JEICT 2013, Isabelle MAHÉ - Les comptes rendus du JEICT 2013
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LA RCP DANS TOUS SES ETATS RCP CADRE INSTITUTIONNEL • Plan Cancer 1 (Circulaire N°DHOS/SDO/2005/101 du 22 Février 2005 ) : - Mesure 31 : • 100% nouveaux patients et retraitements • Synthèse en “programme personnalisé de soins” remis au patient. - Mesure 32 : • 3C chargés de l’organisation des RCP et du PPS. • Plan Cancer 2 : - Renforcement qualité / recherche et Soins Support ouverture Ville JEICT 2013, Jean-François ROSSI RCP CADRE INSTITUTIONNEL • Décret n°2007-388 du 21 mars 2007 : - Définition des conditions d’exercice professionnel • Décret N° 2005-346 du 14 avril 2005 : - Obligations Evaluation Pratiques Professionnelles JEICT 2013, Jean-François ROSSI JUSTIFICATION • Amélioration de la prise en charge • Traçabilité et validation des procédures JEICT 2013, Marie-Antoinette SEVESTRE RCP THROMBOSE : EN PRATIQUE Enregistrement +/- discussion Compétence multidisciplinaire Fiche informatisée Logiciel Midlecare Compte rendu Dossier patient Base de données Intranet APHP (PDF) JEICT 2013, Stéphane VILLIERS POURQUOI UNE RCP DE RECOURS ? • Approche globale et multidisciplinaire : internistes, vasculaires, oncologues, radiologues, et anesthésistes (accès veineux de longue durée) • Mise en œuvre des Recommandations de bonnes pratiques cliniques (SOR)/Standard des recommandations • Cas Complexes, appliquer les options thérapeutiques • Observatoire local des conduites thérapeutiques JEICT 2013, Stéphane VILLIERS RÉSULTATS : À AMÉLIORER… Thrombose et cathéters • DIVLD chez 62% des patients • 39 Retraits cathéters avant RCP : (20%) 1% N = 315 Jugulaire Interne = 70% 38% 25% 35% • 50% retrait DIVLD avant RCP JEICT 2013, Stéphane VILLIERS RÉSULTATS : DU MIEUX Mise en œuvre des Recommandations de bonnes pratiques cliniques (SOR) HBPM JEICT 2013, Stéphane VILLIERS EN CONCLUSION RCP • Prise de conscience • Exercice Interdisciplinaire - Soins transversaux - Médecine de ville - Dépistage - Recherche épidémiologique, clinique en lien avec médecine de ville • Economies de santé: importance médico-économique • Dimension régionale au travers des réseaux (Délégation) • Pédagogie : EPP, application recommandations et BPC JEICT 2013, Jean-François ROSSI COÛT DES ÉVÈNEMENTS THROMBOEMBOLIQUES • Études rétrospectives, réalisées à partir des bases de données américaines de remboursement (Medicare, Medicaid…) • Bonne exhaustivité et taille importante des échantillons, durée de suivi variable Etude Bullano 2005 Spyropoulos 2007 MacDougall 2006 Lefebvre 2012 Durée de suivi Coût moyen d’un ETE TVP : 7 712 $ 21 mois EP: 9 566 $ TVP + EP : 12 200 $ 1 à 3 ans ETE: 11 862 $ 1 an Surcoût ETE: 16 832 $ > 1 an Surcoût ETE: 15 941 $ Extrapolation à la France difficile JEICT 2013, Isabelle BORGET LA NOTION DE « COÛTS EVITABLES » • Modélisation des coûts liés aux ETE et estimation des coûts dits « évitables » (effet indésirable ou un effet secondaire d’un médicament) USA 27 pays UE 4 3 2 1 0 Borne basse Non-évitable Borne haute Evitable Mahan, Thromb Haemost, 2012 IRDES, Coûts liés aux effets indésirables des traitements, 2011 Coûts totaux Coûts hospitaliers Borne basse Coûts évitables Borne haute JEICT 2013, Isabelle BORGET LA NOTION DE « COÛTS EVITABLES » • Aux USA - ETE : 14 à 70 Mds/an - 33 à 43 % des coûts dit « évitables » USA • En Europe - ETE : 2 à 3.6 Mds/an - 0.7 à 1.8 % Mds « évitables » (35 à 50%) 27 pays UE 4 3 2 1 0 Borne basse Non-évitable Borne haute Evitable Mahan, Thromb Haemost, 2012 IRDES, Coûts liés aux effets indésirables des traitements, 2011 Coûts totaux Coûts hospitaliers Borne basse Coûts évitables Borne haute JEICT 2013, Isabelle BORGET REFLEXIONS ET ÉCHANGES SUR LES NOUVEAUX ANTI-THROMBOTIQUES JEICT 2013, Guy MEYER et Isabelle MAHÉ INHIBITEURS DIRECTS ORAUX VS LMWH + AVK • Patients atteints de cancer actif Einstein DVT Einstein PE Re-Cover Hokusai Rivaroxaban Rivaroxaban Dabigatran Edoxaban (n = 207) (n = 223) (n = 121) (n = 208) NOAC 3.4% 1.8% 3.1% 3.7% LMWH +Warfarin 5.6% 2.8% 5.3% 7.1% Einstein Investigators N Engl J Med 2010; 363: 2499-510 Buller H. et al. N Engl J Med 2012; 366:1287-97 Schulman S. et al. N Engl J Med 2009; 361:2342-5 Buller H. et al. N Engl J Med 2013; September 1 JEICT 2013, Guy MEYER PATIENT AVEC THROMBOSE ET CANCER : DE MULTIPLES PROBLEMES • • • • • • • Insuffisance rénale Insuffisance hépatique (métastases) Résections digestives (PGP?) Complications infectieuses Dénutrition, Vomissements Chimiothérapie, hormonothérapie, antiangiogéniques Gestes invasifs JEICT 2013, Isabelle MAHÉ NOAC : ESSAIS DE PHASE III – PATIENTS CANCER - Peu de données, ss groupe III Patients sélectionnés Comparateur : AVK EINSTEIN DVT [29] EINSTEIN PE [30] RE-COVER [36] Rivaroxaban vs. VKA Rivaroxaban vs. VKA Dabigatran vs. VKA 3449 4832 2564 Open label Open label Double-blind 3, 6 or 12 months 3, 6 or 12 months 6 months Recurrent VTE 2,1% vs. 3,0% 2,1% vs. 1,8% 2,4% vs. 2,1% Major bleeding 0,8% vs. 1,2% 1,1% vs. 2,2% 1,6% vs 1,9% 207 (6,0%) 223 (4,6%) 121 (4,7%) Recurrent VTE among cancer patients 3,4% vs. 5,6% 1,8% vs. 2,8% 3,1% vs. 5,3% Bleeding events among cancer patients 14,4% vs. 15,9% 12.3% vs. 9,3% NR Intervention No. of patients Study design Treatment duration No. Of patients with active cancer NOAC ? Faire des études comparatives/HBPM (référence) Den Exter, Best PracticeResClin Hematol 2013 JEICT 2013, Isabelle MAHÉ NOAC : ESSAIS DE PHASE III – PATIENTS CANCER - Peu de données, ss groupe III Patients sélectionnés Comparateur : AVK EINSTEIN-EXTENSION [29] RE-MEDY [37] AMPLIFY-EXT [34] Rivaroxaban vs. Placebo Dabigatran vs. warfarin Apixaban 2.5 mg vs. Apixaban 5 mg vs. Placebo 1196 2866 2486 Double-blind Double-blind Double-blind Treatment duration 6 or 12 months 18 months 12 months Recurrent VTE 1,3% vs. 7,1% 1,8% vs. 1,3% 3,8% vs. 4,2% vs. 11,6% Major bleeding 0,7% vs. 0% 0,9% vs. 1,8% 0,2% vs. 0,1% vs. 0,5% 54 (4,5%) 119 (4,1%) 42 (1,7%) Recurrent VTE among cancer patients NR 3,3% vs. 1,7% NR Bleeding events among cancer patients NR NR NR Intervention No. of patients Study design No. Of patients with active cancer NOAC ? Faire des études comparatives/HBPM (référence) Den Exter, Best PracticeResClin Hematol 2013 JEICT 2013, Isabelle MAHÉ SUBSTRATS P-GP PAR CLASSE †† Inhibitor (showed >25% increases in areas under the curve for digoxin, fexofenadine, and talinolol). ‡Inducer (showed >20% decrease in area under the curve for digoxin or fexofenadine). JEICT 2013, Isabelle MAHÉ NOAC ET CANCER • • • • • • Voie orale : vomissements Action rapide Effet anticoagulant NON Prédictible (mucite, chir dig) Ins rénale, ins hépatique Fenêtre thérapeutique large ?? Variabilité inter-individuelle minimale Interactions médicamenteuses : chimio, hormono, antibiotiques, antimycotiques Martin Thrombosis 2012 JEICT 2013, Isabelle MAHÉ HBPM ET CANCER • • • • HBPM : dose adaptée au poids, pas de surveillance Efficacité indépendante du statut nutritionnel Pas d’effet lités au pb d’absorption de la voie orale Efficacité indépendante d’autres traitements Noble, Postgrad Med 2007 JEICT 2013, Isabelle MAHÉ RECOMMANDATIONS • “For long-term anticoagulation, LMWH for at least 6 months is preferred because of improved efficacy over VKAs. VKAs are an acceptable alternative for long-term therapy if LMWH is not available. Evidence: strong” Lyman G. et al. J Clin Oncol 2013; 31: 2189-204 • “LMWHs are preferred over VKA for the early maintenance treatment (10 days to 3 months) and long-term treatment (beyond 3 months) of VTE in cancer patients [Grade 1A].” Lyman G. et al. J Clin Oncol 2013; 31: 2189-204 • “In patients with DVT of the leg and cancer, we suggest LMWH over VKA therapy (Grade 2B).” Kearon C. et al. Chest 2012; 141 (supplement): e419-e494 JEICT 2013, Guy MEYER CONCLUSION • • • • On doit prescrire une HBPM en 2013 à un patient ayant une thrombose et un cancer Il faut suivre les recommandations Importance d’impliquer le patient dans le plan de traitement. NACO : Perte de chance pour le patient - Efficacité/sécurité à évaluer spécifiquement dans thrombose et cancer - Comparaison NOAC/HBPM JEICT 2013, Isabelle MAHE RISQUE THROMBOTIQUE ET CANCER RELATION STRATIFIEE FACTEURS LIÉS AU CANCER FACTEURS LIÉS AU TTT FACTEURS LIÉS AU PATIENT • • • • • • • • • • • • • • • • • Hyperviscosité Diagnostic 3 mois RPCA acquise CRP (IL6) Histologie et site +++ Stade évolutif (masse Tle) Chirurgie majeure Hospitalisation (1ère ligne) Chimiothérapie Anti-angiogénique (Thal…) Facteur de croissance (EPO) Hormonothérapie (Tamox…) Cathéter Veineux Central Comorbidité ATCD de MTEV Thrombocytose initiale Thrombophilie constitutionnelle (FVL) • Diabète, infection… JEICT 2013, Ismaël ELALAMY EXTENSION DU SCORE « KHORANA » +1: sPselectin> 53.1 ng/ml +1: DDI> 1.44mg/ml N=819 pts ; 2 ans suivi 35% VTE 20,3% VTE 10,3% VTE 4,4% VTE 3,5% VTE 1% VTE Ay et al Blood 2010 JEICT 2013, Ismaël ELALAMY PRIX LEO PHARMA « THROMBOSE ET CANCER » • Créé en 2011 • Objectif : récompenser un article accepté ou publié sur les travaux d’un jeune chercheur (médecin, pharmacien ou biologiste), en recherche clinique ou fondamentale LE LAURÉAT 2013 Dr Benjamin Planquette Service de pneumologie du Pr Guy Meyer – HEGP – Paris Thème de la publication : Caractéristiques des embolies pulmonaires de découverte fortuite chez les patients cancéreux
