Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale

Intervention du gériatre dans les
prises de décision familiale
Docteur Jean Barré
Service de gérontologie clinique
CHU d’Angers
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Intervention du
gériatre dans les
prises de
décision familiale

« L’hôpital est devenu
le lieu du débat affectif
entre les patients et
leur famille sur la
question du maintien à
domicile ou de l’entrée
en institution ».
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Intervention du gériatre dans les prises
de décision familiale
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
Fréquente, omniprésente, situations non désirée
Questions de fonds
Légitimité : Domaine de compétence et Éthique et respect du droit
Questions de forme
Savoir faire, expérience pratique
pluridisciplinarité
Choix de la présentation : témoignage, situations clinique concrètes
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Premier cas clinique
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Intervention du
gériatre dans les
prises de
décision familiale
Femme veuve de 85 ans, vit seule
Habitation isolée à la campagne
Fils unique résidant à Paris
Maladie d’Alzheimer diagnostiquée en 2006 stade modéré MMS
19/30, anosognosie
Refus des aides à domicile
Sort beaucoup, traverse une route nationale, plusieurs fois par
jours pour se promener
Notion d’amaigrissement
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Premier cas clinique

Demande du médecin traitant :





Hospitalisation en gériatrie
Programmée
Quelques jours
Assez urgente
Pour une évaluation gériatrique :
Que faire de cette demande ?
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Intervention du
gériatre dans les
prises de
décision familiale
Premier cas clinique
Intervention du
gériatre dans les
prises de
décision familiale

Le jour venu

Le fils a fait le déplacement de Paris

La patiente refuse l’hospitalisation

Son fils lui fait croire qu’il s’agit d’une simple consultation

Son fils Appelle le service 3 heures avant pour prévenir que la
patiente croit venir simplement en consultation

Feint l’étonnement, lorsque la patiente est accompagnée vers sa
chambre d’hôpital et exige des explications, devant sa mère.
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Premier cas clinique
Intervention du
gériatre dans les
prises de
décision familiale

Pris à part le fils confirme que le vrai motif de la demande est lié à la
dangerosité croissante du maintien à domicile.

Est totalement désemparé

Exprime le souhait d’une hospitalisation de 48 heures.

Quelles alternatives : laisser repartir la patiente ?

Utiliser la contrainte (contention chimique, physique) pour la garder
hospitalisée ?
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Le refus du patient
Le refus
du patient
L’importance
du risque
Pour le patient
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L’autorité naturelle
L’anosognosie de l’aidant principal
du patient
sur le patient
Le cadre légal
De la décision
La légitimité
du soignant
QUESTIONS DE FORME :
Intervention du
gériatre dans les
prises de
décision familiale
Entretien individuel avec le fils :
Recueillir des informations utiles au diagnostic médical
Faire la part en terme de risque entre projections anxieuse et éléments factuels
Se renseigner sur les contraintes du fils, santé, activité, relation mère fils
Lui demande de formuler son désir hors contrainte
Lui demande de formuler des propositions réalistes pour sa mère
Rappeler ce qu’est un service de gériatrie de court séjour
L’informer des risques d’une hospitalisation
Rappeler ce qu’est une maladie d’Alzheimer
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QUESTIONS DE FORME :
Intervention du
gériatre dans les
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décision familiale
Entretien avec la patiente :
Écouter la patiente,
Rappeler l’objectif et la durée prévue de l’hospitalisation
Rappeler les faits ; analyser en retour l’argumentaire de la patiente
Chercher un compromis, contractualiser
Respecter le contrat
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Premier cas clinique
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gériatre dans les
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décision familiale

Dans l’après midi mobilisation constante par l’équipe soignante,
l’interne, médecin gériatre, traitement anxiolytique.

après le départ de son fils

Patiente, cherche a fuguer du service se montre agressive
verbalement refuse d’être raccompagnée


LOXAPAC IM
Prescription de contention si besoin, utilisé dans la soirée
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Premier cas clinique
Le lendemain rencontre médecin / patiente

Programme de l’hospitalisation

Inquiétude / sollicitude de son fils

Souligner la perte des capacités est souvent conflictuel

Désir et risque

Aider à formuler des choix

Entend, n’accepte pas
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décision familiale
Premier cas clinique
Intervention du
gériatre dans les
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décision familiale
Le lendemain : entretien téléphonique avec fils :
 Demande d’aide / recherche d’un référent
 Ambivalence
 Appréhension
 Tentation de la fuite
Le lendemain après-midi entretien avec la patient et le fils :
 La question de l’institution est évoqué à nouveau en présence du fils
 Une inscription de précaution dans la maison de retraite citée par la patiente
est conseillée au fils devant la patiente
 Les conditions du retour et les aides requises, envisageables sont
évoquées.
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Premier cas clinique
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gériatre dans les
prises de
décision familiale
Les jours suivants :
 La patiente ne cherche pas à fuguer, respecte les soignants
 Se montre sociable avec les autres patients
 Participe aux activités proposées
 Préparation d’un projet de retour à domicile (court terme)
 (évaluation de l’ergothérapeute, nutritionniste, assistante sociale)
 Préparation d’un projet institutionnel (moyen ou long terme)
L’acceptation du projet institutionnel : progressive
cheminent par le dialogue, projection,véritable deuil,
ambivalence
Importance de l’adaptation non verbale (surtout dans la
maladie d’Alzheimer)
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Premier cas clinique
Intervention du
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décision familiale
Finalement :

Annonce qu’une place est disponible dans la maison de retraite
désignée par la patiente

Acceptation de cette place par la patiente, à la demande de son fils

Bonne intégration
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Second cas clinique
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décision familiale

Homme 87 ans

Deux enfants d’un premier mariage

Épouse mauvaise santé

Déménagement récent pour faire face à la perte d’autonomie du
mari

Aggravation ; confusion, ténesme vésical et rectal, incontinence

hospitalisation pour malaise, chute, problème de maintien à
domicile
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Second cas clinique
Intervention du
gériatre dans les
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décision familiale
Entretien individuel avec L’épouse :
informations utiles au diagnostic médical :
Troubles mnésiques, perte de l’autonomie (conduite, gestion médicaments)
Évoque de graves problèmes de santé personnels
Ne conçoit pas le retour à domicile de son mari en l’absence d’amélioration
Refuse qu’on évoque avec son mari l’éventualité d’une institution
Des inscriptions de précaution conseillée
Proposition de rencontre « décisionnelle » après prise en charge médicale ,
avec les enfants à 10 jours
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Second cas clinique
Intervention du
gériatre dans les
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décision familiale

Amélioration clinique

Régression de l’incontinence, reprise de la marche

Persistance d’un syndrome démentiel modéré (MMS 22/30)

Place disponible en maison de retraite en 200 km (rapprochement
familial)

Pas de conflit entre la fille et l’épouse du patient

Demande de mise sous tutelle
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Second cas clinique
Intervention du
gériatre dans les
prises de
décision familiale
Grande rencontre multi-disciplinaire :
Désistement de l’épouse (lettre : je reprend mon mari à domicile lundi)
Informations médicales, annonce diagnostiques
Le patient accepte une inscriptions de précaution en institution sur Angers
Le patient est informé et accepte la proposition de sa fille d’être sa curatrice
Le patient accepte une réhospitalisation de 3 jours dans deux mois
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Second cas clinique
Intervention du
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décision familiale
1 mois plus tard

Ré-hospitalisation pour chute, plaie du bras

Demande immédiate de l’épouse d’un placement de son mari

Pour des raisons de santé personnels aggravés

Place disponible dans 7 jours

Nécessité d’une confirmation immédiate
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Second cas clinique
Rencontre avec le patient:
Persistance d’un syndrome démentiel modéré (MMS 22/30)
oubli à mesure important
Annonce d’une orientation en institution possible, rapidement
en raison de l’état de santé de son épouse
Refus catégorique du patient, agressivité verbale,
Tristesse, angoisse,
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Intervention du
gériatre dans les
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décision familiale
Second cas clinique
Intervention du
gériatre dans les
prises de
décision familiale
Évolution : pendant 5 jours
-
contacts fréquents avec psychologues, médecins, infirmières,
assistantes sociale.
-
Contacts continuels par téléphones du patient avec son épouse et ses
enfants.
-
Contacts téléphoniques fréquents entre soignants épouse et enfants
du patient.
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Second cas clinique
Évolution : pendant 5 jours

Déni (vous n’avez rien compris, je doit aider ma femme)

Colère (contre le médecin, insultes)

Dépression (idéation suicidaires)

Marchandage (revoir ma femme avant de partir)

Acceptation (sa femme s’engage à le rejoindre)

Bonne intégration dans l’institution à 15 jours
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Intervention du
gériatre dans les
prises de
décision familiale
Qu’est-ce qu’une évaluation gériatrique ?
Intervention du
gériatre dans les
prises de
décision familiale

Évaluation gériatrique :
Évaluation dépendance
Évaluation de l’autonomie
Évaluation du risque
Évaluation sociale
Évaluation systémique familiale…

Le problème central est souvent : un blocage décisionnel


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
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« il faudrait l’aider… mais il ne veut pas »
« Il faudrait lui imposer une aide, mais je ne suis pas légitimement
autorisé à faire ça »
Quel cadre légal ?
Intervention du
gériatre dans les
prises de
décision familiale
Quel cadre légal encadre le droit d’ingérence, la Liberté de choix, Droit
au risque des personnes non autonomes, non lucides, démentes,
présentant des troubles du jugement, une anosognosie….
Hospitalisation à la demande d’un tiers ?
Personne de confiance ?
Tutelle ?
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Commentaire
Intervention du
gériatre dans les
prises de
décision familiale

Situations parfois subie, Ingrate,

implication souhaité par la famille et/ou nécessaire pour le bon
fonctionnement du service

pratique délicate sur le plan éthique et médico-légal nécessite vigilance
et rigueur constante

Très chronophage (nombreux intervenants, nombreuses interventions)

Éprouvante psychologiquement, implication émotionnelle,culpabilité

Aucune valorisation AT2A.
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Quelques conseils
Intervention du
gériatre dans les
prises de
décision familiale

Gérer l’entrée en institution comme un deuil

Évaluation des 8 risques (argent, médicament, conduite, alimentation,
accident domestique, négligence médicale, épuisement des aidants,
institution non préparée)

Pour le projet institutionnel, faire distinguer le désir / du risque

Désir : nuancé, ambivalent,évolutif
Risque : logique de l’assureur, peut être évalué, peut est limité, peut être
anticipé


Distinguer la posture (prise de position du soignant, argumentée) et la
décision (qui n’est pas du ressort du soignant, mais du patient, de la famille
proche)
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Conclusion
Intervention du
gériatre dans les
prises de
décision familiale

les patients identifiés comme posant un « problème de maintien à domicile »
sont souvent « indésirables » parce qu’inadaptés par rapport à l’offre de soins,
dès l’admission aux urgence.

Ses patients ont habituellement besoins de soins médicaux et réadaptatifs semiurgents. Et présentent fréquemment des chutes et/ou une pathologie
démentielle compliquant les processus décisionnels.

L’aide à la prise de décision des patients identifiés comme posant un
« problème de maintien à domicile » et de leur famille, améliore la qualité finale
du projet de vie, son acceptation, mais a aussi un impact considérable sur le
nombre cumulées des jours d’hospitalisation ou de soins de suite, d’attente.

Cette aide à la prise de décision médico-sociale n’est pas valorisée.

Ce type d’intervention est long, souffre du manque de personnel ( travailleurs
sociaux, psychologue, d’infirmières et gériatres mobiles) mais aussi d’un
manque de formation de type partage d’expérience et de motivation.
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