Mécanismes de résistance

Antibiotiques - DCEM1
• Objectif 1: classification-Mécanismes d’actionMécanismes de résistances-Notion de spectre
d’activité
• Objectif 2: mesure de l’activité des antibiotiquesNotion de phénotype de résistance. Objectif 173
Prescription et surveillance d’un traitement
antibiotique
• Objectif 3: application aux principales infections.
Objectifs 77 Infections ORL, 86 Infections
broncho-pulmonaires, 91 Infections
nosocomiales, 93 Infections urinaires, 96
Méningites infectieuses..
Cours Dr Thierry Fosse/Dr Olivier Orégioni octobre 2007
Antibiotiques (1)
- Les antibiotiques ont une activité spécifique en
touchant des cibles propres aux bactéries. Ces
substances sont actives à faible dose (0,01 à 1 mg/l)
par voie orale ou parentérale et ne sont pas ou peu
toxiques pour l'organisme humain. Cependant
comme tout médicament un antibiotique peut
parfois provoquer un effet secondaire (terrain
individuel, dose, interaction ...).
- Au contraire les antiseptiques agissent à de plus
fortes concentrations et de manière moins
spécifique. Ils sont ainsi administrés seulement de
manière externe sur la peau et les muqueuses.
Antibiotiques (2)
Certaines bactéries présentent une résistance
naturelle . On peut ainsi définir le spectre d'un
antibiotique ou activité vis-à-vis des souches
"normales".
Certaines bactéries présentent une résistance
acquise vis-à-vis de un ou plusieurs
antibiotiques. La pression de sélection
augmente le nombre bactéries porteuses de
mécanismes de résistance. Ce phénomène a bien
été mis en évidence au moment de l'introduction
de la pénicilline en thérapeutique et de la
diffusion rapide, en quelques années, de souches
de staphylocoques sécrétrices de pénicillinase.
Staphylococcus aureus péniS et PéniR
Evolution S.aureus péniR
Hôpital - Communauté
Mesure de l’activité des antibiotiques
( “rôle du laboratoire” séance 2)
• CMI (concentration
minimale inhibitrice) plus
faible concentration--->
absence de culture visible
A B C D E
32 16
8
4
2
F T
1
0
CMI base de l’activité
d’un antibiotique
CMB (concentration minimale
bactéricide) plus faible
concentration---> moins de
0,01% survivants
Permet de définir les
antibiotiques bactériostatiques
(CMB/CMI > 4 ) et les
antibiotiques bactéricides
(CMB/CMI = 1 à 4 maximum)
Bactériostase-Bactéricidie
Log2
Activité d'un antibiotique
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Figure 1
AB bactériostatique
AB bactéricide
Absence AB
0
2
4
6
Heures
9
12
24
Mode d’action des antibiotiques
1 Inhibition synthèse paroi
bactérienne
1 Inhibition réplication ou
Transcription ADN
1 Inhibition synthèse
membrane cytoplasmique
1 Inhibition synthèse des
protéines
Mode d’action des antibiotiques:
A. Synthèse paroi bactérienne
Béta-lactamines, Glycopeptides, Fosfomycine
B. Synthèse des protéines:
Aminosides, Cyclines, Chloramphénicol
Macrolides-Lincosamides-synergistines-Kétolides
Acide fusidique, Oxazolidone
C. Membrane cytoplasmique
Polymyxines
D. RNA polymerase DNA dépendante
Rifamycines
E. DNA gyrase (réplication)
Quinolones
F. Métabolisme acide folique
Triméthoprime + sulfaméthoxazole
I. Mécanismes de résistance
A. Mutations chromosomiques
1. Modification enzymes ou production à haut
niveau
2. Diminution de l’entrée (membrane externe ou
membrane cytoplasmique)
3. Modification métabolique
B. Acquisition de gènes de résistances (plasmides &
transposons)
1. Inactivation ou modification enzymatique
2. Modification métabolique
Echanges génètiques
Anaérobies
Pseudomonas
Staphylocoques
Entérobactéries
Enterocoques
Pneumocoques
Vibrion cholérique
Campylobacter
Streptocoques
Mécanismes transferts génétiques
• Transformation
– ADN « libre »
• Transduction
– ADN transmis par
phage
• Conjugaison
– Plasmides
– Transposons
Dissémination plasmides
I. Pénicillines
S
A. Pénicilline G/V
Streptocoques, S.aureus bla-
B+
B. Ampicilline/amoxicilline
R1
Coques G- ,
idem A + E.coli bla-, Haemophilus bla-
C. Carbénicilline/ticarcilline
E.coli, E.cloacae, P.aeruginosa bla-
O
N
COOH
ß-lactamases (pénicillinase)
L'acide 6-aminopénicillanique est le
noyau de base des pénicillines. Il peut
D. Pipéracilline
être substitué par acylation sur sa
idem C + streptocoques, Entérocoques fonction aminée pour donner
naissance à des dérivés qui se
E. Méticilline (méti)/oxacilline distinguent par la stabilité, la
pharmacocinétique, le spectre et la
S.aureus bla+ métiS
résistance aux ß-lactamases (bla)
II. Céphalosporines
A. Céphalosporines 1er gén.
S
S.aureus bla+, E.coli bla+
R1
B. Céphalosporines 2ème gén.
Activité intermédiaire C1g-C3g
Céfoxitine: Bacteroides fragilis
O
N
R2
COOH
C. Céphalosporines 3ème gén.
Céfotaxime: E.coli bla+, Klebsiella bla+,
Enterobacter cloacae
Ceftazidime: P.aeruginosa
Les céphalosporines ont pour noyau
commun l'acide 7-amino
céphalosporanique. Résistance
habituelle aux pénicillinases (C1g, C2g,
C3g) et aux céphalosporinases de base
(C3g).
Carbapénèmes et monobactams
C
C. Carbapénèmes.
Imipénème (Thiénam): E.coli bla+,
Klebsiella bla+, Enterobacter cloacae,
P.aeruginosa
Bacteroides fragilis
Streptocoques
S.aureus bla+ métiS
R1
N
O
COOH
B. Monobactams.
Azthréonam (Azactam): E.coli bla+,
Klebsiella bla+, Enterobacter cloacae,
P.aeruginosa
Inactif sur Gram+
R1
O
N
Associations pénicillines + inhibiteurs de béta-lactamases
A. Amoxicilline+ac.clavulanique
S
Streptocoques, E.coli bla+, Klebsiella bla+
Bacteroides fragilis, Haemophilus bla+
C-CH2OH
B. Ticarcilline +ac.clavulanique
E.coli bla+, E.cloacae, P.aeruginosa bla+,
Bacteroides fragilis
C. Pipéracilline+tazobactam
idem B + streptocoques, Entérocoques
O
N
COOH
Forte affinité pour les pénicillinases mais
pas les céphalosporinases. Activité
antibactérienne propre faible.
II. Mécanismes d’action des béta-lactamines (suite)
A. Inhibition synthèse peptidoglycan (liaison PLPs*)
B. Inhibition transpeptidase
PLPS: Protéines Liant les Pénicillines situées sur le versant externe
de la membrane cytoplasmique (PLP 1a, 1b, 2, 3…..). Activité enzymatique indispensable dans le
cadre synthése du peptidoglycan (transpeptidase, transglycosylase…..).
III. Modes de résistance aux béta-lactamines
A. Béta-lactamases
– Chromosomiques (régulation = production à bas ou
à haut niveau, entérobactéries du groupe 3)
– plasmidiques très nombreuses
B. Diminution affinité PLPs (mutation, modification,
acquisition…) S.aureus, S.pneumoniae, Acinetobacter
C. Diminution perméabilité ( mutation porines,
efflux…) souvent associé aux béta-lactamases
(P.aeruginosa, Entérobactéries multi-résistantes…)
Staphylococcus aureus résistant à
la méticilline (SARM)
W
Pase
HN
R
Case Case
BN HN
R
R
BLSE
R
AmoxClav
S
S
I
R
R
S
Ticarcilline
S
R
R
S
I/R
R
Céfalotine
S
S
I
R
R
R
Céfotaxime
S
S
S
S
I/R
R
Imipénème
S
S
S
S
S
S
Entérobactéries:
phénotypes de base
Amoxicilline S
Pase
BN
R
1 W sauvage E.coli (50%), Shigella sp., Salmonella sp. (90%), Proteus mirabilis (80%)
2 Pase Pénicillinase BN E.coli (40%), P.mirabilis (20%) R acquise,
Klebsiella pneumoniae R naturelle
3 Pase HN pénicillinase haut niveau E.coli (10%)
4 Case BN céphalosporinase R naturelle E.cloacae, Citrobacter sp., Serratia sp.
5 Case HN céphalosporinase produite à haut niveau E.cloacae (20%)
6 BLSE E.coli 2%, K.pneumoniae 5%, E.aerogenes 20%
V. Indications cliniques (exemples)
A. Oxacilline/Cloxacilline
. Infections à Staphylococcus aureus
B. Amoxicilline
. Pneumopathie à pneumocoque
C. Céphalosporines 3éme génération
. Pneumopathies nosocomiales à BGN
Glycopeptides: vancomycine et
teicoplanine
Mécanisme d’action:
Inhibition élongation du
peptidoglycan
Mécanisme de résistance:
anomalies peptidoglycan.
Concerne S.aureus GISA et
entérocoques (VRE)
Fosfomycine
• Mode action:
inhibe la synthèse de la paroi bactérienne. Par analogie avec le
phosphoénolpyruvate la fosfomycine inhibe la pyruvate-UDPN-acétylglucosamine-transférase et ainsi bloque la formation
d'acide N-acétylmuramique (peptidoglycane).
• Mode de résistance: diminution pénétration
intracytoplasmique par inactivation du transport actif après
mutation chromosomique. Le taux élevé de mutation impose
l’utilisation de la fosfomycine en association.
• Indications: infections sévères à S.aureus ou bacilles à
Gram négatif.
Aminosides
A. Streptomycine
D. Tobramycine
G. Kanamycine
B. AmikacineC. Gentamicine
E. Sisomicine
F. Netilmicine
H. Neomycine
I. spectinomycine
Mécanisme d’action
Inhibition synthèse proteique
1. Fixation sous-unité 30S ribosome
2. Perturbe fortement lecture ARNm
en provoquant un arrêt synthèse du
peptide et l’incorporation d’acides
aminés incorrects.
Antibiotiques bactérides
Utilisables par voie parentérale
essentiellement.
Mécanismes de résistance
A. Inactivation enzymatique
B. Diminution perméabilité (Porines)
C. Mutations sous-unité Ribosome
Macrolides
A. Erythromycine
B. Spiramycine
C. Roxythromycine
D. Azithromycine
E. Clarithromycine
F. Télithromycine*
Mécanisme d’action:
Inhibition de la
synthèse des
proteines
1. Fixation sous-unité
50S du ribosome
2. Blocage translocation
Mécanismes de Résistance aux macrolides
A. Modification (methylation ARN 23S) sur la sous-unité
50S du ribosome. La télithromycine possède un groupe 3kéto la rendant non accessible à ce mécanismes de
résistance.
B. Diminution entrée dans la cellule
C. Hydrolyse par estérases
Lincosamides
A. Lincomycine
B. Clindamycine
I. Mécanisme d’action
Inhibition de la synthèse des proteines
1. Fixation sous-unité 50S du ribosome
2. Blocage de l’activité de la
peptidyltransferase
II. Mécanisme de Résistance
A. Modification (methylation ARN 23S)
sur la sous-unité 50S du ribosome.
B. Diminution entrée dans la cellule
V. Indications cliniques Lincosamides (exemples)
A. Infections à bactéries anaérobies (cutanées, mal plantaire..)
B. Infections à Staphylococcus aureus.
Voies orales et IV
Streptogramines
• Association de deux dérivés proches des
macrolides inhibent la synthèse des protéines par
fixation à la sous-unité 50S du ribosome.
• Pristinamycines (A + B) voie orale utilisable pour
les infections cutanées à S.aureus.
• Quinupristine + dalfopristine (Synercid voie IV).
Association active sur S.aureus résistant à la
méticilline et de sensibilité diminuée aux
glycopeptides (GISA). Traitement de recours des
infections à GISA.
Tétracyclines
A. Inhibe synthèse proteique
B. Liaison sous-unité 30S ribosome subunit. Empèche fixation
aminoacyl tRNA au site accepteur site sur le ribosome
A. Diminution entrée et augmentation sortie active (efflux)
B. Diminution fixation au ribosome
Acide fusidique
• L’acide fusidique inhibe la
synthèse protéique, en se fixant
au facteur d'élongation EF-G de
la traduction, ce qui empêche
la fixation des amino-acyl-ARNt.
• Taux de mutation élevé: à utiliser en
association.
• Indications cliniques: infections à S.aureus.
Oxazolidinones
• Le premier représentant de cette nouvelle famille
d’antibiotique est le linézolide (Zyvox).
• Mécanisme d’action: synthèse des proteines (site
assemblage fMet-tRNA avec mRNA au niveau des
deux sous-unités ribosomales. Ce mécanisme est
spécifique car les eucaryotes n’utilisent pas le
fMet en début de traduction.
• Indications cliniques: infections à bactéries gram
+ multirésistantes (en particulier S.aureus métiR
de sensibilité réduite aux glycopeptides ou GISA)
Chloramphénicol
Mécanismes d’action
A. Inhibition synthèse proteique
B. Liaison sous-unité 50S ribosome, inhibe fixation aminoacyl tRNA
Mécanismes de résistance
A. Inactivation Enzymatique par chloramphenicol acetyltransferases
B. Diminution perméabilité
C. Mutation cible ribosomale
Indications cliniques limitées (toxicité hématologique)
Quinolones
A. Acide nalidixique
B. Norfloxacine
C. Ciprofloxacine D. Ofloxacine
E. Lévofloxacine
F. Moxifloxacin G. Sparfloxacine
I. Mécanisme d’action
A. Inhibition sous-unité alpha
DNA gyrase (topoisomerase II)
II. Mécanisme de Résistance
A. Mutation DNA gyrase
B. Diminution pénétration intra-cellulaire
V. Indications cliniques Quinolones (exemples)
A. Infections respiratoires
3. Surinfection bronchite chronique
4. Pneumopathie communautaire (Lévofloxacine,
moxifloxacine), nosocomiale (ciprofloxacine)
B. Infections urinaires (+++)
1. Cystites (Acide nalidixique, Norfloxacine)
2. Pyélonéphrites
3. Prostatites
C. Infections osseuses
D. Diarrhées à bactéries entéro-invasives
E. Infections sexuellement transmissibles (MST)
Gonocoque, Chlamydiae, Mycoplasmes...
Rifamycines
Mode d’action. Inhibe transcription (ARN polymérase AND
dépendante)
Mode de résistance. Mutation ARN polymérase. Antibiotique
à utiliser en association
Sulfamides et
Trimethoprime
Mécanismes d’action
A. Inhibition formation acide folique
B. Effect synergique sulfamides et
trimethoprime en agissant sur la mème voie
de synthèse acide folique
Mécanismes de résistances
A. Production élevée acide paraaminobenzoique
B. Modification dehydropteroate synthètase
C. Mutation dihydrofolate reductase
D. Production élevée dihydrofolate reductase
E. Diminution perméabilité
Métronidazole: activité importante sur les
bactéries anaérobies par fragmentation ADN
Indications cliniques: infections mixtes à anaérobies, utilisé en
association (péritonites, abcès du cerveau, pleurésie purulente…)
Résistance naturelle (intrinséque) aux antibiotiques (1)
Résistance naturelle
Mécanisme de résistance
Anaérobies et aminosides
Diminution pénétration active à
travers la membrane cytoplasmique
impliquant le métabolisme oxydatif
Bactéries à Gram positif et
Azthréonam
Absence de protéine liant les
pénicillines (PLPs) ayant une affinité
pour cet antibiotique
Bactéries à Gram négatif et
vancomycine
Passage faible à travers la membrane
externe
P.aeruginosa et antibiotiques t.q
Sulfamides, trimethoprime,
chloramphénicol, tétracyclines
Concentrations faibles au niveau site
d'action par diminution passage ou
excrétion à travers la membrane
externe et/ou membrane externe
Klebsiella sp. et ampicilline
(amoxicilline, ticarcilline)
Destruction ß-lactamine par ßlactamase (pénicillinase classe A)
Enterobacter sp. et cefalotine
(céfazoline, céfuroxime, céfoxitine)
Destruction ß-lactamine par ßlactamase (céphalosporinase classe C)
Résistance naturelle (intrinséque) aux antibiotiques (2)
Résistance naturelle
Mécanisme de résistance
Bactéries aérobies et métronidazole
Incapacité de réduire en anaérobiose
le métronidazole vers sa forme active
Entérocoque et aminosides
Diminution pénétration active à
travers la membrane cytoplasmique
impliquant le métabolisme oxydatif
Entérocoque et céphalosporines
Mauvaise affinité des céphalosporines
pour les PLPs.
Lactobacilles et vancomycine
Absence d'inhibition de la synthèse de
la paroi (précurseurs différents du
peptidoglycan)
Stenotrophomonas maltophilia et
imipénème
Destruction imipénème par
ß-lactamase de classe B
Compléments
Applications cliniques, spectre
activité et antiseptiques
V. Indications cliniques (exemples)
A. penicillin V/ G
1. Angine bactérienne (Streptocoque groupe A)
2. Cellulite (Streptocoques, anaérobies)
3. Syphilis (Treponeme)
4. Endocardite à Streptocoque (associé aminoside)
5. Prophylaxie RAA
B. Oxacilline/Cloxacilline
1. Infections à Staphylococcus aureus
C. Amoxicilline
1. infections respiratoires hautes (ORL)
2. Pneumopathie à pneumocoque
D. Ticarcilline
1. Infections à Pseudomonus aeruginosa
V. Indications cliniques (exemples)
E. Céphalosporines 1ére génération
1. Infections respiratoires
2. Antibioprophylaxie chirurgie cardiaque et orthopédique
F. Céphalosporines 2ème génération
1. Antibioprophylaxie chirurgie abdomino-pelvienne
2. Infections intraabdominales (céfoxitine)
3. Infections pélviennes
G. Céphalosporines 3éme génération
1. Pneumopathies nosocomiales à BGN
2. Bactérièmies (BGN)
3. Méningites
4. Infections à P.aeruginosa (Ceftazidime)
5. Maladie de Lyme (B.burgdorferi)
V. Indications cliniques (exemples)
H. imipénème (plus cilastatine)
1. Pneumopathies nosocomiales mixtes
2. Infections intra abdominales (Péritonites..)
3. Bactériémies
4. Infections patients neutropéniques fébriles
5. Méningite bactérienne (méropénème)
I. Clavulanate (plus amoxicilline ou ticarcilline)
1. Infections respiratoires (ORL et bronchites)
2. Pneumopathies nosocomiales (Claventin)
3. Infections cutanées et morsures (Augmentin)
4. Infections urinaires
V. Indications cliniques (exemples)
A. Vancomycine - Infections sévères:
1. Bactérièmies à SAMR (Staphylococcus aureus
méticilline résistant)
2. Endocardites (SAMR et Staph.coag. neg)
5. Infections osseuses à staphylocoque résistant
6. infections sur cathéters et prothèses
B. Teicoplanine - idem
(indications selon coût, terrain = insuffisant rénal,
mode d’administration IM ….)
V. Indications cliniques aminosides
(exemples)
A. Endocardites à entérocoque (gentamicine
association penicilline ou vancomycine)
B. Tuberculose (Streptomycine en association
avec autres antituberculeux)
C. Infection à gonocoque- spectinomycin
D. Infections sévères à BGN et staphylocoque
(association gentamicine avec bétalactamines, durée courte 3-5j) en raison
toxicité rénale et auditive
V. Indications cliniques Macrolides
(exemples)
•
•
•
•
A. Angine à streptocoque du groupe A
B. Erysipéle et Scarlatine (Strepto A)
C. Infections à Chlamydia
G. Mycobacterium avium complex infections
(Patients HIV- clarithromycin et azithromycin)
• H. Surinfection bronchite chronique
• K. Prophylaxie endocardite (si allergie pénicilline)
Voie orale essentiellement. Voie IV pour certain ex Erythromycine
et pneumopathie à Legionella.
V. Indications cliniques Tétracyclines (exemples)
A.
Rickettsies
1.
2.
3.
4.
Fièvre montagnes rocheuses
Typhus
Fièvre Q
Fièvre boutonneuse méditerranéenne
B. Maladie griffes du chat (Erlichia…)
C. Maladie de Lyme (Borrelia…)
E. Infections respiratoires (bronchite…dont
Chlamydia, mycoplasmes….)
F. Acné (Propionibacterium acnes)
G. Brucellose
V. Indications cliniques Rifampicine (exemples)
A. Tuberculose
1. Antituberculeux majeur
2. Utilisé en association
3. Durée prolongée
B. Infection grave à Staphyloccus aureus
C. Prophylaxie méningite à méningocoque
E. Brucellose
V. Indications cliniques Cotrimoxazole
(exemples)
•
•
•
•
•
•
•
A. Infections urinaires non compliquées
B. Prostatites
C. Orchi-épididymites
D. Exacerbations bronchites chroniques
E. Infections ORL
F . Abcès du cerveau, méningites
G. Pneumonie Pneumocystis carinii
Patients HIV+ - hautes doses
Béta-lactamines: spectre antibactérien
B- EB1
B- EB2
B- EB3
B- Pseudo
+
0
0
0
0
Péni M
+
0
0
0
0
0
Péni A
++ +/- ++ ++
+
+
0
0
0
Péni A+ IBL
++
0
0
++
+
+
C- Neiss
++ +/- ++ ++
B+ Clost
B- Haemo
C+ Sstaph
C+ strepto
Pénicilline
0
++ ++ ++ ++ ++
Péni Carb/Uréi ++ +/- ++ ++ ++
+
0
+
+
+
Céphalo 1
+
+
+
++ ++
+
0
0
Céphalo 3
+
+
+
++ ++ ++ ++
+
+
Imipénème
++
+
++ ++ ++ ++ ++ ++
+
Autres antibiotiques: spectre antibactérien
B+ Clost
C- Neiss
B- EB2
B- EB3
B- ana
B- Pseudo
0
++ ++ ++
+
+
0
+
Chloramphenicol
++ ++
+
++ ++
+
+
+
+
0
Tétracyclines
++
+
+
++
+
+
+
+
+
0
Erythromycine
+
+
+
+
+/-
0
0
0
+
0
Rifampicine
++ ++ ++ ++ ++ +/- +/- +/- ++ +/-
Sulfa + trimetho
+
+
+
++ ++
+
+
+
Ac.Nalidixique
0
0
0
++ ++
+
+
+
0
0
Ciprofloxacine
+
++ +/- ++ ++ ++
+
+
+/-
+
B- EB1
C+ Sstaph
+
B- Haemo
C+ strepto
0
Gentamicine
+/- +/-
1 Antiseptiques
Les antiseptiques sont des médicaments destinés à détruire
les microorganismes présents sur les tissus vivants (peau
saine, muqueuse et plaies).
L'antiseptique idéal devrait répondre aux qualités suivantes:
– effet bactéricide
– large spectre
– non sensibilité aux substances interférentes
– "rémanence"
– faible toxicité et bonne tolérance dans les conditions habituelles
d'emploi.
2. Mesure de l'activité bactéricide
Les normes d'évaluation de l'activité bactéricide d'un
antiseptique ont été définies à l'origine par l'AFNOR en
1977 puis une monographie a été introduite dans la
Pharmacopée Française en 1990.
Ces méthodes "in vitro" visent à déterminer la concentration
antiseptique capable de tuer, dans des conditions
parfaitement définies (choix des paramètres) un certain
pourcentage de bactéries précisement sélectionnées.
3. Mécanisme d'action des
antiseptiques
Le mécanisme d'action des antiseptiques est complexe. Toutes
les structures cellulaires de la bactérie vont pouvoir être
atteintes plus ou moins facilement en fonction de la nature de
l'antiseptique choisi et de sa concentration:
– action sur la membrane cytoplasmique --> lyse bactérienne
– action sur les constituants cytoplasmiques --> dénaturation des
protéines cytoplasmiques
– atteinte du matériel enzymatique
– atteinte du patrimoine génétique
– atteinte de la paroi
4. Les différentes familles
d'antiseptiques
Les antiseptiques sont des solutions aqueuses ou alcooliques
de principe(s) actif(s) appartenant à différentes classes
chimiques:
– Alcools
–Produits iodés
–Chlorhexidine
–Dérivés chlorés
–Ammoniums quaternaires
–Carbanilides
–Dérivés mercuriels
Rôle du laboratoire dans la mise en
place et le suivi d’une antibiothérapie
I
• 1 Isolement et identification bactérie pathogène (espèce,
nombre, prédominance)
– Prélèvement approprié (type, transport…)
– Milieux appropriés (sélectifs, spécifiques…)
– Critères d’interprétation
• 2 Détermination profil de sensibilité
– Phénotype de base
– Mécanismes de résistances = traitement de 1ère intention
efficace ou traitement de 2ème intention voire traitement de
recours.
Rôle du laboratoire dans la mise en
place et le suivi d’une antibiothérapie
II
• 3 Détermination niveau de sensibilité
– CMI ex Méningite S.pneumo CMI = 1 céfotaxime
– CMB, tolérance? Streptocoque responsable d’endocardite
infectieuse (EI) et pénicilline
• 4 Etude association d’antibiotiques
– Synergie
– Antagonisme? Exemple S.bovis responsable EI et R
enzymatique kana--- amika -- antagonisme association
amoxicilline-amikacine (choisir gentamicine)
• 5 Vérification efficacité (Pouvoir bactéricide du sérum/
dosages antibiotiques) EI essentiellement
Technique
CMI
Technique
Diffusion
Antibiogramme Bacilles à Gram négatif urines
Béta-lactamines
1 AMX amoxycilline
2 AMC amoxicilline +
Acide clavulanique
3 TIC ticarcilline
4 TCC ticarcilline +
acide clavulanique
5 CF céfalotine
6 CTX céfotaxime
7 FOX céfoxitine
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Aminosides
8 GM gentamicine
9 TM tobramycine
10 AN amikacine
Quinolones
11 NA Acide nalidixique
12 PEF Péfloxacine
Polypeptides
13 CS Colistine
Furanes
Sulfamides
14 FT Nitrofuranes 15 SXT Cotrimoxazole 16 FOS Fosfomycine
Antibiogramme (I)
• Listes molécules utiles au traitement
– Selon germe isolé (ex. E.coli et S.aureus)
– Selon site d’isolement (ex. Pus et urines)
• Listes molécules utiles à la détection des mécanismes de
résistance (ex. kanamycine, oxacilline et pneumocoque..)
• Parfois test complémentaire nécessaire (ex. oxacilline à 30°c
Staphylocoque, β-lactamase Haemophilus sp. ou
gonocoque).
• La réponse au clinicien comporte la liste des antibiotiques
utilisables (S), non utilisables (R et I) et le profil de
résistance (phénotype).
E.coli pénicillinase 40% cas
R amoxicilline
R ticarcilline
S céfalotine
S amoxclav
S ticarclav
S céfoxitine
S céfotaxime
Présence probable
Béta-Lactamase à
Type pénicillinase
E.coli BLSE <2% cas
R amoxicilline
R ticarcilline
R céfalotine
S amoxclav
S ticarclav
S céfoxitine
Synergie entre
céfotaxime et
amoxclav
Présence probable
Béta-Lactamase à
Spectre Etendu
Céfotaxime
K.pneumoniae
CeftazidimeR
Synergie
Ctx<--->Amc
BLSE
CtnR FoxS
Céfotaxime R
 Validation base
épidémiologique
R associées
Aminosides
GenSTobRAknI
NalRCipS
Plasmide:
BLSE
AAC(6 ’)Ib
Chromosome:
FQ
E.cloacae
Phénotype1.
Présence d ’une
céphalosporinase
inductible:
amoxicilline R
amoxclav R
Ticarcilline S
Céfalotine R
Céfotaxime S
Antagonisme
entre imipénème
et céfotaxime
E.cloacae
Phénotype2.
Présence d ’une
céphalosporinase
haut niveau:
amoxicilline R
amoxclav R
Ticarcilline R
Céfalotine R
Céfotaxime R
Imipénème S
Antibiogramme S.aureus
Pénicilline
oxacilline
Vancomycine
VISA?
CMI>4 µg/ml
Rifampicine
Gentamicine
Péfloxacine
S.aureus
 Marquage:
MetiR
GenS ou R
FQ, Rif, Fuc, PT
Etest: CMI Vancomycine (VA) et teicoplanine (TP)
Antibiogramme S.pneumoniae
Amoxicilline
S?
CMI<0,5 µg/ml
Céfotaxime
S?
CMI<0,5 µg/ml
Pénicilline
PSDP?
CMI>1 µg/ml
Oxacilline
Vancomycine
Erythromycine