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Femme de 50 ans hospitalisée en
réanimation pour un coma d’étiologie
indéterminée.
Dr Laurent Martin-Lefèvre
Guillaume Bouvier
Antécédents :
• Syndrome dépressif aggravé depuis le décès de sa
mère il y a 1 an.
• Nombreuses hospitalisations aux urgences pour ivresse
aigüe et pour chute dans un contexte d'alcoolisation
aigüe.
• Ethylisme chronique.
• TTT habituel : Espéral, Séropram, Noctran, Séresta,
Loxapac.
Histoire de la maladie :
• Patiente adressée aux urgences pour intoxication polymédicamenteuse volontaire (Espéral et Seresta).
• Troubles de conscience fluctuants sans signe de
localisation.
• Intubation puis extubation à H5 devant l’amélioration de
la conscience.
• Ré-intubation 9 heures plus tard car score de Glasgow à
3/15 puis adressée en réanimation.
Examen clinique :
• Apyrexie.
• Clonies des épaules décrites avant la sédation mise en
place aux urgences.
• Ecchymoses multiples d’âges différents.
• Au réveil : tétraplégie flasque, déviation du regard vers la
gauche, absence de signe de Babinski, ROT absents,
pupilles intermédiaires réactives, pas de réponse aux
ordres simples.
• Reste de l’examen clinique sans particularité.
Biologie :
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Leucocytes 7,85 G/L, Hb 11,6 g/dL, VGM 102fl.
TP 40%, F.V 102%.
Na 147 mmol/L, K 5.7 mmol/L, Ca 2.12 mmol/L.
Ethanolémie négative.
Lactates normaux.
Reste du bilan biologique sans particularité.
Ponctions lombaires :
• A l’arrivée :
– Protéinorachie 4,7 g/L, glycorachie 6 mmol/L.
– Cellulorachie : 8 éléments/mm3 (pas de formule réalisée),
liquide xanthochromique (1700 hématies/mm3), culture stérile.
• A J2 :
– Protéinorachie 2,52 g/L, glycorachie 7,62 mmol/L.
– 15 éléments/mm3 (formule panachée à prédominance
lymphocytaire), liquide xanthochromique (1200 hématies/mm3),
culture stérile, PCR Herpès négative, anapath normale.
Autres :
• EEG : tracé pathologique car ample et ralenti, surchargé
d'éléments lents de la bande delta et thêta avec parfois
quelques stigmates d'activité paroxystique résiduelle,
sans signe de localisation.
• TDM cérébrale : examen dans les limites de la norme,
retrouvant un décollement crânio-cortical circonférentiel.
Hypothèses ?
Hypothèses :
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Encéphalopathie post-anoxique.
Encéphalopathie carentielle (Gayet-Wernicke).
Coma toxique (Séresta, Espéral).
Encéphalopathie métabolique : mais pas de trouble
ionique majeur, contexte peu évocateur.
• Encéphalite et ménigo-encéphalite infectieuse : mais
ponctions lombaires normales.
• Aspect xanthochromique des PL ?
IRM cérébrale :
Séquence T2 : hypersignal pallidum.
Restriction de la diffusion.
Séquence T2 : discrets hypersignaux
au niveau du tronc cérébral.
Hypersignaux punctiformes en Flair de
la substance blanche
Pas d’anomalie à l’angio-IRM
2 hématomes sous-duraux bifrontaux.
Evolution :
• Stabilité clinique initiale.
• Après quelques jours :
– Amélioration de l’état de conscience.
– Disparition des troubles oculomoteurs.
– Récupération très progressive de la force musculaire
aux membres supérieurs.
– Evolution encore en cours….
Diagnostic :
• Probable encéphalopathie à l’Espéral (Disulfiram).
• Pas ou peu d’argument pour une autre étiologie.
• Variabilité clinique des cas rapportés dans la littérature :
coma, polyneuropathie.
• Evolution en accord avec ces cas : évolution
progressivement favorable avec récupération en
plusieurs mois (entre 6 mois et 1 an).
• Aspect IRM des lésions compatible (mais aussi
compatible avec une encéphalopathie post-anoxique).