Le Centre de Santé Mentale 24 h sur 24 h.

Roberto Mezzina
Responsable du CSM Barcola/Aurisina, Trieste
Le CSM 24 h sur 24 h
Structure, fonctions, programmes
Le CSM 24 h sur 24 h:
le but
Construire des systèmes intégrés, cohérents,
de services dans la communauté, capables
de développer une stratégie pour répondre
aux besoins de santé mentale d’une zone
territoriale précise, à partir d’une optique et
d’une pratique de désinstitutionnalisation
pour aller au delà des institutions
ségrégatives et de la pratique psychiatrique
courante de "traitement de la maladie".
Le CSM 24 h sur 24 h :
questions
Nous devons nous poser les questions suivantes:
Quels sont les prémisses théoriques et les
objectifs généraux sur qui nous avons organisé
les services?
Que signifie construire un service?
Dans quelles directions évoluons-nous?
Le service de santé mentale territorial
représente-t-il un moment stratégique et
organisationnel central dans la production des
pratiques de prévention, soin et réhabilitation?
Le CSM 24 h sur 24 h :
prémisses
Souligner l'importance d’une vision stratégique
du système des services comme un tout
intégré, contre une idée de fragmentation de
réponses spécifiques à des besoins et à des
sujets spécifiques (taylorisme).
Tenir en compte le “système de valeurs”, voire
les paramètres et critères de confrontation, en
tant que “prémisses éthiquesorganisationnelles du travail territoriale”.
Le CSM 24 h sur 24 h :
schéma descriptif
Il faut analyser:
les parcours de la demande, les caractéristiques d’accessibilité
du service;
la relation entre structures/services et fonctions/programmes et
les connexions entre les différentes parties du réseau des
services dans une perspective de continuité thérapeutique;
la flexibilité-modulation ou la possible combinaison de
programmes (non pas des protocoles rigides);
la présence ou non d’une sélection des usagers par gravité et
de structures pour “patients graves”;
l’intégration par le biais de réponses "sociales" aux besoins de
la personne;
éviter
l’hospitalisation
développant
des
interventions
communautaires sur la crise;
affronter les échecs thérapeutiques et le risque de chronicité
L’utopie de la réalité
(Franco Basaglia, 1974)
Envisageant une organisation sanitaire, on risque
de tomber dans deux erreurs opposées:
d’un coté celui de proposer des réponses qui
vont au delà du niveau de réalité des besoins, ce
qui en crée d’autres, à travers la production de
nouvelles réalités-idéologies à qui les mesures
adoptées sont prêtes à répondre;
de l ’autre, celui de rester si adhérant à la réalité,
qu ’on propose des réponses enfermées dans la
même logique qui produit le problème à affronter.
Dans les deux cas la réalité reste immuable et
les réponses se limitent à définir et à circonscrire
la problématique de chaque milieu spécifique.
L’utopie de la réalité
(Franco Basaglia, 1974)
Quand on se propose d ’organiser un
service psychiatrique, la difficulté
consiste à trouver des réponses
concrètes aux demandes concrètes
provenant de la réalité où on agit. Mais
les réponses adhérant à la réalité
devraient en même temps la
transcender (à travers l’élément
utopique), essayant de la transformer.
L'APPROCHE DES CRITERES
DE FONCTIONNEMENT
L’organisation se base sur des critères
dérivant de l’interprétation de la loi de
réforme de 1978 selon l’optique de la
désinstitutionnalisation italienne.
Ils définissent le cadre conceptuel dans
lequel il faut agir et les logiques à travers
lesquelles se définit l’importance de la
réponse territoriale.
Ils sont structurellement interconnectés.
Responsabilité sur la santé
mentale de la zone territoriale
Pas seulement en ce qui concerne les problèmes définis comme
pertinents sur la base d’une symptomatologie spécifique, mais
aussi pour des fins de prévention des problématiques du vivre
social qui influencent la qualité de la vie des individus.
Cela implique:
- Tension vers le non-envoi à des structures d’hospitalisation.
- Tendance à assumer toute la demande psychiatrique du territoire
et prise en charge sans sélection par gravité des patients.
- Éviter, par conséquent, l'abandon des patients graves et
difficiles (révision constante des échecs thérapeutiques) et les
processus de transinstitutionnalisation (Prison, O.P.G.).
- Développer des rapports avec les usagers; non seulement le
patient, mais aussi son contexte micro-social et la communauté
en sens ample.
Présence active du service
et mobilité vers la demande
La présence active du Service coïncide avec l’accessibilité
en tant que mobilité vers la demande. Cela implique:
d’éviter les listes d'attente des urgences, les filtres
bureaucratiques;
de promouvoir les modalités de prise en charge dans
les lieux de vie.
(l. R. art. 9, « les prises en charges sont effectuées,
selon la nécessité du cas, auprès du Centre, au
domicile de l ’usager ou ailleurs (école, lieu de travail,
etc. »); (l. R. art. 12, « l ’activité de diagnostic et soin
psychiatrique s ’effectue normalement au domicile du
patient »).
Continuité thérapeutique
La continuité thérapeutique concerne le
rapport entre la même équipe et le patient et
la continuité des prestations.
L'intervention s ’effectue: dans les lieux de vie
du patient et en strict rapport avec son
entourage;
dans les institutions sociosanitaires; dans les institutions judiciaires et
pénales (Tribunal, prison, O.P.G.).
Continuité dans le temps: elle se définit selon
le besoin de soin et l'unité de prévention/cure
et réhabilitation.
Rôle central de la crise
dans le service territorial
Modalités alternatives de gestion;
éviter l’hospitalisation;
une organisation du C.S.M. telle qu’on puisse faire
face aux urgences et éventuellement aux T.S.O.
(Traitement Sanitaire Obligatoire)
(l. 72, art. 13: "l'activité de diagnostic et soin
psychiatrique s’effectue normalement au domicile du
patient et auprès des structures territoriales du
département, à temps partiel ou de façon
continuelle, y compris les traitements sanitaires
obligatoires qui ne nécessitent pas d’hospitalisation).
Globalité/intégration
Globalité/intégration de la réponse
("COMPREHENSIVENESS") entre
social et sanitaire, entre thérapeutique
et assistance.
Cela implique l'utilisation des
ressources disponibles dans le service
et l'activation des services sociaux et
sanitaires, ce qui s ’ajoute à la
valorisation adéquate des ressources
du contexte micro-social.
Travail d’équipe
Le travail d ’équipe est nécessaire pour obtenir la
flexibilité du service, pour le rendre disponible aux
usagers (accessible, traversable).
Il s ’articule en:
- formulation des projets thérapeutiques;
coordination
des
différentes
figures
professionnelles, en valorisant la contribution de
chacun et l’équilibre entre inter-dépendance et
autonomie des rôles (optimisation des ressources
subjectives et des professions);
- développement d’approches multidisciplinaires
pluriprofessionnelles par le biais de collaborations
entre figures différentes.
Travail d’équipe
- Activité d’inter-vision d’équipe et formation
constante sur le terrain.
- Circulation de l'information dans le Service
(discussions informelles, réunions d ’équipe
de routine pour la formulation des projets
thérapeutiques, coordination départementale
accessible aussi aux non-médecins, etc.).
- Intégration du travail non professionnel et
bénévole (même des familles) en particulier
pour des fins de réhabilitation et de support
social.
Rapport entre
structures et fonctions:
dispositif stratégique ou
lieu communautaire?
Coordination centrale / autonomie locale
Style communautaire / faire communauté
Le CSM 24 h sur 24
en tant que dispositif
Dispositif unitaire, central,
de l’organisation contre la
fragmentation de structures qui se produit souvent dans les
systèmes de santé mentale communautaires.
Ce choix se propose de structurer le travail thérapeutique,
sachant que l’efficacité thérapeutique dérive de l’ensemble
des actes d’un service. Le CSM construit un ensemble
intégré de réponses, qui devient, cas par cas, un
programme thérapeutique personnalisé.
Un observatoire recueillant les demandes et réduisant leur
fragmentation est en mesure de réaliser ensuite
un
décentrement progressif des
réponses vers la
communauté.
Le CSM constitue aussi un scénario pour des interactions
sociales complexes (qualité communautaire).
Prise en charge
La prise en charge met l'usager en contact avec un
répertoire d’options aux infinies combinaisons parmi
lesquelles il faut choisir, négocier, interloquer en
sens thérapeutique. Le Centre de Santé Mentale est
ainsi le centre de planification de cela, en tant que
"structure de connexion" (Bateson, 1984) ),
assurant la continuité des soins et le sens du projet,
et non seulement ses médiations bureaucratiquesadministratives.
Selon Weick, le sens intersubjectif est une nouvelle
propriété censée définir les organisations à la
structure horizontale, autogérée. L ’esprit collectif en
tant que co-détermination, non en tant que
domination!
Procédures simples
Ne pas séparer les personnes hospitalisée des
autres (résoudre la crise dans la quotidienneté)
Minimiser les barrières soignants / soignés
Réduire la compartimentation / la propriété des
lieux (non à l’identification rôles / espaces)
Porte ouverte, même en cas de TSO
Faire des choses normales dans un
environnement normal
Partager, vivre ensemble
Procédures simples
Implication des usagers dans la gestion du
Centre (téléphone, attention à la maison, à la
cuisine, accompagnement et support de l’autre
en crise)
Personnaliser le “contrôle” sur l’usager
problématique jusqu ’à l’assistance
personnalisée au lit.
Pas de systèmes de contention
Gestion collective de l’information
« Case notes » et travail d’équipe: tout
reconduire aux histoires, à la discussion
commune, au sens de communauté du groupe.
Négocier tout, rendre compte de tout.
Procédures simples
Négocier les modalité d’ accueil, du Day
Hospital à l’hospitalité diurne-nocturne
(hospitalisation)
Statut d’ “hospitalité sanitaire”
Recherche continuelle d’adhésion au
traitement à travers la relation de confiance
Insertion des usagers en crise dans des
activités structurées et non structurées
Avantages du CSM 24h/24h
Point de repère ouvert
24h / 24h
Le personnel peut être
employé de façon souple
Les usagers peuvent
recevoir une ample
gamme de réponses
La crise rentre en contact
immédiat avec un
système de ressources /
options même de
réhabilitation
La même équipe assiste
toujours l ’usager et
contracte avec lui
“L’hospitalisation” peut
être décidée et
concordée
immédiatement, sans
bureaucraties et
renvois, ainsi que la
sortie
On évite la perte
immédiate de contact
avec le réseau et le
contexte de vie
On évite la perte
immédiate de rôle, de
compétences, et laisse
l’usager libre et actif
On réduit le stigmate de
Qu ’est-ce que le CSM
24h/24h n’est pas
Un pavillon, où on
retrouve les rituels des
hôpitaux et où la
communauté ne rentre
pas
Une structure
résidentielle avec des
temps différents et
modulés sur la
quotidienneté
Une disponibilité de lits
à l'intérieur d’un service
territorial ou dans des
structures annexes à ce
dernier
Une simple extension
de l'horaire d’ ouverture
Un service de plus
d’intervention nocturne
sur le territoire.
Qu ’est-ce que c’est le CSM:
Une transformation
profonde de la façon
d’intervenir et de la
philosophie d’un
service territorial:
VISIBILITE DES
BESOINS DE
SANTE MENTALE
Le temps de vie et les
liens entre "santé" et
"maladie" (Basaglia,
1981), deviennent ainsi
réellement centraux et
peuvent interagir
concrètement.
Le sujet apparaît dans
un scénario mobile, où
les relations qui se
structurent tendent à
sortir de la rigidité des
rôles institutionnels.
Accessibilité et modèle de
reconnaissance
Le service est plongé dans la communauté, dans un
environnement très complexe, qui ne peut que le polluer, il
doit donc se concevoir comme un système ouvert.
La relation avec les usagers est pour la plu part
informelle, en ce qui concerne l’accès aux soins et le style
des rapports.
Flexibilité: faire face aux besoins émergeant des réponses
mêmes. Rapport de métamorphose spéculaire avec la
demande.
On ne doit pas s’arrêter à la demande. Il faut au contraire
chercher le besoin dont nous sommes les interprètes.
Voilà pourquoi il est nécessaire de traiter un modèle de
reconnaissance du mal-être, non fondé sur le symptôme
mais sur le signifiant “personne / histoire / sens”.
Intelligence et
transparence des
services
“Les institutions sont intelligentes dans la
mesure où elle rendent intelligentes (voire
intelligibles) les relations avec elles et entre
ses acteurs. Les Institutions sottes sont les
plus difficiles à déchiffrer, dans leurs
prémisses de rationalité et dans leurs effets
pervers.
Les institutions médiocres poussent à des
interactions médiocres, opportunistes,
fatalistes, autodestructrices” (Donolo).
Changement d’objectifs:
le problème d’aujourd’hui
n’est plus seulement
celui de garder le
patient
dans
son
contexte social
("non à l'exclusion")
et donc, en même
temps, celui de réduire
le dégât iatrogène
psychiatrique
(les
institutions avant tout);
mais plutôt celui de
réduire le dégât social
et de construire des
parcours de subjectivité
(des réseaux, des
voies) tout en ne
négligeant pas
l’handicap psychiatrique
qui:
réduit les capacités
d’accès,
réduit les opportunités
sociales
Une vision espacetemporelle du service
Le service de santé mentale (Le CSM 24h/24/) peut/doit
devenir central à l'intérieur de cette zone territoriale
définie.
Il constitue un point d’observation privilégié et absolument
unique, car capable de développer une observation
inter-active s’étendant dans un espace fini mais
extrêmement complexe et articulé dans sa définition, qui
reflète et représente tout ce qu’une population produit en
termes de pathologie, de mal-être, de conflit et de trouble
social.
Il se projète de façon linéaire et constante dans le
temps suivant les histoires, les vicissitudes personnelles,
l’évolution de cet espace territorial et de sa population,
modifiant de façon contextuelle les réponses.
Développements
Réseau en évolution continuelle
D’un lieu/institution à des parcours pour les usagers.
De la crise ---> l’opportunité: Service centré sur le
client.
Il faut se poser la question de combien d’acteurs,
combien de processus “extra-cliniques”.
Sujets: ouverture vers des nouveaux besoins et des
nouveaux sujets… vers un réseau participatif.
Programmes pour les familles et comité de
participation, self-help des usagers jeunes.
Nouveau rôle des usagers / producteurs
Nouveau rôle des citoyens
Nouveau rôle des professionnels (pont, activateurs
de parcours)
Développements
Attention à l ’ensemble institutionnel:
vision du développement du service en
termes
de
MCQ,
habitat
et
responsabilité sur l’environnement,
gestion du groupe, valorisation des
figures professionnelles, ambiance,
attention aux innovations, programmes
transversaux, etc.
Agrégation / réseaux
LE SERVICE COMME
ENTREPRISE SOCIALE
Utilisation, activation et reconversion des ressources
existant sur le territoire "explorées" par le service.
Cohabitations
Petites cantines
Agrégation des familles en tant que ressource de
soutien
Orienter et former les services d’assistance à
domicile des mairies
Accompagnements
Synergie avec les coopératives sociales
Développement des réseaux participatifs
La communauté
Une communauté possible s’envisage dans l’agir
des réseaux, ainsi comme les sociologues disent
que ça arrive pour les réseaux d’aide et de support
social se produisant à partir d’évènements
négatifs.
Autour du malade et du service apparaîtra la
communauté des conflits et des différences,
encore fondée sur une inclusion et, de façon
spéculaire, sur une exclusion; qui nécessitera
toujours de jugements de diversité et voudra
marquer les confins de la déviance. Mais il sera
toujours possible de créer des rapprochements et
de construire une nouvelle conscience.
Repenser le statut des
services pour la
communauté
Il faut se poser de nouveau la question
“Qu ’est-ce que c ’est un centre de santé
mentale”? Sa présence exerce toujours une
fonction critique, en défense des sujets
faibles? Pose-t-il toujours des interrogations à
la communauté, à son horizon normalisant, à
ses mécanismes d ’exclusion et de mise en
silence? Arrive-t-il à se remettre toujours en
question dans sa production ou non de santé
pour la communauté - voire, tout court, dans
son “faire communauté”?