l. abdellaoui - DESC Réanimation Médicale
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OAP FLASH ET TROUBLE DE LA FONCTION DIASTOLIQUE DESC de Réanimation Médicale Nice juin 2004 ABDELLAOUI Loucif DES Pathologies cardio-vasculaires • Europe de l’ouest • 50% des patients de plus de 70 ans hospitalisés pour insuffisance cardiaque ont un FONCTION VENTRICULAIRE GAUCHE CONSERVEE • (Soufer et al Am J Cardiol 1985) • Après 80 ans • IC diastolique > IC systolique • (Aronow et al Chest 1998) • (Cohen-solal et al Eur Heart 2000) • Mortalité intermédiaire comprise entre celle des sujets sains et celle des insuffisants cardiaque à fonction systolique altérée • (Aronow et al Am J Cardiol 1990) • (Vasan et al J Am Coll Cardiol 1999) • Enquête récente Réalisée à Framingham • Mortalité: 18,9 % si FEVG altérée • 6,2 % si FEVG conservée • 2% Population témoin Physiopathologie • IC diastolique • insuffisance ventriculaire gauche se traduisant par une augmentation des pressions de remplissage VG. 2 éléments réduction de la DISTENSIBILTE ou de la COMPLIANCE • pour un volume de remplissage donné • • Augmentation des pressions de remplissage VG d’amont • ( veines pulmonaires, capillaires pulmonaires, artères pulmonaire) Ralentissement de la relaxation Phase terminale de la relation pression volume diastoilique superposable à celle d’un sujet sain Réduction de la diastole par effort ou troubles du rythme Augmentation de pression télédiastolique Etiologies • 1- Trouble de compliance : • infiltration pariétale : Diabète, Hémochromatose, amylose • Ischémie myocardique • Carrol et al Circulation 1985 • CMH obstructive ou non • CMH secondaire (HTA, rétécissement aortique • Hess et al Circulation 1993 • 2- Trouble de relaxation: • Remodelage concentrique du VG • HTA, CMH, …. • Akinésie ou dyskinésie VG, BBG • Facteurs déclenchants • Tachycardie • Fibrillation auriculaire • Surcharge volémique aigue • anémie Tableau IV. Causes et conséquences des atteintes chroniques de la fonction diastolique ventriculaire gauche. Cardiopathie Relaxation Compliance HTA +++ ++ RAo +++ ++ MCH +++ +++ âge > 75 ans ++ - HTA : hypertension artérielle ; RAo : rétrécissement aortique ; MCH : myocardiopathie hypertrophique Dysfonctions diastoliques aigues • Tamponnade • variation respiratoires des flux intra-cavitaire • Transplantation hépatique • Syndrome de reperfusion du greffon • de la Morena G, Transplantation 1994 ; 58 : 306-10 • HTAP Davis KL,. J Appl Physiol 1995 ; 78 : 132-7. Tableau I. Diagnostic différentiel de la dysfonction systolique versus diastolique du ventricule gauche. Dysfonction systolique diastolique Débit cardiaque PAPO FRS ou STSVG STDVG FRS : fraction de raccourcissement de surface ; STSVG : surface télésystolique VG ; STDVG : surface télédiastolique VG ; : normale. • L’échographie cardiaque • • • • • • • montre la dysfonction diastolique met en évidence du substratum anatomique de la dysfonction diastolique (remodelage concentrique, sténose aortique, troubles de la cinétique segmentaire, hypertrophie ventriculaire gauche ….) étude du profil mitral onde E onde A TRIV, TD, rapport E/A 1. Flux mitral : Vmax. de l'onde E (n. 0,85 + 0,16m/s) Vmax de l'onde A (n. 0,60 + 0,16m/s) rapport E/A (n. 1,6 + 0,50) temps de décélération de l'onde E (TD) (n. 193+20ms) 2. Temps de relaxation isovolumétrique du ventricule gauche (TRIV) (n. 70 + 12 ms) Figure 2. Représentation schématique des variations de volume ventriculaire au cours du cycle cardiaque et des flux sanguins mesurés à travers l'anneau mitral, par échocardiographie Doppler. FACTEURS DETERMINANT LE RAPPORT E/A Relaxation du VG Compliance du VG Conditions de charge Age du patient Fréquence cardiaque Valvulopathies : RM, RA BBG RAPPORT E/A EN FONCTION DE L'AGE 20 ans ~ 2,0 40 ans ~ 1,5 60 ans ~ 1,0 3 STADES D'ALTERATION DE LA FONCTION DIASTOLIQUE DU VG STADE A : trouble de la relaxation du VG - rapport E/A < 1 - TD - TRIV STADE B : trouble de la relaxation et de la compliance du VG "pseudo-normalisation" du flux mitral STADE C : trouble de la compliance du VG - rapport E/A > 2 - 3 - TD - TRIV Diagnostic • L’approche diagnostique de l’IC diastolique requiert 3 conditions: • 1- présence de signe ou de symptôme d’IC • • • 2- fonction systolique normale 3- présence d’une augmentation des pression télédiastolique secondaire à • soit diminution de la distensibilité VG • soit à un ralentissement de la relaxation Observation • • • • • • • • • • Patient de 81 ans, hospitalisé en USIC pour dyspnée ATCD: Diabète non insulino-dépendant Hypertension artérielle BPCO post tabagique Traitement habituel: Chronadalate, Alpress, Catapressan Bilan en janvier: EFR: VEMS=1,2 l VEMS/CV= 40% ETT: FEVG=65% Créatinine: 180 µmol/l • ATCD+ETT: remise en question du diagnostic d’IC • Mise en route d’un traitement par Béta 2 et diurétiques • Admission en Réanimation • - Detresse respiratoire • - Rales crépitants + sibilants • - Rx pulmonaire : syndrome alvéolaire bilatéral • - Hypoxémie réfractaire sous oxygénothérapie • à haut débit + hypocapnie • INTUBATION ET VENTILATION MECANIQUE • Echographie cardiaque transthoracique • • • • • - Patient en rythme sinusal - FEVG = 65% -HYPERTROPHIE VENTRICULAIRE GAUCHE (138 g/m^2) -Gradients transvalvulaire mitrale et aortique normaux, sans insuffisance mitrale ni aortique • Etude de la fonction diastolique • -- Remplissage VG s’éffectuant de façon prédominante • en protodiastole • -Mise en place d’une sonde de Sawn Ganz • - IC = 3,5 l/min/m^2 • - PAPO= 26 mmhg • CVVH car oligo-anurie • - perte de poids de 2,5 Kg • - régression des signes d’OAP • - PAPO=14 mmhg • Contrôle ETT= E<A (Trouble de relaxation) Altération Facteurs de décompensation Fonction systolique Fonction diastoliqu Cause iatrogène + +++ Ischémie myocardique +++ +++ Sepsis ++ +++ Acidose myocardique ++ ± Hypoxie myocardique +++ +++ Troubles hydro-électrolytiques ++ - Hypothermie - ++ Peptides natriurétque • BNP • Sécrétés par parois ventriculaires gauches en réponse à une augmentation des contraintes • Augmentation dans la dysfonction diastolique ou systolique • Valeur prédictive négative +++ • Valeur prédictive positive médiocre car BNP Augmenté dans l’insuffisance rénale, pulmonaires ou hépatiques Figure 7. Le déplacement en haut et à gauche de la relation pression-volume télédiastolique du ventricule gauche définit l'altération de la fonction diastolique ventriculaire gauche. Elle est responsable d'une augmentation de la PTDVG pour tout volume diastolique donné ; à cette condition le point C reste inchangé. Courbe pression-volume normale (centre), de la dysfonction systolique (gauche) et diastolique (droite). Modifications physiologiques de la fonction diastolique VIEILLISSEMENT HTA +++ retentissement hémodynamique si perte de la systole auriculaire (ACFA), hypovolémie … Fleg JL,. JAMA 1995 ; 273 : 1371-5. GROSSESSE représente une surcharge volumique chronique, qui augmente la précharge ainsi que la masse et l'épaisseur du VG Mesa A,. Circulation 1999 ; 99 : 511-7. Alteration de la fonction diastolique Sepsis Jafri SM,. Crit Care Med 1990 ; 18 : 709-14. Poelaert J,. Intensive Care Med 1997 ; 23 : 553-60. Munt B,. Crit Care Med 1998 ; 26 : 1829-33 Hypothermie Murray P, Principles of Critical Care. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 1998. p. 164555 Iatrogénie inotropes +: tachycardie adrénergiques: Fibrillation auriculaire Tamborini G,. Chest 1993 ; 104 : 319-320. Trabold F,. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ; 17 : 1152-5. Prise en charge thérapeutique de l'insuffisance cardiaque diastolique Gaasch WH. JAMA 1994 Traitement de l'œdème pulmonaire (veinodilatateur, diurétique), en évitant une réduction trop marquée de la précharge Traitement anti-ischémique Inhibiteurs calciques Maintien du rythme sinusal Normalisation de la pression artérielle Agents inotropes positifs non utiles en l'absence de dysfonction systolique associée • · La diastole ventriculaire est une phase active du cycle cardiaque. C'est un déterminant important de la qualité du remplissage du ventricule gauche • · La fonction diastolique peut être évaluée de façon fiable par échocardiographie Doppler. • · La dysfonction diastolique se manifeste, chez le patient ambulatoire, par une mauvaise tolérance à l'effort et par des signes d'œdème pulmonaire. • · Une dysfonction diastolique peut être liée à une anomalie de la relaxation et/ou de la compliance du ventricule gauche. Elle apparaît précocement dans les cardiopathies ischémique et hypertrophique. • · Le sepsis grave peut entraîner une dysfonction diastolique, dont l'importance clinique est mal documentée. • · L'hypovolémie expose à un risque accru de bas débit cardiaque et d'hypotension en cas de dysfonction diastolique. Le risque d'œdème pulmonaire est augmenté en cas de surcharge volémique. • Le sepsis grave peut entraîner une dysfonction diastolique, dont l'importance clinique est mal documentée • · La contribution de la systole auriculaire au remplissage ventriculaire est majorée lorsqu'il existe un trouble de la relaxation. La perte du rythme sinusal peut décompenser une dysfonction diastolique équilibrée.
