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Le circuit du médicament
Processus à risques importants
•combien de décès
–dus aux accidents de la route ?
•environ 5000 par an
–dus aux erreurs médicamenteuses ?
•9 000 à 12 000 par an (ville et hôpital)
•combien d'EIM à l’hôpital par an ?
•70 000 à 120 000 évènements iatrogènes médicamenteux graves et évitables
(conduisant à une hospitalisation, comorbidité ou prolongement d’une
hospitalisation…)
•iatrogénie médicamenteuse : catastrophe sanitaire silencieuse
L. Beretz - 2009 2

L. Beretz - 2009 3
Une patiente de 96 ans hospitalisée en unité de soins longue durée,
bénéficie d ’un traitement à base de Digoxine. La prescription
médicale dans le dossier patient est : Digoxine buvable 1 ml/ 50 µg
par jour.
La Digoxine buvable n’est pas référencée dans l’établissement.
L’infirmière retranscrit Digoxine 1 cpr par jour.
La patiente a absorbé 1 cpr de Digoxine 250 µg par jour pendant une
semaine, au bout de laquelle elle a présenté des signes cliniques de
l’intoxication digitalique.
Une digoxinémie est demandée.
La patiente est décédée à l ’arrivée des résultats 6 µg / l (0.4 - 2 µg /l).
Erreur de retranscription

L. Beretz - 2009 4
Un patient de 55 ans (70 kg) est hospitalisé en unité de soins
intensifs.
L’interne prescrit un traitement anti-infectieux comportant de la
Gentalline®àla posologie de 500 mg 2 fois par jour.
L’ordonnance est analysée par le pharmacien avant préparation et
délivrance journalière nominative.
Après obtention des données anthropométriques : 70 kg et 69
µmole/l de créatininémie, le pharmacien intervient auprès du
médecin.
L’anesthésiste réanimateur corrige la prescription. Le patient recevra
120 mg 2 fois par jour.
Erreur de prescription

L. Beretz - 2009 5
L’enfant X…, âgée de 8 mois est hospitalisée dans le service de
pédiatrie du centre hospitalier de L….pour une pyélonéphrite
traitée par Augmentin®.
Au vu des résultats de l’antibiogramme, le pédiatre modifie le
traitement et prescrit de la Nétromicine 20mg 2 fois par jour. La
posologie est calculée sur une feuille volante et prescrite
oralement .
L’infirmière présente, comprend et note 200mg.
Elle administre le traitement à 18h30 en perfusion IV àl’enfant.
A20h30,l’infirmière de nuit au moment des transmissions,
constate le problème et en informe aussitôt le pédiatre.
L’enfant est transférée au CHU voisin pour dialyse.
Les parents portent plainte et le centre hospitalier de L…est
condamné par le tribunal administratif de N…à verser à la
famille la somme de 10000FF.
Prescription orale
Erreur d’ administration

L. Beretz - 2009 6
Un patient atteint d'un lymphome, suivi dans un service
d'hématologie clinique de novembre 2000 à juin 2001 en rechute
précoce.
Mise en œuvre du protocole de chimiothérapie DHAP en décembre
2001 : Cisplatine à 100 mg/m2mal supporté.
En janvier, à la cure suivante, remplacement du Cispatine par 750 mg
de Carboplatine (le 17 janvier 2002).
Transcription de la prescription par l'interne en médecine sur une
fiche de protocole type DHAP pré-imprimée : le dosage
d'antimitotique correspondant au Carboplatine est bien modifié, mais
le nom du produit n’est pas changé.
Préparation d’ une perfusion de 15 flacons de 50 mg par l'infirmière.
Administration et décès du patient le 4 février 2002.
Organisation du circuit à noter:
- distribution globale des médicaments
- absence de préparation des doses individuelles
d'anticancéreux dans une unité pharmaceutique spécialisée.
Erreur de retranscription
Erreur de préparation
Erreur d’ administration