L`examen clinique en Neurologie

L’examen clinique en
Neurologie
mail: [email protected]
Plan
•
•
•
•
•
•
Généralités
Rappels anatomiques
Les maladies
L’examen « systématique »
Les grandes syndromes
Les troubles de la conscience
A quoi sert le système nerveux ?!
• Pas indispensable!
– organismes unicellulaires (bactéries etc…)
– plantes…
• Fonctions végétatives (respiration,
hémodynamique, homéostasie)
• Vie de relation
– perception de soi et du monde (conscience)
– production d’une réponse comportementale adaptée
Perception
Monde extérieur
Stimulis externes
SN centrale
Stimuli internes
Action
SN périphérique
(nerf muscle)
Fonctions spécifiques aux humains
(?)
• langage
• mémoire (pas spécifique mais très
développé chez l’Homme)
• planification: capacité à simuler/anticiper
le futur
Donc…
• Complexe +++
• Doit être adapté
– au patient
– à la question posée (plainte du patient+++)
– au temps disponible
• Utilité des échelles
– reproductibilité
– Suivi (Glasgow…)
Le système
Le cerveau
Images de NeurAnat, CHU Pitié-Salpétrière
Le cortex
Images de NeurAnat, CHU Pitié-Salpétrière
L’homonculus
La moelle épinière
Images de NeurAnat, CHU Pitié-Salpétrière
Les maladies…
•
•
•
•
•
•
•
•
Traumatismes
Infections: bactéries,virus, champignons… prions)
Tumeurs: primitives, métastases (syndromes paranéoplasiques)
Vasculaires: ischémique, hémorragique, thrombophlébite
Toxiques/médicaments
Maladies inflammatoires: SEP, PRN, maladies auto-immunes (Lupus etc…)
Maladies dégénératives: Parkinson, Alzheimer, Huntington etc…
Métabolique
– innées (glycogénoses, Wilson, leucodystrophies, mithocondriopathies…)
– acquises (hypoxie, hypoglycémie, insuff rénale/hépatique, thyroide/parthyroide, hyperthermie etc..)
•
Maladies carentielles: Wernicke-Korsakoff, Beriberi (B1), Pellagre (PP), sclérose combinée
de la moelle (B12)
•
•
•
Anomalies du développement
« Mécaniques » hydrocéphalies
Idiopathique
(communicantes non communicantes ect…) sciatique
Dr House…
• MIDNIGHT
Métabolique
Infectieux
Dégénératif
Néoplasique
Inflammatoire
Génétique
Hemato (+ vasculaire)
Traumatique
Examen clinique « standard »
•
Objectif: localiser l’atteinte dans le SN et
en trouver la cause
1. interrogatoire, anamnèse, fondamental
+++
2. inspection
3. examen physique, orienté +++
4. examens complémentaires…
1. Interrogatoire
• Plainte du patient
– c’est ce qu’on doit soulager
• Histoire de la maladie: renseigne sur la
cause+++
– brutal (sec/min): AVC
– progressif (mois/année): dégénératif,
toxique…
– sub-aigue (heures/jours), régressif, récidivant:
SEP…
2. Inspection
• Motricité, coordination, examens de la
marche si possible, manipulation d’objets
• Fonctions supérieurs « globales »,
orientation spatio-temporelles, capacité de
jugement…
• Prépare l’examen physique qui sera
orienté…
3. Examen physique
•
•
•
•
•
Motricité
Sensibilité
Réflexes
Examens des paires crâniennes
Examens neuro-psychologique
• Examen général…
3.1 Motricité
• Tonus musculaire
– Hypertonie (spastique du synd pyramidal/ plastique du synd Parkinsonien)
– Hypotonie (synd cerebelleux)
• Motricité segmentaire (coté de 0 à 5)
0 pas de contraction visible
1 contraction musculaire sans mouvement
2 mouvement dans le plan de la pesanteur
3 mouvement contre la pesanteur mais pas contre résistance
4 mouvement contre résistance modérée
5 normal (contre résistance)
• Systématisation?
• Hémiplégie/parésie
• Paraplégie/parésie
• Tétraplégie/parésie
• Examen de la marche et du mouvement
3.2 Sensibilité
• Hypoesthésie : diminution de la sensibilité
• Anesthésie : perte de sensibilité
• Hyperesthésie : augmentation de la sensibilité douloureuse
(pour les stimuli douloureux)
• Dysesthésie : perception douloureuse pour des stimuli non
douloureux
• Paresthésies : sensation de fourmis…
• Type de sensibilité atteinte:
– Tact fin et proprioception (voie lemniscale ou cordonale postérieur)
– Sensibilité thermo-algique (voie extra-lemniscale ou spinothalamique)
• Systématisation?
3.3 Réflexes
• Reflexes ostéotendineux: normaux, vifs, diminués ou abolis
–
–
–
–
–
–
Bicipital
Tricipital
Stylo-radial
Cubito-pronateur
Rotulien
Achilléen
• Reflexe cutanéo-plantaire (signe de Babinski: « élévation lente et
majestueuse du gros orteil »)
• Réflexe cutané-abdominal
•
Autres: photomoteur, convergence, cornéen, occulocéphalogyre, occulovestibulaire,
cornéo-ptérygoidien, palmo-mentonier, signe de Hoffman, vélo-palatin, nauséeux,
reflex de toux, reflex massétérin, reflex anal, bulbo/caverneux…
3.4 paires crâniennes
douze paires…
3.4 paires crâniennes
En pratique:
– Yeux: motricité intrinsèque et extrinsèque
• III : mydriase, œil en abduction, ptosis
• VI : œil en adduction
• IV : œil en abduction vers le haut
–
–
–
–
–
Paralysie faciale périphérique (VII)
Hémianesthésie (V)
Trouble de l’audition/equilibre (VIII)
Motricité de la langue, déglutition (IX et XII)
Muscle trapèze (XI)
Surveillance des pupilles
• Taille: myosis / mydriase
• Symétrique? (anisocorie?)
• Réactivité?
mydriase
myosis
Attention pièges !!!
• Morphiniques (myosis)
• Aérosols de béta mimétiques
(Bricanyl/Ventoline) et Adrénaline
(mydriase)
• Yeux claires (mydriase)…
Les grands syndromes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Syndrome pyramidal
Syndrome bulbaire et pseudo bulbaire
Syndrome neurogène périphérique
Syndrome myasthénique
Syndrome myogène
Syndrome Parkinsonien (ou « extra pyramidal »)
Syndrome cérébelleux
Syndrome méningé
Syndrome d’hypertension intracrânienne
Syndrome frontal
Syndrome de l’hémisphère majeur
Syndrome de l’hémisphère « mineur » ou d’Anton Babinski
Syndrome pyramidal
• Atteinte de la voie cortico-spinale
•Déficit moteur
•Hypertonie spastique
•ROT vifs
•Signe de Babinski
– AVC, Tumeurs SEP, moelle…
Syndrome neurogène
périphérique
• Atteinte du nerf
•Déficit moteur/sensitif
•ROT diminués
•Amyotrophie
•Crampes,
fasciculations
– Aigue: PRNA+++
– Chronique: nombreuses causes… DIABETE/OH
Syndrome myasthénique
• Atteinte de la jonction neuromusculaire
•Fatigabilité à l'effort
•Variabilité
•Musculature oculaire
+++ (ptosis, diplopie)
– Myasthénie autoimmune
– gravitée: troubles de la déglutition, de la respiration
Syndrome myogène
• Atteinte du muscle
•Déficit moteur pur
•Atrophie, parfois hypertrophie
•Réponse idiomusculaire abolie
•ROT conservés
– Myosites, myopathies (Duchène, hypothyroïdie,
cortisonique…)
(Syndrome bulbaire et
pseudobulbaire)
• Sy Bulbaire: atteinte du tronc cérébrale, des nerfs ou de
la jonction NM
–
–
–
–
Dysarthrie
Dysphonie
Dysphagie (risque de fausse route +++)
Claude Bernard Horner (CBH) ptôsis myosis enophtalmie)
• AVC du tronc, myasthénie…
• Sy Pseudo-bulbaire: « syndrome pyramidale de la face »
– Idem syndrome bulbaire
– Rire et pleuré spasmodique
– Reflex massétérin vif
• SLA/SEP/démence vasculaire (+ incontinence + marche à petit pas)
Syndrome Parkinsonien
• Atteinte de la SN du tronc cérébral
•Akinésie
•Rigidité (hypertonie plastique)
•Tremblement (repos, lent 5Hz)
– Visage figé, inexpressif
– Maladie de Parkinson, Wilson(Cu), AMS…
Syndrome cérébelleux
• Atteinte du cervelet
•Hypotonie
•Tremblement d’action
•Dysmétrie
•Trouble de la statique (ataxie
danse des tendons élargissement du polygone
de sustentation)
– alcool+++
Syndrome méningé
• Inflammation des méninges
•Céphalée
•Vomissement
•Raideur de
nuque
•phono/photo
phobie
– Méningite / hémorragie méningée
Syndrome d’hypertension
intracrânienne
•
•
•
•
Céphalée augmenté en décubitus
Vomissement « en jet »
Phono-photophobie
Oedème papillaire au fond d’œil
– Toute pathologie ocupant de l’espace:
tumeurs abces AVC massif…
Syndrome frontal
• Atteinte du lobe frontale (bilatérale)
• Troubles du comportement
• Troubles du langage
• Troubles de l’attention
– AVC, tumeurs démences…
…traumatique: 1848, Phineas Gage
Pas de paralysie, mais devenu impulsif, grossier… asocial
Syndrome de l’hémisphère
« majeur »
• Hémiplégie controlatérale (droite) aux 3
étages (PF centrale)
• Hémianesthésie controlatérale
• Hémianopsie latérale homonyme (HLH)
controlatérale
• Aphasie
(Les aphasies)
• Compliqué+++
• Plusieurs classifications…
• Historique:
– Aphasie de Broca: « tantan… » compréhension peu
altéré, expression très altérée: mutisme ou
stéréotypies
– Aphasie de Wernicke: compréhension et expression
altérée, anosognosie
Syndrome de l’hémisphère
« mineur »
• Hémiplégie controlatérale (gauche) aux 3
étages (PF centrale)
• Hémianesthésie controlatérale
• Hémianopsie latérale homonyme (HLH)
controlatérale
• Héminégligence (visuelle, auditive,
tactile), anosognosie
Troubles de la conscience
Conscience
normale
Coma
sommeil
anesthésie
État
végétatif
État de
conscience
minimale
Locked in
syndrome
Score de Glasgow (YVM)
Donc de 3 à 15… <7=coma
Pause…