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Pourquoi le travail de crise aux urgences psychiatriques? L’expérience de Bruxelles Vincent Dubois, MD, PhD Service de psychiatrie adulte Clinique universitaire St-Luc 1200 Bruxelles Belgique Introduction Travail de la crise et de l’urgence psychiatrique dans un service d’urgence générale (50 000 urgences/an, 5000 urgences « psy »/an) Accueil, tri, et travail de la Crise (IAC/IVC) ( De Clercq, Andreoli) Intense collaboration avec les Services de Santé Mentale (Secteur ambulatoire) et « triangulation thérapeutique » V. Dubois Constats (1) Admission hospitalière en urgence : > 30% sortis dans la semaine. (Cassiers et al., Louvain Médical 1996) Proposition de consultation : 97% ne s’y rendent pas.(Cassiers et al., Louvain Médical 1996) Pour les patients ayant au moins 1 passage précédent aux urgences, un maintien court dans la communauté (< 2 mois) était surtout conditionné par l’absence de proposition de soins plus que par des caractéristiques cliniques (Bruffaerts et al., Gen Hosp Psychiatry 2005) Pour 1/3 des patients = 1er contact avec la psychiatrie V. Dubois Constats (2) De nombreuses demandes « non-conformes » traduisant un souci pour un tiers ou une souffrance familiale auxquelles on ne sait répondre Surtout dans la symptomatologie psychotique débutante Peu de réponses adéquates, peu d’accueil de la souffrance familiale de la part des soignants Apparition de groupes d’entraide : SIMILES : 1 ojectif : « Obternir que la famille ne soit plus considérée par les intervenants psy comme une gêne ou un obstacle mais comme un partenaire, c’est à dire quelqu’un qui doit être informé, formé et consulté » Réflexion entre les lieux d’intervention V. Dubois Exemple de la Psychose Débutante Inquiétude familiale +++ Inquiétude des proches +++ Inquiétude du milieu scolaire +++ Inquiétude des différents intervenants rencontrés +++ conscience morbide du jeune - - Pourtant… Peu de lieux d’accueil de cette Souffrance, de ce Souci… V. Dubois Enquète de la Coordination Urgences de la Ligue Bruxelloise Francophone pour la santé Mentale P. Hoyois, V. Dubois, J.P. Matot, L. Cloutour, N. Stradiotto, M. Zwick, E. Messens, 2003 Qu’en est-il aujourd’hui des « urgences » qui arrivent aux Service de Santé Mentale (SSM) ? Méthode : entretiens qualitatifs avec un représentant mandaté par son équipe après discussion autour d’un questionnaire envoyé au préalable V. Dubois Résultats 10 à 15% des demandes adressées aux SSM nécéssiteraient qu’un membre de l’équipe se mobilise pour accueillir et/ou écouter Importance du contact téléphonique Barrières de l’accès au soins dans certains milieux défavorisés Grande tolérance pour les demandes des patients en file active et les anciens patients Moins bonne tolérance pour les nouvelles demandes. Notions de « passe-droit », de dérangement, d ’intercalement, de fausse priorité V. Dubois Résultats (2) Impression que les urgences révèlent les limites des modèles organisationnels des SSM Importance de la proximité dans l’adresse de la demande Mémoire des situations d’urgence va influencer la perception des équipes Variation de la perception au cours du temps V. Dubois Moyens à mettre en oeuvre Intervenants qualifiés sur le lieu de l’urgence, l’hôpital général, accueil spécifique Lecture de l’urgence à la lumière de la crise Analyse de la demande Négocier une alliance thérapeutique (patient et/ou entourage) Travail de la crise (court et moyen terme) : - Lits portes - consultations post-urgences in situ et/ou domicile Passage vers le long terme : collaboration avec les services ambulatoires Piste pour étendre le champ d’action : anticipation ? (pour les populations les plus fragilisées « Advanced agreement plan » Flood et al., B J P 2006. V. Dubois Limites cliniques Symptômes dangereux pour la personne et/ou pour son entourage Isolement social : psychiatrisation du social Chronicisation : temps de la crise V. Dubois En tenant compte des Temps de la Crise…(1) L’Emergence : Apparition d’une situation problématique pour laquelle différentes issues paraissent possibles. Des choix doivent êttre envisagés, ce qui entraîne questions, incertitudes, hésitations, ambivalence, tensions… Une aide est souvent recherchée. V. Dubois En tenant compte des Temps de la Crise…(2) La Crise : Situation problématique dans laquelle la (les) personne(s) impliquées(s) sont dans l’impossibilité d’arrêter un choix parmi ceux possibles. Il y a des tensions majeures et des conflits; les moyens habituels sont dépassés et l’intervention d’un tiers spécialisé est souvent nécessaire pour permettre qu’évolue la perception de la situation. V. Dubois En tenant compte des Temps de la Crise…(3) L’Urgence : Situation problématique à laquelle une solution ne peut être apportée que par un tiers extérieur. Les personnes impliquées sont entièrement enchâssées dans la situation. Compte tenu de la difficulté de celle-ci, le nombre de choix possibles est réduit ou nul. La marge d’action est rétrécie V. Dubois Limites organisationnelles Climat sécuritaire Ressources humaines Financements (Initiatives pilotes, après > 20 ans!) V. Dubois Propositions et Projets L’organisation de l’Accueil de la souffrance familiale devrait être étendue (suivi de famille, maintenance des liens, contacts informels…) Aller vers cette souffrance ? Sortir des « murs » de la demande du patient ? Intérêt du réseau ? Logique « pro-active » ? Avant/Après Ethique de l’accueil, de l’engagement, et du lien V. Dubois 1. La problématique des soins contraints en psychiatrie En Belgique: Loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux (=Mise en observation) 3 Conditions de base: • (1) la personne doit être atteinte de maladie mentale ; • (2) la personne met gravement en péril sa santé et sa sécurité ou constitue une menace grave pour la vie et l’intégrité d’autrui • (3) la personne refuse les soins volontaires 1 condition supplémentaire: La Mise en observation est une mesure d’exception, elle n’est envisageable qu’à défaut de tout traitement approprié En l’absence de toute autre alternative envisageable V. Dubois • • • • La loi de 1990 fait partie d’un ensemble de révisions législatives en Europe pour limiter le recours aux soins contraints en psychiatrie (Italie, Grande-Bretagne, France, Belgique) Pourtant, les Mises en Observation concernaient 12% des admissions psychiatriques en Belgique en 1999 Le recours aux soins contraints est en augmentation en Europe (Wall & al, 1999; de Girolamo & Cozza, 2000; Salize & Dressing, 2004) A Bruxelles, 903 dossiers en 2001, 1811 dossiers en 2004 (Verhaegen, 2005) V. Dubois • • • Pourtant, l’efficacité clinique des soins contraints en psychiatrie n’est pas démontrée (Kisely, Campbell & Preston, 2005) En outre, le recours aux soins contraints entretient des discriminations socio-économiques et socioculturelles (Lorant & al, 2007) Enfin, le critère déterminant de recours aux soins contraints est l’absence d’alternatives au niveau de l’offre de soins, notamment en ce qui concerne la gestion de l’urgence (Lorant & al, 2007) V. Dubois Alternatives : Directives Anticipées en Psychiatrie « Psychiatric Advance Directives » (PAD) • Intervention centrée sur un document qui spécifie les choix du patient vis-à-vis de la procédure à suivre en cas de nouvel épisode aigu Préférences pour un futur traitement: choix d’une institution / un soignant / une médication (opt in) ou refus d’une institution / un soignant / une médication (opt out) et / ou Désignation d’une personne de confiance (proxy): pour prendre des décisions au nom du patient lorsque celui-ci en est incapable V. Dubois Plusieurs variantes • A l’origine, le Psychiatric Will (Szasz, 1982), modèle des "Living Wills" (traitement en fin de vie), = moyen de refuser l’acharnement psychiatrique (anti-psychiatrie) Document établi par le patient seul (=directives) • Possibilité d’une concertation avec le psychiatre, et/ou d’autres professionnels de la santé mentale, un case manager, un tiers médiateur (famille/entourage du patient, professionnel indépendant, interprète, membre d’une association de patients…) Facilitated PAD, Joint Crisis Plan, Advance agreement… • • Consentement anticipé pour un traitement que le patient refuse au moment de la crise Contrats d’Ulysse Peuvent être légalement reconnus et contraignants (Cf. USA, Grande-Bretagne, Allemagne…) ou non (Suisse, Pays-Bas…) V. Dubois Conclusions Efficace pour la majorité des situations se présentant aux urgences Evite les hospitalisations inutiles Mise en traitement et en réseau Travail gratifiant pour les intervenants si des moyens sont mis en place Choix d’intervention précoce, lieu d’expérimentation d’alternatives? Agir aux temps de l’Emergence et de la Crise Car au temps de l’Urgence… V. Dubois
