7è Journée d'addictologie hospitalière 2011 Ph Grunberg Traitement des problèmes d’alcool par le BACLOFENE: état des lieux passé, présent futur. 7è Journée d'addictologie hospitalière 2011 Ph Grunberg LIENS D’INTÉRÊT: ANGREHC, FORMINDEP, BACLOVILLE ARTICLE 26 DE LA LOI DU 4 MARS 2002, 7è Journée d'addictologie hospitalière 2011 Ph Grunberg BACLOFÈNE Commercialisé depuis 1974 (Lioresal) Contractures spastiques Agoniste du récepteur GABA inhibant les reflexes mono et poly synaptique > effet myorelaxant Utilisé per os à la posologie de 75 mg/j maxi en ambulatoire puis éventuellement par voie intrathécale. En pratique des doses jusqu'à 300mg pendant plusieurs années sont utilisées dans le cadre d'essais. ½ vie de 4h, elimination rénale Tombé dans le domaine public (3.24€ la boite de 30) 7è Journée d'addictologie hospitalière 2011 Ph Grunberg Le Baclofene et l’alcool: études passées Année Nom de l’auteur Nombre de patients inclus Durée de Posologie Résultats l’étude et critères d’évaluation 1993 Russie Krupitsky EM & al. Russie 90 ? abstinence >Placebo = diazepam amitriptyline 2000 2002a 2002b 2007 2011 Addolorato Italie, USA 10 39 42 2*42 3*14 4 sem. 3 mois 3 mois 3 mois 3 mois 30 mg/j 30 30mg 30 mg 0 30 60 Consommation et craving Maintien de l’abstinence P<30<60 mg 2005 Ameisen O. France 1 > 6 ans 240mg Indifférence. à l’alcool 2010 Garbutt JC. 80 ? 30mg Conso>60g Pas de différence 2010 De Beaurepaire/ Ameisen France 60 3 mois 145 mg en moyenne 80% de consommation « normale » 7è Journée d'addictologie hospitalière 2011 Ph Grunberg LE BACLOFENE ET L’ALCOOL: PRÉSENT 2011 Médiatisation été 2011 Annonce de l’AFFSSAPS juin: Le bénéfice du baclofène dans l’alcoolo-dépendance n’est pas établi à ce jour Les données de sécurité d’emploi sont limités Il est nécessaire de disposer d’une étude bien conduite L’Afssaps rappelle l’existence de médicaments autorisés dans le traitement de l’alcoolodépendance, et met en garde quant à l’utilisation hors AMM du baclofène dans cette indication. La prescription d’un traitement médicamenteux doit nécessairement s’inscrire dans le cadre une prise en charge globale de l’alcoolo-dépendance Travaux de Jaury 2011: thèse du Dr Constance Alexandre-Dubroeucq: 132 patients, dose moyenne 129 mg/j > sur 1 an: 80% de consommation normale, 85 % d’effets secondaires mineures: somnolence+++ Actuellement: 20000 prescription hors AMM (estimation) Association Aubes PHRC : Ph. Jaury/ C. Le Jeunne > étude Bacloville 7è Journée d'addictologie hospitalière 2011 Ph Grunberg BACLOVILLE Traitement de l’alcoolisme: Essai thérapeutique pragmatique randomisé, en double insu pendant un an en milieu ambulatoire du baclofène versus placebo Investigateur coordonnateur: Pr Philippe Jaury Département de Médecine Générale Université Paris Descartes, Faculté de Médecine Responsable Scientifique: Pr Claire Le Jeunne Service de Médecine Interne Hôpital Hôtel Dieu Unité de Recherche Clinique Cochin-Necker Dr Raphaël Serreau (Chef de Projet) ,Alexandra Bruneau (ARC) Comité scientifique Pr Jean-Roger Le Gall –Ancien chef de service de Réanimation Hôpital St Louis AP-HP, membre de l’Académie Nationale de Médecine. Dr Renaud de Beaurepaire- Chef de service de Psychiatrie-Hôpital Paul Guiraud, Villejuif. Dr Amine Benyamina – Service d'addictologie, Hôpital Paul Brousse, Villejuif Promoteur Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) représentée par la DRCD 7è Journée d'addictologie hospitalière 2011 Ph Grunberg Présentation de l’étude Lille • Etude randomisée en double insu, comparatif versus placebo • multicentrique (9 régions) Seine St Denis Paris •Ambulatoire • environ 50 médecins généralistes •152 patients dans chaque bras (placebo et balcofène) Strasbourg Rennes Poitiers Soit 304 patients au total • 30% de perdus de vue Avignon Montpellier Nice 7è Journée d'addictologie hospitalière 2011 Ph Grunberg Présentation de l’étude • Montage du projet •Sélection et formation des investigateurs •Période d’inclusion de 6 mois • Suivi des patients: 1 an • Durée totale de l’étude: 2 ans •Persistance d’un suivi post étude 7è Journée d'addictologie hospitalière 2011 Ph Grunberg Objectif et Critère de jugement principal Montrer l’efficacité à un an du baclofène comparé au placebo: consommation d’alcool nulle ou normale selon les normes de l’OMS. La consommation d’alcool à un an mesurée selon les normes OMS avec la présence d'une abstinence ou d'une consommation normale au 12ème mois selon les critères de l'EMA. 7è Journée d'addictologie hospitalière 2011 Ph Grunberg Objectifs secondaires Déterminer la posologie optimale du baclofène ; les études publiées montrent que la posologie moyenne serait d’environ 140mg par jour sans rapport a priori avec le poids du patient. Les études animales montrent une posologie optimale de 3mg/kg. Evaluer la tolérance du baclofène en recherchant tous les effets secondaires notamment aux posologies élevées et en essayant si possible de différencier ce qui est dû à la molécule, ce qui est dû à l’arrêt de l’alcool et ce qui est dû à la potentialisation alcool-baclofène. De mieux caractériser les patients pour lesquels la molécule est efficace : -par l’utilisation de l’échelle anxiété/dépression HAD - par celle du craving (Obsessive Compulsive Drinking Scale) - par l’utilisation du DSM-IV pour la dépendance. De décrire l'évolution des patients sous traitement du point de vue de la consommation moyenne mensuelle, du nombre de jours d'abstinence, du nombre de "heavy drink days". D’évaluer la qualité de vie sous traitement (SF36,). D’étudier l’évolution de la biologie. 7è Journée d'addictologie hospitalière 2011 Ph Grunberg Population étudiée (1) Critères d’inclusion: Tout patient agés de 18 ans à 65 ans consultant de son plein gré pour un problème d’alcool (exprimant le désir d’être abstinent ou d’avoir une consommation normale) selon les normes OMS.) Ayant une consommation d’alcool excessive (consommateur à haut risque selon les normes OMS) c’est-à-dire : - chez la femme > 40 g/jour ou 280g/semaine ou > 40g en une fois ; - chez l’homme > 60g/jour ou 420g/semaine ou > 60g en une fois. Volontaire pour participer à l’essai et ayant donné son consentement écrit après information appropriée. non sevrés, ou sevrés depuis moins d'un mois. n’ayant pas pris de traitements ayant l’AMM pour le sevrage de l’alcool et ou le maintien de l’abstinence depuis au moins 15 jours. Patiente en âge de procréer (mais prenant une contraception efficace). 7è Journée d'addictologie hospitalière Population (2) 2011étudiée Ph Grunberg Critères de non-inclusion: Patient sous baclofène ou ayant pris du baclofène. Patiente enceinte ou allaitante. Patient ayant une porphyrie. Patient ayant une maladie de Parkinson. Patient ayant une pathologie psychiatrique grave pouvant compromettre l’observance. Patient ayant une pathologie somatique grave. Patient sans domicile fixe. Patient en injonction thérapeutique. Patient en incapacité majeure (tutelle/curatelle) Patient incapable de tenir correctement le carnet de suivi, ne pouvant s’engager à un an de suivi. Patient non affilié à un régime d’assurance maladie. Patient jugé incapable de tenir correctement un carnet de suivi, ne pouvant s’engager à à 1 an de suivi Patient présentant un contrindication à la prise de Baclofène (intolérance au gluten) Patient amené à conduire tous type de véhicule (motorisé ou non), à utiliser des machines 7è Journée d'addictologie hospitalière 2011 Ph Grunberg Déroulement de l’étude: Présélection/Inclusion Présélection des sujets -Identification par chaque médecin généraliste de patients éligibles. -2 visites : une 1ère pour informer le patient et lui donner le consentement à signer, une 2ème visite pour récupérer le consentement signé. Inclusion définitive -Appel centralisé CIC pour n° de randomisation après signature du consentement. - Médicaments gérés par chaque centre investigateur 7è Journée d'addictologie hospitalière 2011 Ph Grunberg Déroulement de l’étude: Suivi des patients Suivi des volontaires après inclusion - Suivi sur un an avec consultation toutes les 15 jours le 1er mois puis une fois/mois pendant 11 mois. - Augmentation progressive des doses par palier de 5 mg tous les 3 jours en fonction de l’efficacité et de la tolérance ( ex: somnolence). - Questionnaire d’auto-évaluation de consommation à chaque consultation (carnet patient + EVA du « craving » chaque mois : Cf diapo suivante) - Bilan biologique en début et fin d’étude. - Remplissage des échelles d’anxiété, de dépression, du craving et de la qualité de vie à la première consultation, au 3ème, 6ème et 12ème mois. - Recherche des critères de dépendance ( CIM 10) inclusion, 6ème et 12ème mois 7è Journée d'addictologie hospitalière 2011 Ph Grunberg 7è Journée d'addictologie hospitalière 2011 Ph Grunberg 7è Journée d'addictologie hospitalière 2011 Ph Grunberg QUESTIONS EN SUSPENS Durée du traitement ? Commorbidités psychiatriques et des interactions médicamenteuses ? Traitement des autres addictions ? Traitement trop facile ? (faisant « oublier » la prise en charge psycho-sociale) Traitement pour tous ?