Diaporama de présentation

La tenue d ’un dossier médical est
elle obligatoire ?


... le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche
d'observation qui lui est personnelle; cette fiche est
confidentielle et comporte des éléments actualisés,
nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques.
Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la
responsabilité du médecin. (art. 45 du code de Déontologie médicale)
Notion de tenue d’un dossier dans l’options « médecin
traitant » définie par la S.S.
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Communication des informations
contenues dans le dossier médical
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Communication des informations
contenues dans le dossier médical

Article 45 du Code de déontologie médicale

Décret du 29 avril 2002
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Article 45 du Code de déontologie
médicale :

"Tout médecin doit, à la demande du patient ou
avec son consentement, transmettre aux
médecins qui participent à sa prise en charge ou à
ceux qu'il entend consulter, les informations et
documents utiles à la continuité des soins".

"Il en va de même lorsque le patient porte son
choix sur un autre médecin traitant".
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Communication des informations
contenues dans le dossier médical :
le décret du 29 avril 2002
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Communication des informations
contenues dans le dossier médical (1)
Le patient peut, de son vivant, avoir accès
aux informations le concernant détenues par
« un professionnel de santé, un
établissement de santé ou un hébergeur
agréé »
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Communication des informations
contenues dans le dossier médical (2)
Après décès de la personne concernée ses ayants
droit, la personne ayant l'autorité parentale, le tuteur
ou, le cas échéant, le médecin qu'une de ces
personnes a désigné comme intermédiaire, peuvent
solliciter ces informations*, mais dans un cadre
restreint et limité aux causes de la mort à la défense
de leurs intérêts ou à celle de la mémoire du défunt.
*(sous réserve du secret médical qui n ’est pas aboli après le décès)
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Communication des informations
contenues dans le dossier médical (3)
L'ayant droit doit faire sa demande par écrit et en
indiquer le motif.
Si l'accès lui est refusé, le détenteur du dossier doit
motiver sa décision.
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A qui transmettre (ou ne pas)
transmettre les informations ?

Les tiers (à savoir toute personne autre que le patient)
sont exclus de la transmission, sauf les dérogations
suivantes :
– les parents d ’un enfant mineur (sauf opposition de ce
dernier)
– le représentant d ’un majeur protégé
– les médecins-conseils (de la SS)
– le juge d ’instruction, un magistrat délégué par lui ou
un OPJ muni d ’une commission rogatoire dans le
cadre d ’une procédure judiciaire (art. 80 de la loi du 9 mars 2004)
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Article 80 de la loi du 9 mars 2004


« … les OPJ ou le procureur de la république peuvent
requérir toute personne, établissement, organisme ou
administration qui sont susceptibles de détenir des
documents intéressant l’enquête, de leur remettre ces
documents sans que le secret professionnel puisse leur
être opposé »
Une exception est prévue: « l’existence d’un motif
légitime, sans que celui-ci puisse être le respect du secret
professionnel »
Cette « exception » n’est pas définie par la loi
 en pratique peu de cas …
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A qui transmettre (ou ne pas)
transmettre les informations ?



En cas de cessation définitive ou transitoire d ’activité le
dossier demeure à la disposition du remplaçant, du
successeur ou du médecin choisi par tout patient qui en
fait la demande
Dans un cabinet de groupe le patient peut exiger qu’un
seul médecin connaisse son dossier
Un patient peut exiger la destruction du dossier médical
de son vivant (informer le patient des conséquences et
faire établir un procès-verbal)
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Quelles informations transmettre ?
Celles INDISPENSABLES à la CONTINUITÉ des
SOINS.
 Les courriers échangés entre médecins ne sont pas

forcément concernés, exception faite des comptes-rendus
d’examens complémentaires ou chirurgicaux établis par
des confrères
Par contre les notes personnelles sur le patient ne
doivent pas être transmises (notes concernant des tiers
famille, amis - son milieu de travail, sa vie sentimentale,
etc. ; d’une manière générale tout ce que le médecin aura
pu comprendre ou interpréter de ses confidences)
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Les courriers entre médecins
(Rapport adopté lors de la session du Conseil national de l'Ordre des médecins - session du 30
janvier 1998)



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Le courrier, que les médecins échangent à propos d'un patient,
concrétise et consacre le secret médical partagé. Ce secret ne lui
étant pas opposable, ce courrier doit lui être accessible et
compréhensible.
Il appartient donc au médecin d'écrire, avec délicatesse et
précision, les éléments indispensables à son correspondant, tout en
évitant de heurter la sensibilité et de détruire l'espérance du patient.
D'autre part, le libre choix du malade étant un principe d'ordre
public, celui-ci garde la liberté de ne pas transmettre cette lettre à
son destinataire.
Enfin, il faut garder à l'esprit, en écrivant cette lettre, que celle-ci
deviendra une pièce du dossier.
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Et si le dossier médical est informatisé ?
(Rapport adopté lors de la session du Conseil national de l'Ordre des médecins de janvier 2003)

Sur le plan déontologique il n'y a aucune
distinction à faire entre le dossier « papier » et le
« informatisé ».

Il convient cependant de respecter quelques
règles de sécurité en matière de matériel et de
logiciel médical...
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Devenir des dossiers médicaux d'un
médecin cessant son activité
(Rapport adopté lors de la session du conseil national de l'Ordre des médecins du 10
décembre 1999)



La cessation d'activité d'un médecin pour :
– retraite,
– indisponibilité : maladie, invalidité, radiation,
– changement d'activité : médecine salariée ... ou activité non
médicale,
– voire décès,
ne doit en aucune manière altérer la communication indispensable
des éléments transmissibles du dossier médical.
afin de permettre de faciliter le traitement des malades qui sont
privés parfois inopinément de leur médecin et le libre choix des
patients qui peuvent désigner le médecin chargé de la continuité des
soins
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Conservation du dossier médical (1)

AUCUN texte ne fixe une durée pour les dossiers
établis par les médecins « de ville » !

alors que pour les archives hospitalières la durée
normale est de 20 ans (jusqu ’a 70 ans pour certaines disciplines
comme la pédiatrie, la neurologie, la rhumatologie, la stomatologie, voire
illimitée pour les dossiers des maladies héréditaires et génétique)

toutefois…
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Conservation du dossier médical (2)

Il faut distinguer la durée liée à la notion de
responsabilité médicale :
- sur le plan pénal le délai de prescription en
responsabilité médicale est de 10 ans à la date de
consolidation du dommage (art. 1142-28 du Code de la
Santé Publique)
- mais pour le code civil la durée de
responsabilité médicale est de 30 ans, voire
jusqu’à 48 ans pour les mineurs (art. 226)
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Conservation du dossier médical (3)
… de la durée utile à la continuité des soins :
 CONSERVER aussi longtemps que nécessaire
(et que possible) les dossiers !
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Conservation du dossier médical (4)
 En cas de transmission du dossier il est
recommandé de conserver un double du dossier
et des documents qu ’il contient.
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Les fonctions du dossier médical
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Les fonctions du dossier médical
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

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Aide-mémoire
Support de la continuité des soins
Instrument de synthèse
Instrument et moyen de communication
Rôle médico-légal
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Les fonctions du dossier médical

Aide-mémoire
Le dossier médical est le lieu et le support écrit
où l ’on va recueillir toutes les informations
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Les fonctions du dossier médical


Aide mémoire
Support de la continuité des soins
Le but du dossier est de nous aider
– à bien soigner nos patients
– à élaborer des soins cohérents dans le temps
– à se fixer des objectifs pour des soins particuliers,
à des patients particuliers, ayant des besoins
particuliers, objectifs qui seront négociés avec eux
et explicités dans le dossier
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Les fonctions du dossier médical
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

Aide mémoire
Support de la continuité des soins
Instrument de synthèse
=> ne se résume pas à colliger les consultations
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Les fonctions du dossier médical




Aide mémoire
Support de la continuité des soins
Instrument de synthèse
Instrument et moyen de communication
–
–
–
–
avec soi-même
avec son remplaçant
avec les autres professions de santé
avec le patient
– avec son secrétariat
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Les fonctions du dossier médical





Aide mémoire
Support de la continuité des soins
Instrument de synthèse
Instrument et moyen de communication
Rôle médico-légal
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Le codage des pathologies

Pourquoi ?
– Pour les professionnels :


analyse des pratiques
amélioration de la qualité des soins
– Pour servir des des objectifs institutionnels
(assurance maladie, ministère de la santé) :


contrôle des médecins ou des patients
santé publique (surveillance et vigilance)
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Le codage des pathologies

Comment ?
 les classifications :
-
CIM 10
CISP-2
Dictionnaire de la SFMG
…
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Le codage des pathologies

Que transmettre ?
Quelque soit la classification retenue une
règle : la CONFIDENTIALITÉ
découpler la transmission des données :
– de la facturation
– des patients (données agrégées/poste de travail
ou /jour)
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LE DOSSIER MÉDICAL INFORMATISÉ
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Le dossier informatisé
Loi du 6 janvier 1978
Article 16
 Les
traitements automatisés d’informations
nominatives (...) doivent, préalablement à leur
mise en œuvre, faire l’objet d’une déclaration
auprès de la Commission Nationale de
l’Informatique et des Libertés.
 Cette déclaration comporte l’engagement que le
traitement satisfait aux exigences de la loi.
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Le DMP : dossier médical partagé



Pourquoi ?
– rationaliser les soins
– économie de santé
Comment ?
– en interne : hôpital, clinique, cabinets de groupe
– en externe : sur le territoire
Quand ?
– dépendra de la volonté de nos politiques…
– et de la résolution de nombreux problèmes en
particulier médicaux-légaux et techniques.
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Le dossier orienté par problèmes :
le « soaping »

Pour chaque problème sont notés dans l ’ordre :
– les éléments subjectifs (S) c ’est à dire les
informations apportées par le patient
– les éléments objectifs (O) issus de l ’observation du
médecin
– l ’appréciation (A) (assesment) du problème à la fin
du contact
– le plan (P) de prise en charge du problème
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Le dossier orienté par pathologie

Exemple : le diabète
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Bibliographie

La Revue du Praticien médecine générale, n°481, 13/12/1999: Le dossier médical; 2065-86

La Revue du Praticien médecine générale, n°5111, 16/10/2000: Partager le dossier médical ?;
1765-1780

Journal Officiel de la République française, 30 avril 2002, 7790-7792

ANAES, septembre 1996: La tenue du dossier médical en médecine générale: état des lieux et
recommandations (dossier)

Bulletin de l ’Ordre des médecins, novembre 2000: dossiers médicaux; 10-12

Classification internationale des soins primaires « CISP-2 », Care Editions

SFMG, n°55-56-57, décembre 1999/janvier 2000: dictionnaire des résultats de consultation en
médecine générale

ENSP, diagnostiquer classer coder la pathologie en médecine générale; le concept de cas selon
Robert N. BRAUN et son apport à la gestion du risque

Lombrail P, Brodin M, Naiditch J-M, de Pourville G. À propos du codage des pathologies en
médecine ambulatoire, 2 mars 1998

Epid 92 - APLSG, 25-26/11/1994: Séminaire de FMC « le dossier médical » .
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