU DE POKER »
(GAMBLING TEST DE BECHARA ET DAMASIO)
PILES DÉSAVANTAGEUSES
PILES
AVANTAGEUSES
100
- 350
Méthodes (2)
• Diagnostic de troubles des conduites :
– critères du DSM-IV : 12/22 TDAH, 0/15 témoins
– Quantification : critères spécifiques du questionnaire de Conners et Achenbach
• Exploration du système de récompense : adaptation de l’Iowa
Gambling Test (IGT)
– Deux passations à 1 heure d’intervalle
– Mesure du « biais de désavantage »par blocs de 20 essais
Gambling test
(d’après Bechara)
gambling session 1
1
0,5
0
bloc1-1
bloc1-2
bloc 1-3
bloc 1-4
bloc 1-5
-0,5
-1
TDAH
-1,5
témoins
-2
Nb de tirages piles
avantageuses désavantageuses
TDAH (N=22)
-2,5
-3
Témoins (N=15)
-3,5
-4
2
2
0
2
gambling session 2
bloc52-4
bloc 2-5
0
4
4
6
4
-4
-4
-12
-10
12
10
0
-2
3
4
6
12
18
-4
-4
2
0
4
10
10
0
2
1
20
20
2
0
8
10
0
3,46666667 4,66666667
bloc 2-1
5
4
3
bloc2-2
bloc 2-3
bloc 2-4
bloc 2-52
moyenn
moyenn
-1
3,67619048
-2
TDAH
témoins
ANOVA à mesures répétées
1ere session:
• effet du groupe p=0.066
•interaction répétition p =0.083
2me session:
• effet du groupe p=0.0508
•interaction répétition p =0.0011
4,61904762
1
0
Corrélation entre l'indice de choix désavantageux (5e-1er blocs) lors de la deuxième passation et le score de
"comportement de rupture" au questionnaire d'Achenbach (TDAH seuls)
Areas of
hypoactivation
in CD children
compared to
ADHD and
controls
Sustained
attention
(Hippoc.+insula)
Reward
(ventro-lateral
orbital)
gray matter volume reductions
in brain regions involved in
processing socioemotional
stimuli are associated with
conduct disorder, regardless of
age of onset. Brain structural
abnormalities may contribute to
the emergence of adolescentonset as well as early-onset
conduct disorder.
Bilan neuropsychologique
Modalités d’entrée
Composantes attentionnelles
Attention visuelle
Attention sélective
Recherche dans le ciel (TEA-Ch)
Carte géographique (TEA-Ch)
Barrage (WISC-IV)
Attention visuelle - Chats (NEPSY)
Attention soutenue
D2
Attention divisée
intra-modalité
Flexibilité cognitive
Contrôle
Attentionnel
Inhibition/
Impulsivité
Attention auditive - Partie A (NEPSY)
Coups de fusil (TEA-Ch)
Attention visuelle - Item 2 de 5 à 12 ans
(NEPSY)
inter-modalité
Attention auditive
Ecouter deux choses à la fois (TEA-Ch)
Faire deux choses à la fois (TEA-Ch)
Mondes contraires (TEA-Ch)
Les petits hommes verts (TEA-Ch)
Tour (NEPSY)
AI
STROOP
Attention auditive - Partie B (NEPSY)
Marche-Arrête (TEA-Ch)
D’après F. Lussier et J. Flessas
Attention sélective visuelle
= le sujet doit trier les informations disponibles dans le but de ne retenir et de ne traiter que celles qui sont
pertinentes pour l’activité en cours, en inhibant la réponse aux autres stimuli présentés.
Recherche dans le ciel (TEA-Ch) : entourer les vaisseaux identiques
Carte géographique (TEA-Ch) : entourer en 1 mn les signes de restaurant
Barrage (WISC-IV) en ordre aléatoire et en ordre structuré
 Tenir compte de la stratégie utilisée
Attention soutenue visuelle
= le sujet doit maintenir son attention sélective durant une longue période
Attention soutenue visuelle : D2 : barrer les petits d avec deux ‘ en changeant
de lignes toutes les 20 secondes.
Attention soutenue auditive Coups de fusil - TEA-Ch
NS = 6
Attention divisée
= le sujet doit effectuer deux tâches distinctes ou traiter deux types de stimuli différents en même temps
Attention divisée intra-modalité visuelle : Attention visuelle NEPSY - Item 2 de 5 à 12 ans
NS = 8
Attention divisée
Attention divisée intra-modalité auditive
Ecouter deux choses à la fois (TEA-Ch)
NS = 7
Attention divisée inter-modalité auditive et visuelle
Faire deux choses à la fois (TEA-Ch)
NS = 1
Fonctions exécutives
Tâche de flexibilité visuelle : Les petits hommes verts (TEA-Ch)
 Difficultés de contrôle de l’inhibition verbale
NS = 6
Fonctions exécutives
Fléxibilité visuelle
Mondes contraires (TEA-Ch)
Fonctions exécutives
Inhibition - Impulsivité
Tâche auditive Marche-Arrête (TEA-Ch)
 Difficultés de contrôle de l’inhibition motrice
NS = 4
Fonctions exécutives
Inhibition Tâches visuelles Test d’Appariement d’Images (AI)
 Tendance à l’impulsivité cognitive (Temps de première réponse rapide - Temps total court -
Nombre d’erreurs élevé)
Fonctions exécutives
Inhibition. Tâches visuelles. Epreuve de Stroop (Sensibilité à l’interférence)
Fonctions exécutives
Flexibilité cognitive/Planification : Tâche visuo-motrice
=7
Tour NEPSY
Position de départ
Item 5 : 3 mvts
Item 12 : 5 mvts
Item 20 : 7 mvts
NS
Questionnaires
QUESTIONNAIRE DE CONNERS POUR LES PARENTS
(Version à 48 items)
Questionnaires
Cas clinique : Clara NNN,
• Née en avril 98, Grossesse, accouchement : nx; pas de retard
moteur ni langage
• 11 ans (CM2) lors de la première consultation pour "dyslexie
modérée", suivie en orthophonie depuis fin CE2, où elle
présentait encore de nombreuses hésitations et erreurs
visuelles, bien améliorée depuis lors, reste dysorthographique
• Problème particulier en math : véritable dyscalculie
• A eu WISC-IV : ICV 120, IRP 90 (5 en IDC), IMT=82 Trouble de la
mémoire de travail, altération modérée de l'inhibition cognitive
au test de Stroop
" ….je dirai qu ’ on se trouve ici en présence d ’ une triple
problématique : dyspraxie (en particulier dans l ’ organisation
temporo-spatiale), attentionnelle (sans toutefois qu’on puisse parler
d ’ hyperactivité, mais avec des traits évidents de ce type de
pathologie) et dyscalculie.
Evidemment, ces diagnostics doivent être tempérés à la fois par un
degré de sévérité que je qualifierais globalement de modérés (sauf
pour la dyscalculie) et par des capacités de compensation jusqu’ici
excellentes
…. je pense qu’une prise en charge psycho-comportementale peut
être utile, éventuellement par un psychomotricien, mais je n’élimine
pas la possibilité d’utiliser la Ritaline ou équivalent si les difficultés
venaient à prendre des proportions plus inquiétantes.
Pour le moment, il est en revanche indispensable de mettre en place
des aménagements scolaires, ne serait-ce qu’un PAI faisant état du
diagnostic et permettant aux enseignants de mieux interpréter ses
points forts et ses points faibles.
Clara nouvelle consultation
•
•
•
•
12ans 5 mois, en 5eme
Sixième laborieuse
Altération importante de l'estime de soi
Bilan détaillé des fonctions attentionnelles:
– TEA-Ch
– NEPSY
• Mise sous Concerta 18 mg (octobre 2010)
• Bilan comparatif
Clara12;5ans: déno = 55s (-2s..d.)/ interf =
105 sec; indice = 0,31 (<-3s.d.)
2ème évaluation
24/11/2011 (Version B)
1ère évaluation 28/09/2010
(Version A)
Subtests
Notes brutes
% cumulés
Notes brutes
% cumulés
18
35
18
35 +
4,62
50
3,61
80 +
Note d’attention
3,92
30
3,04
45 +
Attention
auditive (Coups de
9
48
8
20
4,27
25
13,2
5
15
22
18
72 ++
18
95
20
85
32
35
28
65 ++
Attention
sélective visuelle
(TEA-Ch) Recherche
dans le ciel)
Nombre de cibles
correctement
encerclées
Temps par cible
fusil)
Attention divisée
(Faire deux choses a
la fois )
Attention divisée
(Ecouter deux
choses à la fois )
Inhibition
cognitive verbale
(Mondes contrair e s )
Temps total des
mondes à l’endroit
Temps total des
mondes à l’envers
Attention
auditive et
flexibilité
mentale (NEPSI)
Note totale
10/19
15/19 +
Partie A
14/19
14/19
Partie B
8/19
15/19 ++
Clara 13;7 ans: déno = 47s (Nl)/ interf =
78sec; indice = 0,24 (<-2s.d.)