LenaertsPoster PrecEvents-CHUSemQualité2011.V2

Semaine de la Sécurité des Patients
Méthode d’évaluation des faiblesses et des étapes
critiques du processus de soins en Radiothérapie
basée sur la déclaration d’événements précurseurs
E. Lenaerts, M. Delgaudine, Ph. Coucke
Contact : [email protected]
1. Objectifs:
3. Résultats:
Etablir une méthode d’identification et d’évaluation des étapes
critiques dans le processus de soins en radiothérapie à partir de
la déclaration d’Evénements Précurseurs (EP). Ces étapes sont
regroupées par domaine de travail, responsabilités de secteurs
professionnels et niveau de sévérité des événements précurseurs
2. Méthode:
Déclaration volontaire
par le personnel
Nous observons une diminution progressive du nombre de
déclarations d’EP pour un niveau de sévérité relativement
constant (3.7). Cela s’explique par la réalisation d’actions
correctives qui ont également un impact positif sur plusieurs EP
autres que celui initialement corrigé.
180
160
140
120
Nb EP
Le système de qualité mis en place dans le service de
radiothérapie est basé sur la déclaration volontaire des
événements précurseurs par l’ensemble du personnel.
Le processus de traitement par radiothérapie est composé de 7
étapes principales regroupées en 4 domaines de travail et
assignées à une responsabilité de secteur profesionnel.
Notre étude se base sur l’analyse de 2016 EP déclarés sur une
période de 22 mois. Durant cette période, 3398 patients ont
réalisé l’ensemble des 7 étapes du processus de traitement par
radiothérapie.
Charte de non-punition
100
Total EP
Sévérité*10
80
60
40
7 étapes
principales dans
le processus de
traitement
Résultats
sep-10
août-10
juil-10
juin-10
mai-10
avr-10
mar-10
fév-10
jan-10
déc-09
nov-09
oct-09
sep-09
août-09
juil-09
juin-09
mai-09
avr-09
Mois
4 domaines de travail
- Prise de rendez-vous
- Prescription
- Préparation traitement
- Exécution traitement
4 responsabilités
de secteur
- Médecins
- Manipulateurs
- Physiciens
- Secrétariat
Actions
Préventives &
Correctives
Figure 2: Distribution des Evénements précurseurs vs le niveau moyen de sévérité
4. Exemples d’actions mises en oeuvre :
Faiblesses
& étapes
critiques
Cellule de
Retour
d’Expérience *
Figure 1: Procédure de déclaration et d’analyse des Evénements Précurseurs
* voir Poster « Démarches dans le cadre de l’amélioration globale de la Qualité
et de la Sécurité dans le service de Radiothérapie »
5. Conclusion:
mar-09
Niveau de sévérité
jan-09
0
déc-08
Base de
données des
Evénements
Précurseurs
fév-09
20
Actions correctives
• Réalisation et utilisation de Check-List
•Utilisation d’un vocabulaire commun et connu de tous
•Organisation de binômes de médecins par spécialité
•Amélioration de la mise en page des horaires remis aux
patients
Actions de prévention
• Amélioration de l’identification des patients
•Participation active du patient à la sécurité de son traitement
•Définition de l’itinéraire clinique des patients
•Formation continue du personnel aux aspects techniques et
de sécurité mais également sur la douleur, la diététique, …
La méthode présentée, exploitant les informations provenant de la déclaration volontaire des événements
précurseurs par l’ensemble du personnel de radiothérapie impliqué dans le processus de traitement,
fournit un outil puissant et efficace pour la gestion et l’amélioration continue de la Qualité et de la Sécurité
des soins.
Il permet 1) une mise en évidence rapide des faiblesses du processus de traitement ;
2) d’identifier les événements précurseurs potentiels les plus critiques ;
3) une mise en oeuvre ciblée d’actions contre les causes des événements précurseurs.
Centre Hospitalier Universitaire de Liège