Quand appeler le SAMU? Que faire en attendant le SMUR? Docteur D. HONNART, Département de Médecine d’Urgence, CHU de DIJON DH 2012-02 Le Département de Médecine d’Urgence du CHU • Organisation en pôles – Pôle ARCUMeL – Anesthésie-Réanimation Chirurgicale-Urgences-Médecine Légale • Unification de la Médecine d’Urgence : Département de Médecine d’Urgence – – – – – – SAMU-Centre 15 SMUR de Dijon CESU SRAU (SAUV, Circuit long, Circuit court, ZSTCD) UHCD PASS • Emergence du DES Quand appeler le SAMU • Urgences vitales – Détresse respiratoire – Détresse circulatoire – Détresse neurologique • Urgences de filière – AVC – SCA – Psychiatrie • Contact avec le médecin régulateur Apports du SAMU • Envoi du SMUR pour urgence vitale • Envoi d’un vecteur rapide pour orientation dans une filière spécialisée • Orientation – Directe sur unité de réanimation – Filière SCA: salle interventionnelle puis USIC – Filière AVC: imagerie puis USINV, plus ou moins neuroradiologie interventionnelle Trousse d’urgence (matériel) • basique : stétho, tensio, …. • kit accès veineux : garrot, cathéters courts (22 à 16G), pansement adhésif, tubulure à robinet • kit sondage • kit hémostase : mèches nasales, bandes, boîte de suture • kit respiratoire : BAVU, masques, DEP, O2 • kit d’accouchement Trousse d’urgence (médicaments) • Cardio-vasculaire – Adrénaline, Isuprel – Lénitral en spray – Atropine – Lasilix – HBPM : Lovenox ou autre Trousse d’urgence (médicaments) • Antalgiques – Dafalgan, Perfalgan – Profénid (IV et PO), (Aspégic) – Spasfon (IV et Lyoc) – Morphine (IV) Trousse d’urgence (médicaments) • Neurotropes – Rivotril, Valium – Atarax – Lysanxia, Tranxène – Loxapac – DHE et triptan (Zomig) – Tanganil – Primpéran Trousse d’urgence (médicaments) • Solutés – Sérum salé à 0.9% – Voluven • Antidotes – Anexate et Narcan Trousse d’urgence (médicaments) • Respiratoire – Solumédrol – Bricanyl – Polaramine • Antibiotiques – Rocéphine Trousse d’urgence (médicaments) • Ophtalmo – Biocidan et Novésine • Autres – Méthergin, Syntocinon – Glucosé à 30%, CaCl2, sérum physiologique Arrêt cardiaque Arrêt cardiaque Diagnostic et RCP simplifiés Choc électrique précoce Arrêt cardiaque Arrêt cardiaque Arrêt cardiaque Arrêt cardiaque Arrêt cardiaque Arrêt cardiaque Arrêt cardiaque Arrêt cardiaque Arrêt cardiaque Arrêt cardiaque Arrêt cardiaque Arrêt cardiaque SCA Signes directs Signes indirects ECG dans les 10 minutes pour toute douleur thoracique SCA – Reperfusion urgente: time is muscle – Selon type de SCA : STEMI, non STEMI – Thrombolyse / angioplastie primaire – Orientation sur salle de KT – Pas de VVP main D (voie radiale) – Pas d’injections IM – Antalgie (morphine) – Aspirine, dose de charge de Plavix Troubles du rythme graves Troubles du rythme graves Troubles du rythme graves OAP • • • • Recherche systématique SCA (ECG+++) Sec ou humide Oxygène+++ Dérivé nitré (action rapide) – Sublingual = efficacité IV, doses importantes selon niveau de PA – IV bolus puis PSE • Diurétiques – Furosémide, doses plus faibles 40 mg – Inefficace si IR, utile si surcharge extra-cellulaire (oedèmes, prise de poids) • Si hTA, recours dobutamine…. et CPAP de Boussignac 33 CPAP Boussignac (Vygon) 34 Accès hypertensif • Traitement non urgent en dehors de signes d’intolérance manifeste : OAP, encéphalopathie hypertensive • Attitude plutôt attentiste (on tolère 220/120) • Proscrire l’Adalate sublingual Etat de choc hémorragique • Selon chiffres de pouls et PA, marbrures (à reconnaître sur hémorragie digestive) – hta tardive (20% masse sanguine) • VVP • Objectif PAM 70 mm Hg • Remplissage et amines (Ephédrine) • Elévation MI, attention aux mobilisations • Compression si hémorragie externe Classification de la gravité des hémorragies (ANDEM 1997) Pertes sanguines (ml) < 750 800 - 1500 1500 - 2000 > 2000 PAS inchangée normale diminuée très basse PAM PAM -> PAM -> PAM PAM PAD inchangée augmentée diminuée très basse Pouls 100 à 120 120 (faible) > 120 (très faible) Recoloration capillaire tachycardie modérée normale lente (> 2s) lente (> 2s) indétectable Fréquence respiratoire normale normale > 30 20 - 30 tachypnée ( > 20/min) 10 - 20 Tachypnée (> 20/min) 0 - 10 Extrémités normales pâles pâles pâles et froides Coloration normale pâle pâle grise Conscience normale anxiété ou agressivité anxiété ou agressivité ou altérée altérée ou coma Débit urinaire (ml/h) Etat de choc septique • Si patient admissible en réanimation, demande de SMUR • • • • Remplissage O2 Antibiothérapie Amines Choc anamphylactique • Association à des degrés divers • • • • troubles circulatoires troubles respiratoires signes cutanés : prurit palmo-plantaire, urticaire signes digestifs : vomissements, douleurs abdominales, diarrhées Anaphylaxie grave • Choc cardio-vasculaire – pâleur, sueurs froides, pouls petit filant, tension effondrée – les troubles de conscience précèdent de peu l’ACR • Détresse respiratoire prédominante – crise suraiguë de dyspnée asthmatiforme – œdème de Quincke : œdème de la face, du cou, s’étendant à la glotte, dyspnée laryngée avec asphyxie • Signes cutanés – prurit palmo-plantaire, urticaire • Signes digestifs – vomissements, douleurs abdominales, diarrhées Choc anaphylactique • Oxygénation • Adrénaline – titration – 0.1 mg par 0.1 mg jusqu’à amélioration hémodynamique • Remplissage par cristalloïdes • Corticoïdes IV : 1mg/kg de Solumédrol • Intubation si troubles de conscience Autres manifestations • Dyspnée asthmatiforme modérée – aérosol de ventoline – si échec aérosol adrénaline : 1 mg / 5 ml – si échec adrénaline IV en titration • Œdème de Quincke – aérosol d’adrénaline : 1 mg / 5 ml – si échec : adrénaline IV en titration Embolie pulmonaire • Recherche de signes de gravité – tachycardie > 120, PA < 90/60, choc – cyanose, SpO2<90% – turgescence jugulaire, reflux – syncope • Critères d’angio-TDM rapide (ou ETT) pour traitement urgent (dont fibrinolyse) • Pas de SMUR si EP sans signe de gravité • Abandon immobilisation stricte Asthme aigu grave (AAG) • Définition • Terrain : asthme ancien, instable, sous-traité, déjà hospitalisé pour crise grave • Caractère de la crise • – – – – – – – – patient assis, penché en avant, ayant du mal à parler dyspnée avec orthopnée, fréquence respi > 30/min tirage, cyanose, contraction des scalènes, sueurs, agitation fréquence cardiaque > 120/min Débit Expiratoire de Pointe (DEP) < 150 L/min ou < 30% meilleure valeur personnelle sous traitement Signes de gravité – – – • crise inhabituelle dans sa rapidité d’installation mettant en jeu le pronostic vital à court terme apparition d’un état asphyxique en quelques heures Troubles de conscience, voire coma Collapsus, bradycardie d’origine hypoxique Silence auscultatoire, épuisement respiratoire +/- pauses SpO2 < 90% Asthme aigu grave • Oxygénothérapie 6 à 8 L/min, objectif Sp02 > 90% • Pose d’une voie veineuse, position semi-assise • Nébulisation salbutamol (VENTOLINE Solution®) 5 mg terbuline (BRICANYL®) 5 à 10 mg associé à 0,5 mg de bromure d’ipratropium (ATROVENT®) • Corticothérapie : 1 mg / kg de méthylprednisolone (SOLUMEDROL®) • Aérosol doseur : 10 bouffées de VENTOLINE® chambre d’inhalation • Nébulisation au masque : 5 mg de salbutamol, aérosol et débit de 6 à 8 L/mn d’oxygène sur 10-15 mn, renouvelable après 20 mn • Salbutmol IV perfusion, même si fréquence cardiaque élevée Détresses respiratoires aiguës • Signes d’hypoxémie et d’hypercapnie – cyanose, sueurs – FR, tachycardie • Signes de lutte – battements des ailes du nez, tirage sus-sternal • Altération de la conscience Dyspnées inspiratoires • Laryngite sous-glottique – entre 1 et 3 mois (rares avant 6 mois), début nocturne – toux rauque, voix plus grave – fièvre 39°-40° • Epiglottite – – – – 3 ans, mais peut se voir à tout âge dysphagie, hypersalivation, position assise irréductible toux normale, voix étouffée altération de l ’état général : enfant pâle, gris, cernes oculaires, teint terreux, hypotonie, angoissé, somnolent CAT en urgence • Laryngites – corticoïdes IV : 0.5 à 1 mg/kg de dexaméthasone – position semi-assise – aérosolthérapie à faible débit d’O2 : 4 mg de dexaméthasone dilué dans 10 ml de sérum physiologique + 1 à 3 mg d’adrénaline • Epiglottite – laisser enfant en position assise au calme – ne pas tenter de perfuser, ni d’examiner le larynx, ni d’éloigner les parents – corticoïdes peu efficaces – urgence = intubation sous AG Corps étrangers voies aériennes • Epidémiologie : 900 cas par an, > 100 décès (enfants, vieillards, psy) • Physiopath – Diamètre CE > diamètre glotte • enclavement laryngé • asphyxie aiguë – Diamètre CE < diamètre glotte : CE trachéal • risque enclavement sous-glottique au cours effort toux (rétrécissement sous glottique ) – Petits CE : migration bronchique • Syndrome de pénétration • Dyspnée modérée CAT si obstruction complète • • • • • ne peut pas parler ne peut pas inspirer ne peut pas tousser n’émet aucun bruit porte généralement ses mains à sa gorge, bouche ouverte, visage devient rouge puis violacé • Réaliser une manoeuvre d’Heimlich Manœuvre de Heimlich Intoxications aiguës • Toxidromes • Beaucoup de toxiques à faible potentiel de gravité (BZD, IRS) • Toxiques à haut potentiel de gravité immédiate (AD tricycliques, bêtabloquants, anti-paludéens de synthèse) • Toxiques à haut potentiel de gravité différée (Paraquat, paracétamol) • Caustiques Prise en charge • Ne pas faire – vomir, surtout si troubles de conscience – administrer lait ou eau, surtout en cas de d’ingestion de caustique • Appel au SMUR – même si clinique rassurante : anti-paludéens et anti-arythmiques, anti-dépresseurs tricycliques, bêta-bloquants, digitaliques – détresse ciculatoire, respiratoire ou neurologique • Toutes les TS doivent être adressées aux urgences pour prise en charge psychiatrique (recommandations ANAES) • VVP • ECG (QT long, QRS élargis…) Intoxications aiguës (toxicomanes) • Overdose morphinique – Narcan avec prudence (titration) • Mélange Subutex+Benzodiazépine – Anexate • Ecstasy, cocaïne (crack) – mortalité par gestes impulsifs – déshydratation et rhabdomyolyse fréquentes AVC • Grande urgence, lutte contre fatalisme • Délais encore très longs alors que possibilités : – limitation des dégâts grâce à prise en charge spécialisée en Unité d’Urgences NeuroVasculaires – prévention des récidives (AIT en salves) – Efficacité de la fibrinolyse précoce AVC • • • • • Voie veineuse membre non hémiplégique Glycémie capillaire Pas de glucose Pas d’hypotenseur (Adalate interdit) Pas d’anticoagulant ni anti-gragant avant scanner • Antalgiques si céphalées Etat de mal épileptique • E.M.E. – crises prolongées plus de 30 min – > 3 crise sans retour à la conscience • Pronostic vital si crise > 30 minutes • En première intention – diazépam (Valium) 5 mg toutes les 5 mn sans dépasser 30 mg – début immédiat d'un AE de longue durée phénobarbital ou phénytoïne par voie veineuse (SMUR) Psychiatrie • Rédaction des certificats (nouveaux modèles) • Tiers non indispensable • Sédation si nécessaire (Loxapac) • Glycémie capillaire++ • Orientation directe à privilégier si malade connu mais pas facile, surtout si intoxication ou alcoolisation Douleur aiguë • Toujours rechercher cause • Mais traitement impératif – sur un plan éthique – mais aussi médical • l’examen est rendu très difficile alors qu’un antalgique ne peut pas masquer une défense abdominale • la douleur peut être délétère (coronarien) Douleur aiguë • Intérêt de coter la douleur par échelle simple (EVA) • Peu de place pour antalgiques de niveau 1 (paracétamol) • Niveau 2 avec associations paracétamol et opioïde faible (Ixprim) : voie orale possible, même si AG envisagée • Niveau 3 : morphine à dose titrée, IV à 0.10 mg/Kg Colique néphrétique • Diagnostic clinique • Hospitalisation non nécessaire chez patient calmé sans complication (fièvre, insuffisance rénale, rein unique…) • Traitement – anti-inflammatoire +++ Profénid 100 mg IV perfusion – antalgique Prodafalgan 2 g perfusion – antispasmodique Spasfon IV Purpura fulminans • • • • Urgence maximale Enfant et sujet jeune Diagnostic facile Evolution rapide par choc septique plus que méningte • Appel SMUR • Voie veineuse, remplissage, oxygène et antibiothérapie par Claforan ou Rocéfine Purpura fulminans