Difficulté thérapeutique liée à la personne âgée…

Difficulté thérapeutique liée à
la personne âgée…
Dr Aurélie TERMINET
Journée PEC personne âgée aux
urgences, Narbonnes
Relation entre l'âge du patient et
l’incidence des effets secondaires
% de patients
40
30
20
10
0
Smith & McQueen
Klein et al. - Male
Seidl et al.
Hurwitz
Klein et al. - Female
Levy et al.
Adapté de Levy et al., JAGS, Feb.1988, vol.36, n°2, 145
Relation entre le nombre de
médicaments et l’incidence des
effets secondaires
% de patients
100
10
1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Nbre de médicaments
Smith et al.
Williamson & Chopin
Kellaway & McCrae
Difficultés thérapeutiques liées à la
personne âgée…
Fragilité
neurologique,
SNA, vessie
Élimination
rénale
Élimination
hépatique
Polypathologie
polymédication
Sujet âgé
absorption
gastrique
Modification volume de
distribution
hypoalbuminémie
Pharmacocinétique
pharmacodynamie
Fragilité, polypathologie
• Difficulté diagnostique
• Polypathologie : intrication pathologie
chronique et aigue
• Polymédication : intéractions
médicamenteuses
• Trouble déglutition
• Adhésion, observance (nb, galénique,
conditionnement)
• Automédication
« Toute symptomatologie
chez le sujet âgé
doit faire évoquer
une cause médicamenteuse »
(malaise, chute, confusion,
vomissements…)
Difficultés thérapeutiques liées à la
personne âgée…
Fragilité
neurologique,
SNA, vessie
Élimination
rénale
Élimination
hépatique
Polypathologie
polymédication
Sujet âgé
absorption
gastrique
Modification volume de
distribution
hypoalbuminémie
Pharmacocinétique
pharmacodynamie
Absorption
•
•
•
•
Diminution vitesse vidange gastrique
Augmentation PH gastrique
Retard résorption
Diminution motilité gastrique
→
absorption ralentie et augmentation
biodisponibilité
Exemple des IPP
• Selon les études, jusqu’à 70%de
prescriptions non conformes
• Non indications :
– Prévention ulcère peptique sous AINS sans
FDR
– Prévention ulcère peptique sous
anticoagulant ou corticothérapie
– Prévention secondaire d’un UGD
– Anémie sans symptôme digestif
CAPP-info n°51.oct 2008
Effets indésirables IPP
• Diarrhée, infection GI (CD)
• Confusion, agitation hallucination SA
• Fracture ostéoporotique (diminution absorption
CA…)
• Pneumopathies communautaires (↑ pH
favorisant colonisation estomac et cavité
buccale)
• Inhibition cyt2C19 : ↑ taux médicaments
métabolisés par ce cyt (coumadine, phénytoine,
citalopram, valium..)
• Diminution absorption méd pH acide dépendant
(itraconazole, digoxine..)
• Diminution absorption vit B12, L thyroxine
Modification volume distribution
• Diminution surface corporelle
• Diminution eau libre
• Augmentation masse grasse
→ augmentation du vol distribution
molécules lipophiles : accumulation, relargage
prolongé (paroxétine, codéine et opiacés,
benzodiazépine, amiodarone..)
→ diminution vol distribution molécules
hydrophiles : surdosage (digoxine, aspirine,
aminosides…)
Benzodiazépines à demi-vie courte
hypoalbuminémie
• Augmentation fraction libre des
médicaments : toxicité
• Médicaments fortement liés à l’albumine:
–
–
–
–
–
–
Antidépresseurs tricycliques
AINS
AVK
Sulfamides hypoglycémiants
Fibrates
phénytoine
Élimination hépatique
• Diminution du métabolisme hépatique
• Diminution clairance hépatique
→ diminution action cyt P450
augmentation biodisponibilité du
médicament et de sa toxicité
Molécules inductrices
enzymatiques
• Rifampicine
• Antiépileptiques
• OH
→ diminution effet médicament
métabolisé par cyt p 450 et augmentation
des métabolites toxiques
Molécules inhibitrices
enzymatiques
•
•
•
•
Macrolides
Allopurinol
Quinidine
IMAO
→ augmentation effet thérapeutique
Molécules métabolisées par cyt P450 :
Classes de médicaments
métabolisées par le CYP3A4
Molécules métabolisées par le CYP3A4
Benzodiazépines
Alprazolam, midazolam, diazépam, triazolam
Antiarythmiques
Amiodarone, quinidine, lidocaine
Inhibiteurs de l’HMG CoA-Réductase
simvastatine, lovastatine, atorvastatine
Antibiotiques
Erythromycine, clarythromycine, rifampicine,
Inhibiteurs calciques
Diltiazem, vérapamil, amlodipine, nifédipine,
bépridil
Anticancéreux
Isofosfamide, imatinib, vinblastine, étoposide
Antiprotéases
Saquinavir, indinavir, nelfinavir, amprénavir
immunosuppresseurs
Ciclosporine, tacrolimus, rapamycine
dexaméthasone, prednisolone
Opiacés
Ethylmorphine, méthadone
Hormones
Estradiol, éthynyl estradiol
Élimination rénale
• Diminution filtration glomérulaire
• Diminution sécrétion et réabsorption
tubulaire
• Diminution flux sanguin rénal
→ augmentation de la demi-vie
diminution de la clairance plasmatique
des médicaments à élimination rénale
Fonction rénale et âge
Médicaments à forte élimination
rénale
•
•
•
•
•
•
•
Digoxine,
Sulfamides hypoglycémiants,
Béta Bloquants,
Fluoroquinolones,
Aminosides,
Fluoxétine,
Morphine
→ Adapter la posologie à la fonction rénale
Difficultés thérapeutiques liées à la
personne âgée…
Fragilité
neurologique,
SNA, vessie
Élimination
rénale
Élimination
hépatique
Polypathologie
polymédication
Sujet âgé
absorption
gastrique
Modification volume de
distribution
hypoalbuminémie
Pharmacocinétique
pharmacodynamie
Fragilité
• Pharmacodynamie = variation du nb de
récepteurs d’un médicament, ou de l’effet
au niveau du récepteur ou de l’effecteur…
• Sensibilité cérébrale aux neuroleptiques
• Sensibilité vésicale aux anticholinergiques
• Sensibilité SNA aux antihypertenseurs
DOULEUR SUJET ÂGÉ
Traitement de la douleur
• Principes généraux :
– Traitement étiologique, selon les mécanismes :
* Nociceptive
* Neuropathique
* Psychogène
– Voie d’administration simple:
* Orale, Sub-linguale
* Percutanée, Sous-cutanée
– Débuter par de petites doses pour titration
• Bien connaître le rapport Bénéfices/Risques :
* Antalgiques
* Co-analgésiques
• Prévenir la résurgence de la douleur :
* Entredoses ou Interdoses +++
• Prévenir les effets secondaires:
* Constipation et Rétention Urinaire
* Somnolence et Confusion
• Réévaluer la réponse au traitement
• Traiter l’Anxiété et la Dépression
DOULEUR PAR EXCÈS
NOCICEPTION
Pallier I
• Paracétamol 4g/j max..bonne tolérance,
synergie avec dérivés morphinique.
Surdosage AVK.
• Acupan 20mg IV ou IM jusqu’à
120mg/j..demi-vie 4-5h. effet
anticholinergique particulièrement chez SA
car affections chroniques prédisposantes (
tr cognitifs, maladie CV, HBP,
constipation, glaucome, tr marche…)
Effet anticholinergique
• Soif, Hyperthermie
• Mydriase, flou visuel
• Troubles du comportement, Délire,
Hallucinations
• Rétention urinaire
• Iléus intestinal
• Faiblesse musculaire, instabilité, vertiges,
tremblements
• Tachycardie, arythmie
Pallier II
• Chlohydrate de Tramadol : dose maxi
400 mg/j, non recommandé chez les
insuffisants rénaux et hépatiques
sévères…risque tr neuropsy, convulsions,
vomissements, vertiges, malaise,
constipation.
Débuter par doses faibles (37,5mg),
attention chez patient vasculaire
Équivalence 100mg tramadol = 10mg
morphine
• Codéine 10 à 50mg, en association avec
paracétamol…agoniste-antagoniste
morphinique (buprénorphine),
constipation, vomissements, sédation,
dépresseur respiratoire, convulsions..
Peu utilisés en gériatrie
Équivalence 30mg codéine = 3mg
morphine
Pallier III
• Chlorydrate de morphine. titration
0,03mg/kg/4h IV
morphine sous cutané = PO/2
morphine IV = PO/3
• Sulfate de morphine.LI ou LP. Oramorph
10mg/5ml (1,25mg/gte)
• Oxycodone
• Hydromorphone (sophidone) rapport 7,5
• Fentanyl transdermique, métabolisé par
cyt P450, métabolites inactifs, pas
excrétion rénale, augmentation demi-vie
chez SA (>30h), augmentation Cmax si
fièvre
Équivalence patch 12µg = 30mg morphine
PO
• Fentanyl orale
Équivalence 10mg morphine = 100µg
fentanyl orale
Co-analgésiques
• CORTICOIDES
- Anti-inflammatoire, anti-oedémateux : ½ à 1 mg/kg/j
- Douleurs par compression ou infiltration d’organe,
- Si occlusion tumorale jusqu’à 3 mg/kg/j pendant 3 jours
• AINS :
- Risque digestif x 4 chez sujets > 60 ans
- Risque digestif x 9 si ATCD d’Ulcère
- Majoration Insuffisance Rénale, ins hépatique
• MYORELAXANTS
- Sédatifs, aux doses efficaces
• ANTISPASMODIQUES
M.E.O.P.A. = MELANGE EQUIMOLAIRE
D’OXYGENE ET DE PROTOXYDE
D’AZOTE : KALINOX*
• MODE D’ACTION :
- Action centrale sur les récepteurs morphiniques
- Effet obtenu après 3 min d’inhalation et maintenu en
plateau
- Désaturation sanguine complète en 3 à 4 min après l’arrêt
de l’inhalation
• EFFET THERAPEUTIQUE
- Effet antalgique de surface
- Effet anxiolytique
• Action équivalente à 10 mg de Morphine SC + 5mg
hypnovel
Indications kalinox
• ACTES DOULOUREUX DE COURTE DUREE
(< 60 min) :
- Pansements d’escarres, d’ulcères ou de brûlures
- Sondage vésical difficile
- Extraction de fécalome
- Toilette chez patients rétractés
- Ponctions veineuses ou artérielles difficiles
- Ponctions et biopsies
- Soins dentaires
• Effets secondaires
- Nausées, Vomissements
- Ébriété, hilarité
- Paresthésies des extrémités et des lèvres
- Ressenti désagréable (mais importante
sensibilité inter-individuelle)
• Contre-indications
- Bulle emphysème
- HTIC
- Distension gazeuse abdominale
DOULEUR NEUROPATHIQUE
Anti-épileptiques
•
•
•
•
Lyrica
Neurontin
Rivotril
Tegretol
Doses progressives,
adaptation à la fonction
rénale
Douleur d’origine psychogène
• ANXIOLYTIQUES
- SERESTA*, XANAX*, à ½ vie courte
- Confusion,
- Prévient l’anticipation anxieuse des soins : HYPNOVEL*
= MIDAZOLAM* - amp. 5 mg/mL, 50 mg/10 mL en SL, SC,
IV
• ANTIDEPRESSEURS
- ISRS
• APPROCHES COMPORTEMENTALES
- Difficiles quand sujet non communiquant
ANTI-INFECTIEUX SUJET AGÉ
Particularités
•
-
L’hôte :
Fragilité (immunodépression, malnutrition)
Polypathologie
ATBth antérieures
Dispositifs médicaux invasifs
Lieu de vie, écologie
• Fièvre est absente dans 20 à 30 % des cas.
• Manifestations aspécifiques : chutes, troubles du
comportement, ralentissement psychomoteur,
anorexie ou faiblesse générale, décompensation
d’organe.
• Complications : déshydratation, MTE, escarre,
dénutrition, chute , infections nosocomiales
→ Retard diagnostic
• 2 attitudes pratiques :
1. Evoquer la possibilité d’une infection débutante ou en
cours devant toute manifestation clinique atypique ou
inhabituelle chez SA.
2. Recourir rapidement aux examens paracliniques.
• Les bactéries
• Résistances bactériennes :
– E. Coli : 40 - 50 % de AAC-R, 8 % de FQ-R
– Staph aureus : 60 - 50 % méthi-R
– Entérocoque : 10-15 % ampi-R
– Pneumocoque : Amoxicilline : 25% de sensibilité
diminuée, 2 % de resistance, Macrolides : 45% de
résistance, Quinolones : 2% de résistance, Cefotaxime :
pas de résistance
• Flore peu différente de celle du sujet plus jeune :
– Urines : prédominance des bacilles à Gram négatif
– Septicémies : prédominance des bacilles à Gram négatif
– Poumons : prédominance du pneumocoque
– Infections digestives : prédominance des bacilles à Gram
négatif et des anaérobies
– Infections cutanées : colonisations?
• utilisation ATB :
- Tous antibiotiques :
– Potentialisation des AVK
– Absorption diminuée par pansements
gastriques
- Aminosides : majoration néphrotoxicité
- Rifampicine : induction enzymatique
Effets secondaires des ATB
• Tous : candidoses, clostridium
• Amoxiclavulanate : anorexie (+++), douleurs
abdominales, diarrhées, allergie, adaptation
fonction rénale
• Céphalosporines : orales peu efficaces,
parentérales douloureuses, bonne diffusion sauf
os, spectre large
• Macrolides : anorexie (+++), douleurs
abdominales (+++), intéractions méd,
hépatotoxicité
• Fluoroquinolones : tendinopathies, effets
neuropsychiques, thrombopénie,
augmentation de QT, épilepsie, adaptation
fonction rénale, résistances.
• Aminosides : toxicité rénale et auditive,
bactéricidie
• Glycopeptides : toxicité rénale et auditive,
taux sériques
• Cotrimoxazole : carence en folates,
allergies cutanées. bonne diffusion
Facteurs mauvais pronostic
• Cliniques
– Fièvre ≥ 39°C
– Hypotension < 70 mmHg, Tachycardie ≥ 120
– Marbrures
– Tachypnée
– Frissons, sueurs abondantes
– Oligurie +++, déshydratation
– Retard au diagnostic
• Paracliniques
– Leucocytose ≥ 20 000, CRP ≥ 150
– CIVD
Utilisation des anti-infectieux en
gériatrie
• Diminution des doses (masse maigre)
• Évaluation de la fonction rénale,
ralentissement ou diminution du
métabolisme hépatique : taux sériques
élevés et durée d’action plus longue
• Voie PO à privilégier (absorption non
modifiée); voies IM et SC utiles
• Durée ATBth identique
• Amox-ac clav, C3G, métronidazole,
aminosides
Exposition aux ATB en Europe
PRINCIPALES INTERACTIONS
MÉDICAMENTEUSES
• Association de plusieurs médicaments antihypertenseurs (risque d’hypotension orthostatique,
d’insuffisance rénale) ou d’un anti-hypertenseur et d’un
dérivé nitré (risque majeur d'hypotension orthostatique).
• Association d'AINS et d’inhibiteurs de l’enzyme de
conversion ou de diurétiques (insuffisance rénale grave
chez le sujet âgé).
• Association de diurétiques hypokaliémiants ou d’antiarythmiques avec des laxatifs eux-mêmes souvent pris
en automédication (risque accru de déplétion potassique
sévère avec trouble du rythme cardiaque).
• Association de plusieurs psychotropes ou de
psychotropes et d’anti-hypertenseurs (risque de chute).
• Association d’anti-vitamine K et d'anti-inflammatoires
non stéroïdiens (accidents hémorragiques).
Principes généraux de prescription
• Choix médicament : ayant le moins d’effets
secondaires et d’interactions, ayant la marge de
sécurité la plus large, ayant la demi-vie la plus
courte, le plus simple à prendre (1 prise/j si
possible), ayant la voie d’administration et la
forme galénique la plus adaptée aux handicaps
du patient, adapter à la fonction rénale.
• Eviter le double emploi en repérant tous les
médicaments qui appartiennent à la même
classe thérapeutique, qui contiennent le même
principe actif ou qui ont des propriétés
pharmacologiques communes en relation ou
non avec l'effet thérapeutique recherché
Conclusion :
• Fragilité du SA
• Privilégier les traitements antalgiques
pallier I ou traitements locaux
• ATB large spectre, peu effet secondaire
• Adaptation fonction rénale
• Interactions médicamenteuses
• Dose minimale efficace