Le cancer bronchique de découverte fortuite a-t
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Le cancer bronchique de découverte fortuite a-t-il réellement un pronostic favorable ? MEMOIRE pour l’Attestation de Formation Spécialisée Approfondie (AFSA) de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire par Francis Moïse Djidénou DOSSOU Introduction Cancer bronchique : symptômes cliniques découverte fortuite: Rx ou TDM: systématique ou autre maladie programmes dépistage: coût, efficacité? Facteurs pronostiques stade, âge, sexe, indice de performance et sous-type histologique, Poursuite tabagisme, atteinte ganglions médiastinaux et comorbidités Introduction (2) Et la découverte fortuite ? Asymptomatiques = meilleure survie1,2 Expérience CHRU Tours 5 ans, recul important. But = identifier facteurs influençant la survie selon le mode de découverte des patients traités par résection pulmonaire 1. 2. Lung Cancer 2009;64:232-7, Lung Cancer 2008;59:246-54 Patients et méthodes Collecte des données 1996 - 2000: 452 thoracotomies Thoracotomies exploratrices: 3,1% Résections pulmonaires curatrices: 438 Variables âge, sexe, tabagisme, mode de découverte, date et type de chirurgie, suites opératoires, histologie, stade TNM Suites tardives, récidive, suivi à long terme (médecins,registres d’Etat-civil) Point: 1/09/09;3 perdus de vue après 5 ans Patients et méthodes (2) Analyse statistique Logiciel SPSS 17.0 pour Windows Kaplan Meier: survie (mois postopératoires) Log-rank: analyse univariée Modèle de régression de Cox: analyse multivariée p < 0,05 = différence significative; IC 95% Résultats Caractéristiques des patients Caractéristiques Effectif 438 Pourcentage < 70 ans 318 72,6% ≥ 70 ans 120 27,4% Femmes 58 13,2% Hommes 380 86,8% 48 11,0% Fumeurs 390 89,0% Découverte fortuite 118 26,9% Présence de symptômes 320 73,1% Non fumeurs Caractéristiques des patients (2) Caractéristiques Effectifs 438 Pourcentage Carcinome épidermoïde 194 44,3% Adénocarcinome 168 38,4% Autres tumeurs 76 17,3% Wedge résection 17 03,9% Résection segmentaire 03 00,7% Lobectomie/Bilobectomie 312 71,2% Pneumonectomie 106 24,2% Mortalité postopératoire: n=28 (6,4%) Causes des décès précoces Complication respiratoire Effectif Pourcentage 16 57,1% Défaillance cardiaque 4 14,3% Complication thrombo-embolique 3 10,7% Fistule bronchique 2 07,1% Hémorragie grave 1 03,6% Infection grave 1 03,6% Décès non expliqué 1 03,6% Morbidité postopératoire: n=54 (12,3%) Complications postopératoires Effectif Pourcentage Complication pulmonaire 20 37,0% Fistule bronchique 12 22,2% Défaillance cardio-vasculaire 8 14,8% Embolie pulmonaire ou cérébrale 6 11,1% Infection sévère 4 07,4% Hémorragie grave 3 05,6% Chylothorax 1 01,9% Survie à long terme 1. Survie globale Survie à long terme 1. Survie globale (2) Survie 3 ans (%) p 5 ans (%) Tous patients 39,5 30,1 < 70 ans 38,7 0,981 30,5 ≥ 70 ans 41,7 29,2 Femmes 43,1 0,422 34,5 Hommes 38,9 29,5 Non fumeurs 50,0 0,074 43,8 Fumeurs 38,2 28,5 Découverte fortuite 47,5 0,167 33,1 Présence symptômes 36,6 29,1 p 10 ans (%) p 18,2 0,647 22,3 0,006 10,8 0,348 27,6 0,081 17,9 0,030 33,3 0,008 17,4 0,222 16,1 20,3 0,428 Survie à long terme 1. Survie globale (3) Survie 3 ans (%) p Stade I 64,8 0,000 Stades II, III, et IV 25,1 Carcinome épidermoïde 43,8 Adénocarcinome 5 ans (%) p 10 ans (%) p 50,9 0,000 31,4 0,000 18,3 12,2 33,0 0,030 17,5 0,003 31,0 22,6 14,9 Autre histologie 47,4 39,5 32,9 Wedge résection 41,2 23,5 0,000 31,1 0,012 Segmentectomie 33,3 00,0 25,9 Lobectomie/Bilobectomie 45,2 23,1 31,3 Pneumonectomie 22,6 09,4 14,1 0,034 0,000 Survie à long terme 2. Survie selon le sexe Survie à long terme 3. Survie selon l’âge Survie à long terme 4. Survie selon le tabagisme Survie à long terme 5. Survie selon le stade Survie à long terme 6. Survie selon l’histologie Survie à long terme 7. Survie selon l’étendue de l’exérèse Causes de décès Période 1er mois 2nd au 59e 60e mois mois et plus Total Causes des décès Cancer bronchique Évolution Traitement 27 (96,5%) 1 (3,6%) 26 (92,9%) 203 (73,0%) 185 (66,5%) 18 (6,5%) 23 (42,6%) 23 (42,6%) 0 (0,0%) 253 (70,3%) 209 (58,1%) 44 (12,2%) Autre cancer 0 (0,0%) 13 (4,7%) 3 (5,6%) 16 (4,4%) Autres causes 1 (3,6%) 41 (14,7%) 19 (35,2%) 61 (16,9%) Non précisée 0 (0,0%) 21 (7,6%) 9 (16,7%) 30 (8,3%) 28 (100%) 278 (100%) 54 (100%) 360 (100%) Total Caractéristiques des patients selon le mode de découverte Caractéristiques Asymptomatiques Symptomatiques p < 70 ans 90 (76,3%) 228 (71,3%) 0,296 ≥ 70 ans 28 (23,7%) 92 (28,7%) Femmes 20 (16,9%) 38 (11,9%) 0,165 Hommes 98 (83,1%) 282 (88,1%) Non fumeurs 14 (11,9%) (10,6%) 0,713 Fumeurs 34 104 (88,1%) 286 (89,4%) Stade I 54 (45,8%) 105 (32,8%) 0,012 Stade II, III, et IV 64 (54,2%) 215 (67,2%) Caractéristiques des patients selon le mode de découverte Caractéristiques Asymptomatiques Symptomatiques Carcinome épidermoïde 48 (40,7%) 146 (45,6%) Adénocarcinome 45 (38,1%) 123 (38,4%) Autres tumeurs 25 (21,2%) 51 (16,0%) Wedge résection 7 (05,9%) 10 (03,9%) Résection segmentaire 1 (00,8%) 2 (00,7%) Lobectomie/Bilobectomie 92 (78,0%) 220 (71,2%) Pneumonectomie 18 (15,3%) (24,2%) 88 p 0,300 0,042 Survie des patients selon le mode de découverte Survie des patients au stade I selon le mode de découverte Facteurs pronostiques Caractéristiques Statut p Vivants N=78 Décédés N=360 < 70 ans 67 251 ≥ 70 ans 11 109 Femmes 15 43 Hommes 63 317 Non fumeurs 15 33 Fumeurs 63 327 Découverte fortuite 18 100 Symptômes 60 260 Stade I 48 111 Stades II, III, et IV 30 249 Lobectomie 67 245 9 97 Pneumonectomie Analyse univariée Analyse multivariée RR (IC95%) RR (IC95%) 0,004 2,6(1, 3-5,2) 0,7 (0,5-0,9) 0,085 1,7 (0,9-3,3) - 0,010 2,3 (1,2-4,5) 0,6 (0,4-0,9) 0,396 0,7 (0,4-1,3) - 0,000 3,5 (2,1-5,9) 0,4 (0,3-0,5) 0,017 2,9 (1,4-6,1) 0,7 (0,5-0,9) Discussion Analyse survie à long terme et symptômes au diagnostic Puissance de l’étude Recul de 9 à 13 ans exhaustivité du suivi Limites de l’étude caractère rétrospectif petite taille Biais de sélection: indication opératoire Mortalité postopératoire Mortalité élevée Littérature: 6%-7%1,2 , parfois 2,7%3 Notre série:6,2 % Fonction type de résection Pneumonectomies 11,25 %, Lobectomies 2,98 % Segmentectomies 3,70 %4 Notre série: Pneumonectomies 8,5 %, Lobectomies 5,8 % : pas de différence 1. 2. 3. 4. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:26-9. Proc Am Soc Clin Oncol 2002;21:abstr1255. BMC Pulmonary Medecine 2008;8:22 Cancer therapy 2008;6:787-92. Mode de découverte Survie stade I meilleur =>Argument dépistage : diagnostic avant symptômes =meilleurs résultats Découverte fortuite? => Même population de patients absence de symptômes même tabagisme 100% dépistage1,2,3,4; 90-95% cancer bronchique5,6,7 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Lung cancer 2007;58:50-8 N Engl J Med 2006;355:1763-71 Lung cancer 2008;59;355-63 JAMA 2007;297:953-961 Lung Cancer 2008;59:246-54. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:26-9. Rev Mal Respir 2009;26:37-44. Mode de découverte (2) Auteurs Année et type d’étude % asymptomatiques Survie patients asymptomatiques Tanaka (n=921) 2000, monocentrique 57% 45-65% à 5 ans In (n=8788) 2009, multicentrique 6,5% >80% à 3 ans Sanchez de Coz (n=1027) 2008, multicentrique 15% 37,5% à 3 ans Bouchardy (n=428) 1999, multicentrique 60% 23% à 10 ans Dominguez-Ventura (379) 2007, monocentrique 71,5% Pas de différence de survie Kanashiki (1168) 2004, monocentrique 14,8% Meilleure survie (p<0,0001) Notre série (438) monocentrique 26,5 39,5% à 3 ans 33,1% à 5 ans 16,1% à 10 ans Mode de découverte (3) Comportements des médecins différents selon les pays France: dépistage=4 % des MG1 Suisse, RP à nouveau patient >50 ans2 Est-il utile de favoriser la découverte fortuite? Traitement des patients aux stades précoces Notre série:% stades I asymptomatiques plus important, mais sans allongement de survie. 1. 2. Bull cancer 2008;95:1067-73. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:21-6. Mode de découverte (4) Littérature: différence de survie entre asymptomatiques et symptomatiques1,2,3 Tous les cancers, étendue régionale ou nationale, effectifs importants mais peu de recul : 3 ans seulement. Pas de différence si recul >5 ans, mais patients chirurgicaux4,5,6,7 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Cancer 2009;64:232-7 Lung Cancer 2008;59:246-54 Oncology reports 2004;12:945-8 Eur J cardio thor surg 2000;18:147-55 Cancer 1999;86:2229-37 Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:370-4 J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:21-6 Autres facteurs pronostiques âge avancé sexe masculin non spécialisation en chirurgie thoracique de l’opérateur1 1. Ann Thorac Surg 2009;87:995-1006 co-morbidités (insuffisance respiratoire) indice de performance OMS sous-type histologique (controversé) aucun sous-type histologique particulier dans notre étude Conclusion Cancer bronchique: pronostic sombre Facteurs de meilleure survie stade I, non fumeur, lobectomie, <70ans. Asymptomatiques 26,9 % mortalité 6,4 % ; survie 10 ans 18,2 % plus de stades I pas d’allongement de survie à long terme Découverte fortuite ne préjuge pas d’un pronostic favorable du cancer bronchique Merci Le cancer bronchique de découverte fortuite a-t-il réellement un pronostic favorable ?
