Facteurs de risque cardio-vasculaires

FACTEURS DE RISQUE
CARDIOVASCULAIRE
ET
TARV
Dr BARANSAKA Elysée
INTRODUCTION
• Depuis l’avènement des multithérapies anti-rétrovirales, la morbimortalité des patients atteints du VIH a diminué de facon
spectaculaire dans les pays occidentaux.
• Parallèlement des complications métaboliques secondaires au ttt
anti-rétroviral apparaissent, pouvant accélérer l’athérosclérose et
favoriser les événements coronariens aigus(Idm et angor instable)
• Avant 1996, la prise en compte du risque cardio-vasculaire ne faisait
pas partie des priorités dans le suivi des PVVIHs
• Trois classes thérapeutiques, IP, INTI,et INNTI perturbent le
métabolisme lipidique mais avec un effet très différent selon les
classes et variable, à l’intérieur des classes, selon les molécules.
Introduction
• Les altérations métaboliques résultent principalement de 2 facteurs:
- le ttt ARV: qui agit sur le métabolisme lipidique hépatique
- et la lipodystrophie, srt par le biais de la composante
hypertrophie du tissu adipeux viscéral
Parmi les autres facteurs impliqués:
-Le VIH lui-meme des anomalies lipidiques
-Les facteurs individuels de susceptibilité au diabète et aux
dyslipidémies, ce qui va majorer le risque et la sévérité des
altérations métaboliques.
LES FRCV
• FR modifiables:
- Cholestérol total et LDL > 2,2 et 1,3 g/l
- Cholestérol - HDL < 0,35g/l ou 0,9 mmol/l
- HTA( TA>140/90)
- Tabagisme en cours
- Diabète
- Sédentarité
- Surpoids: IMC > 25
= L’addition de plusieurs facteurs de risque expose le patient à un
risque exponentiel de survenue d’accident CV d’origine
athéromateuse.
Prévalence des troubles
métaboliques
* La mise s/s tt par INTI seuls peut donner une dyslipidémie
généralement modérée, srt hyper-TG et dépendante des molécules
individuels:
- la d4T : plus svt impliquée:
- Névirapine: modifie les paramètres lipidiques(augmentat
HDL)
- EFZ: augmente HDL
- les autres INTI, dont le Ténofovir, ne semblent pas induire de
dyslipidémie.
• Les anomalies les plus sévères et les plus fréquentes ont été
rapportées après l’introduction des IP avec des élévations nette :
- des TG, du Cholestérol total, du LDL-C
- alors que le HDL-C est peu modifié.
Troubles métaboliques(suite)
• Cohorte australienne:
après une durée de 14 mois s/ IP:
50% d’hyper-TG (> 2,0 mmol/l
60% d’hyper-CT (> 5,5 mmol/l)
sans IP
22%
11%
Troubles métaboliques(suite)
• La prévalence des anomalies de la tolérance au glucose
augmente et passe de 17 à 27% chez les hommes
entre 1 et 3 ans de ttt IP.
• Ce qui signifie que la prévalence et la gravité des
anomalies métaboliques augmentent globalement avec
la durée du ttt.
• Quels que soit les tbles métaboliques, leurs prévalences
est supérieure chez les patients lipodystrophiques.
Troubles métaboliques(suite)
• Les principaux FR d’ hyper-TG sont:
- Sexe masculin;
- Index de masse corporelle(IMC),
- Age;
- Prise de RTV ou de Stavudine.
Pour l’hypercholestérolémie, ce sont:
- IMC;
- Age
- Prise de Stavudine
Pour les altérations de la tolérance au glucose:
- IMC, age, prise d’Indinavir
Troubles métaboliques (suite)
• Le rôle des INNTI dans les dyslipidémies a été
également étudié.
* Névirapine: modifie les paramètres lipidiques, avec
augmentation du CT au profit du HDL- C, mais sans
augmentation des TG, induisant dc un profil moins
athérogène que les IP
* EFV: -augmente nettement le CT
-augmente aussi le HDL-C
-profil moins athérogène que celui induit par le
NFV
Troubles métaboliques(suite)
• Origine de ces troubles: (plusieurs pistes
physiopathologiques= mécanismes plurifactoriels).
 modification du métabolisme hépatique des
lipoprotéines(augmenta° de la synthèse des VLDL
hépatiques;
 diminution de leur épuration
les lipoprotéines mal épurées sont recaptées par le
foie et vont encore augmenter la resynthèse de VLDL
hépatiques et dc l’hyperTGémie(= risque athérogène
augmenté);
Troubles métaboliques(suite)
• Altération du tissu adipeux:
Lrsq la lipodystrophie est associée à une R à l’insuline
du TA, la lipolyse est accrue entraînant une augmentat°
des acides gras libres circulants
 mauvaise utilisation du glucose
Trbles métaboliques(suite)
• Sd métabolique:
= association d’au moins 3 des altératins
suivantes:
* augmenta° PA: >88cmF;>102cmH
*PA>130/85mmhg
*Tg >1,5g/l
*HDL<0,5g/l
*Glycémie>1,1g/l
RCV chez la personne infectée par
le VIH
• La population infectée par le VIH présente des
particularités:
-population jeune en moyenne;
- court délai d’observation;
- modification de crtns facteurs de risque comme:
( lipodystrophie, hyperlipidémie, états diabétiques,
inflammation virale chronique, utilisation des IP).
RCV(suite)
• Il existe au fil du temps une augmentation de l’incidence
de la maladie coronarienne chez la personne infectée
par le VIH traitéé.
• La durée d’exposition aux IP serait un facteur
déterminant.
• Ex.1. Etude de Mary-Krause(AIDS 2003):
-Risque accru de mortalité= 3,6 chez les patients
ayant >30mois d’IP
-Contre 1,9 chez ceux ayant pris des IP (e) 18-29M
RCV(suite)
• Ex.2: groupe DAD,(NEJM 2003) portant sur 23.468
patients:
le sur-risque est de 26% par année d’exposition aux
IP ou aux INNTI
RCV(fin)
• Athérosclérose:=> angor
Infarctus du myocarde
° Cardiomyopathies dilatées:
- Cmp dilatée+ dysfonction VG= facteur de mauvais
prono chez les PVVS, réduisant par 3 la durée de vie
-Causes: myocardite virale+++
autres infections
déficit nutritionnel
ID
PRISE EN CHARGE
• 1.Prévention
 Les FR seront réduits au minimum:
- Arrêt du tabac;
- Tt optimal d’un diabète ou de troubles lipidiques;
- Contrôle de la TA (< 140/90 mmhg);
- Maintien d’un indice de masse corporel normal;
- Pratique régulière d’un exercice physique.
 Contrôle de : - glycémie à jeun,
- cholestérol T, HDL, LDL
- Triglycérides
/ 3 mois
PEC(suite)
• Sd coronaire aigu: PEC=la même chez le VIH+ et VIH• Apprécier le RCV:
- Important de réaliser une appréciation du RCV
pour chaque patient, en prenant en compte tous les FR
identifiés pour permettre à l’échelle individuel une
réduction du risque d’événement CV.
- Le risque est calculé à partir de graphiques tenant
compte de l’age, du sexe, du tabac, de la PAS, du
cholestérol total et du HDL-C.
PEC(suite)
• 2.Modification des molécules anti-rétrovirales:
- Un changement des molécules anti-rétrovirales doit être
envisagé en utilisant des molécules donnant moins de trouble
métaboliques tout en maintenant le contrôle virologique optim
la réplication du VIH.
- Différentes interventions sont possibles:
PEC(suite)
* Les hyperTGémies et hypercholestérolémies,qui apparaissent ou se
majorent s/s multithérapies comportant un IP, diminuent svt à l’arrêt
de celui-ci.
=> le remplacement des IP (IDV, SQV, NFV, LPV, RTV) réputés
lipidotoxiques par un IP (ATV) ayant un moindre impact lipidique
peut être envisagé.
*La substitution de l’ IP incriminé par les INNTI, en particulier la
névirapine, peut entraîner une baisse des TG et une
augmentation du HDL-C.
*L’arrêt du ritonavir, même utilisé à faible dose, peut également
entraîner une régression de l’hyper-TGémie.
PEC(suite)
• Plusieurs études soulignent le rôle propre de la d4T
comme facteur d’augmentation des TG et du cholestérol
total et LDL;
• La substitution des analogues de la thymidine par le
ténofovir ou l’abacavir a permis de démontrer l’impact
bénéfique de l’arrêt ces molécules sur le métabolisme
lipidique et glucidique.
=> Cet effet est en grande partie lié à l’arrêt de la
stavudine.
PEC(suite)
3. Hypertriglycéridémie:
Si hyperTGie isolée sévère(> 4g/l), un tt par Fibrate,
Fénofibrate(Lipanthyl) ou Gémfibrozil(Lipur) sera
institué, en surveillant régulièrement le bilan hépatique et
les enzymes musculaires, en raison du risque de
rhabdomyolyse.
PEC(suite)
4. Hypercholestérolémie
*Le LDL-C est le paramètre lipidique pivot de la prise en
charge. Les objectifs thérapeutiques sont définis en fonction du
niveau de risque du patient:
- risque faible:
o FR associé à la dyslipidémie
- risque intermédiaire: au moins 1FR associé à la dyslipid
- haut risque:
atcd de mldie CV avérée.
* Si l’élévation du LDL-C est isolée  Statine
- Fluvastatine(Fractal, Lescol))
- Pravastatine(Elisor, Vasten)
= les seules conseillées si TARV contenant IP
PEC(suite)
Seuils d’intervention thérapeutique selon les valeurs
de LDL-C(AFFSAPS 2005).
Intervention diététique: dès que le taux de LDL-C excède
- 1,60 g/l( 4,1 mmol/l
- 1,30 g/l( 3,4 mmol/l) si au moins 2 autres FR ou
ayant une maladie coronaire.
PEC(suite)
• Intervention médicamenteuse:
Prévention 1aire
-sujets ayant 0 FR
-sujet ayant 1 autre FR
-sujet ayant 2 autre FR
-sujet ayant> 2 autres FR
Prévention 2aire
- sujets ayant une mldie coronaire
LDL-C g/l(mmol/l)
> 2,2(5,7)
> 1,90(4,9)
> 1,60(4,2)
> 1,30(3,4)
> 1(2,6)
PEC(suite)
• Métabolisation des statines par le cytochrome P450
Statine
Pravastatine(Elisor,Vasten)
Simvastatine(Zocor,Lodalès)
Lovastatine
Atorvastatine(Tahor
Fluvastatine(Fractal,Lescol)
Rosuvastatine(Crestor)
Métabo/Cy P450
_
++
++
+
++
-
Indicat° VIH
Oui
Non
Non
Non
Oui
Oui
PEC(fin)
5. Tt de l’insulinorésistance et du diabète
- Modification du mode de vie
- Metformine: 500 mg au début avec augmentat°
progressive ===> 1 g x 2/j
 améliore les paramètres métaboliques,
l’hypertrophie du TA
 les risques potentiels d’acidose lactique sont
faibles
- Insuline: sera proposé si HbA1c > 8% s/ thérapie
orale max ou si CI aux ADO
Conclusion
• Le RCV doit être systématiquement et régulièrement
évalué chez tte personne infectée par le VIH, srt s’il
existe des FR.
• La prise à lg terme de crtns ARVs comme les IP pourrait
constituer un FR supplémentaire.
• Néanmoins, le bénéfice des multithérapies, mesuré sur
la réduction de la morbidité et de la mortalité lié au VIH,
est largement supérieur aux csqces néfastes à lg terme
sur l’appareil CV.
• La réduction des FR classiques constituent une priorité.
CCL
• Il semble préférable d’utiliser un tt ARV ayant un profil de
risque métabolique moins dangereux chez les patients
qui cumulent des FRCV.
• Cela permettra d’optimiser le rapport bénéfice/risque du
tt ARV
Je vous remercie