télécharger au format PPT

Aspects psychologiques des modifications
et interruptions de traitement : Bilan et
conséquences de la prise en charge
Atelier Psychologues- Psychiatres
M. Salicru
M. Almas
D. Grosshans
Constat : Évolution du contexte
• Arrivée des trithérapies : « Taper vite et
fort ». Patients découvrant leur
séropositivité mis sous thérapie quelle que
soit leur nombre de CD4.
• Aujourd’hui : Patients qui ont une charge
virale indétectable ou qui ont un taux
important de CD4 ne sont plus mis sous
traitement.
Constat : Évolution du contexte
On passe d’une situation x-1 où on mettait les
patients immédiatement sous traitement avec le
message « surtout ne l’arrêtez pas »
à une situation x où le traitement n’est plus
systématique, voire où l’on propose aux patients
d’alléger ou interrompre leur traitement. Notion
d’injonction paradoxale
Conséquences
• Pour le patient ?
• Pour le médecin ?
• Pour le psychologue ?
Quelle place pour ces 3 acteurs ?
Conséquences
• POUR LE PATIENT ?
En tant qu’entité unique, il ne peut y avoir
qu’une réponse individualisée et
concertée (ex. de réactions)
Comment gère-t-il une interruption ?
Conséquences
• POUR LE MEDECIN ?
Prend-il seul ou collégialement la décision ?
Quelle légitimité ?
Comment gère-t-il la confiance quasi absolue que
lui voue de son patient ?
Comment faire passer le message aux patients ?
Faculté à entendre ce qu’il y a derrière une
interruption de traitement voulue par le patient
Conséquences
• POUR LE PSYCHOLOGUE
Difficulté à se situer au sein de la relation
patient/médecin.
Prise en compte du désir du sujet malade et
de son éventuelle angoisse en cas
d’arrêt/interruption de traitement.
Prise en compte des doutes des médecins
face à l’évolution des traitements.
Conclusion
• L’allègement et l’interruption des
traitements est à l’origine de difficultés
pour les 3 acteurs cités.
• Solution : aller vers toujours plus de
pluridisciplinarité, surtout dans un
contexte sans cesse évolutif.
COMMENT ARTICULER LES
MODIFICATIONS ET INTERRUPTIONS
THERAPEUTIQUES AVEC UN
ACCOMPAGNEMENT INFIRMIER :
BILAN ET CONSEQUENCES
Animateurs : M-A FOUQUET (Tours)
F. TULOUP (Bordeaux)
Expert : M.GALLAIS (Paris)
Les consultations d’observance dans le
cadre de la prise en charge des patients
atteints par le VIH font partie intégrante du
rôle autonome de l’infirmier (Décret de
compétences infirmier de février 2002).
C’est aussi la collaboration en équipe
pluridisciplinaire
médicale
et
paramédicale, intégrant également les
associations.
Au regard des expériences des différentes
structures de France, plusieurs points sont
ressortis :
Bilan négatif :
• Beaucoup de problèmes de temps et de
personnels,
• Pour l’administration seul le rendement est
important !
Bilan positif :
• Reconnaissance de la part des patients,
• Possibilité de création d’un UH pour
comptabiliser l’activité dans le service,
• Activité infirmière représentée en AMI, à
nous de définir sa cotation,
• Soutien pluridisciplinaire dans le suivi du
traitement,
• Groupes de paroles organisés pour les
patients dans certains services.
• La méthode MOTHIV permet la formation
aux entretiens d’observance, avec
l’enseignement et le soutien de Catherine
Tourette-Turgis.
• En septembre 2004, a eu lieu la première
rencontre d’Infirmières Franco-Belges, à
Paris, dans les hôpitaux de Tenon et
l’HEGP, avec la participation des
Infirmières de l’équipe de Tours. Cela a
permis un échange d’expériences et
d’idées.
CONCLUSION
• LE PATIENT DOIT ETRE PRÊT A
PRENDRE SON TRAITEMENT
• LE TRAITEMENT DOIT S’ADAPTER AU
PATIENT ET NON LE CONTRAIRE
• LA MISE EN ROUTE D’UN TRAITEMENT
N’EST PAS FORCEMENT UNE
URGENCE.
ATELIER ASSISTANTES
SOCIALES
Retentissement des modifications
et interruptions de traitement sur
le travail et la prise en charge
sociale
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU
PATIENT
• Prise en charge globale du patient.
– Interdisciplinarité
– Toute modification de traitement ou interruption induit
des répercussions sur les conditions de vie du patient
et nécessité une intervention de l’équipe sociale
• Arrêts de travail multiples, fatigue, angoisse
• Conséquences financières
Retentissement du traitement au travail
•
–
–
–
Difficultés rencontrées :
Par rapport aux collègues
Par rapport à l’employeur
Par rapport au médecin du travail
(peur de la révélation du secret)
•
–
–
–
Difficultés du travail :
Travail précaire
Travail saisonnier
Travail de formation non adapté
Confrontation des différentes expériences
• Selon les départements, la loi est
appliquée différemment
– Délivrance de cartes de séjour selon la
prescription de traitement
CONCLUSION
• Pistes de travail :
– Nécessité de formation des médecins du travail sur la
pathologie pour une meilleure compréhension et
collaboration.
– Meilleure concertation avec les entreprises chargées
de réinsertion.
– Importance d’un référent auprès de la personne pour
coordonner la prise en charge du patient.
Alléger, simplifier, Interrompre
un traitement antiretroviral
Le point de vue et les
interrogations du clinicien
Simplification-allègement
• 1 seule question: la monoprise est elle le
gage d’une meilleure compliance voire
d’une meilleure tolérance de la « biprise »?
• Réponse: Pas de réponse
L’arrêt thérapeutique (1)
• Quelles sont les circonstances de l’arrêt. A
qui « faut-il » le proposer?
• Quelles sont les motivations de
l’interruption ou de la simplification?
• Les patients en bithérapie peuvent ils
relever de cette stratégie?
• Quels sont les risques virologiques en cas
d’arrêt – chez l’adulte – chez l’enfant?
Arrêt thérapeutique (2)
• Le risque de transmissibilité accru à l’arrêt
• Cas particuliers:
- le voyageur
- le patient co-infecté VHB
• Cette stratégie a-t-elle une place dans les
PVD?
• Les arrêts thérapeutiques sont pratiqués
depuis longtemps dans le cadre du début
de grossesse
Les circonstances de l’arrêt
• Le cadre: Ce sont des patients en succès
virologique avec des CD4 élevés
(>500/mm3) dont la CV est indétectable
depuis « longtemps »
• Deux circonstances majeures:
- à la demande des patients
- pour une raison médicale (intolérance,
baisse de la complianceé etc..)
A qui peut-on le proposer?
• Aux patients en succès dont le traitement fut
introduit hors des critères actuels d’initiation
thérapeutique (CD4>350 voire>500)
• Aux patients traités pour une primo-infection
• Aux patients encore bien contrôlés chez qui la
compliance baisse car l’arrêt intempestif peut
être délétère
• Aux autres?
Habitudes des cliniciens de l’atelier
• Arrêt chez les patients dont le traitement
fut initié « trop tôt »: 75%
• Arrêt chez les patients dont le nadir CD4
fut compris entre 200 et 350: 15%
• Arret chez les patients dont le nadir CD4
fut inférieur à 200: # 0-1%
Quels sont les freins à cette
stratégie?
• La négociation qui peut s’avérer délicate
avec le patient
• Le manque de données cliniques
Quelles sont les motivations de
l’arrêt ou de la simplification
• Le point de vue du psycho-sociologue: Le
médecin est angoissé vis à vis de ses
traitements!
• Le point de vue du clinicien:
- s’il le fait c’est qu’il est sans doute angoissé (ou
réaliste des effets secondaires à long terme?)
qu’il veut faire un cadeau?
- s’il ne le fait pas: c’est qu’il est angoissé par
l’absence de « protection » conférée par le
traitement salvateur: « Il est difficile de dévisser
ce que l’on a eu du mal à visser notamment
chez l’enfant »
Quels sont les facteurs prédictifs
ou les circonstances
« dangereuses »
• Le nadir CD4 trop bas?
• La CV avant HAART: plusieurs
observations de syndrôme retroviral aigu
ou de chute massive des CD4
La bithérapie efficace?
• Faut il:
- l’interrompre
- l’intensifier
- ne rien faire?
• Les avis sont partagés
• Si arrêt la reprise sera une trithérapie!
Quel est le risque virologique?
• A l’arrêt:
- mise en garde sur les traitements comprenant des
NNUCs: risque documenté d’acquisition de R
- La demie-vie du FTC doit également être considérée
- Encadrer l’arret – Faut il switcher vers un traitement
moins « à risque » avant l’arrêt
• 2 cas:
- le patient jamais en échec: le risque est mineur (hors
cadre des NNUCs) notamment lorsque les arrêts sont
prolongés
- le patient a déjà eu des ATCD d’échec: crainte de
réapparition de souches mutées archivées plus difficiles
à contrôler lors de la reprise
• A la reprise:
- Peut on reprendre avec le même traitement?
- Importance du délai de retour à l’indétectabilité
Le risque de transmissibilité à
l‘arrêt
• Le « relachement » des comportements
sous HAART
• La « crispation » des comportements à
l’arrêt.
Cas particuliers
• Le patient voyageur peut il arrêter pendant
son voyage sous les tropiques?
• Le patient co-infecté VHB sous 3TC ou
TDF ou les deux…?
Les PVD
• Si cette stratégie est validée à l’avenir le
critère du coût est à considérer dans les
PVD pour en soulager le poids auprès de
patients déjà démunis
En conclusion
• Stratégie adoptée par une majorité pour
les patients hors cadre des
recommandations actuelles
• Chaque cas étant différend la décision
résulte d’une analyse de la balance
bénéfice-risque
• Les études cliniques en cours permettront
de mieux cibler les indications
QUEL EST LE ROLE DU
PHARMACIEN DANS LE SUIVI
DU PATIENT VIH ?
CONSTATS
• 10 PERSONNES DONT 8
PHARMACIENS !
(5 hospitaliers, 3 officinaux)
• PEU D’INSCRITS AU CONGRES tant !
• 1ER ATELIER DESTINE AUX
PHARMACIENS !
• MANQUE D’IMPLICATION ?
• Et pourtant … RESPONSABILITE
INELUCTABLE
LIENS VILLE - HOPITAL
• Nécessité impérative d’une relation
transversale entre les pharmaciens
– En ville : connaissance du traitement ARV
– A l’hôpital : connaissance de traitements
divers
• Patient au centre du lien
• Assurer la continuité du lien : Mise en
place d’un circuit de confiance
HOPITAL
• Fiche technique et synthétique sur les
médicaments de la réserve hospitalière :
effets indésirables, interactions majeures,
schéma thérapeutique optimal…
– Donnée au patient lors de la dispensation
initiale, à transmettre à l’officinal ?
– Ou directement entre pharmaciens ?
• Commentaire de notice
• Formation pédagogique avec cas concrets
HOPITAL (2)
• Travailler via les externes en pharmacie
• Suivi d’observance via la fréquence des
dispensations
• Lien en intra-hospitalier avec l’équipe
médicale
• DJIN : ficher les patients avec
thérapeutique particulière
OFFICINE
• Enjeu majeur pour l’exercice officinal
• Dossier pharmaceutique
• Analyse pharmaceutique, en lien avec le
pharmacien hospitalier
• Conseils hygiéno-diétiques +++
• Prévention
ROLES PHARMACIENS
•
•
•
•
•
Stock et approvisionnement
Analyse pharmaceutique
Dispensation
Information
Suivi du patient
• Agenda des personnes ressources
URGENCE D’UNE MOBILISATION
PROFESSIONNELLE CONFORTEE
PAR LA SORTIE
DE LA RESERVE HOSPITALIERE
ATELIER TEC
Quel est le rôle du TEC dans
la recherche clinique et
épidémiologique?
Présents à l’atelier :
• 25 personnes dont 3 non TEC.
• 22 TEC dont 6 sans formation parmi
lesquels 5 nouvellement nommés.
THEMES ABORDES
• Volet formation et compétences
• Demande forte et unanime de bénéficier d’une formation

Initiale pour les non formés

Continue pour l’ensemble

Initiative locale : proposition de formation avancée
(Lyon)
• Validation des acquis de chacun

Enquête EPIGEST fin 2002 (66% des répondeurs
TEC/ARC avait fait une formation)
THEMES ABORDES
• Intérêt de l’utilisation des compétences
des TEC dans les études transversales
VIH et autres
• Intérêt harmonisation des missions et des
fonctions des TEC (souhait d’un TEC
nouvellement en poste)
QUESTIONNEMENT
• Sur la pérennité des postes
– Départ en retraite
– Restructuration éventuelle des CISIH (cf circulaire
récente)
• Sur la valorisation de la fonction
• A ce propos, certains TEC se sentent valorisés par la
reconnaissance nationale de la qualité de la base DMI2.
CONCLUSION
• Demande unanime de formation afin de
structurer les compétences du TEC quant
à son rôle, dans la recherche clinique et
épidémiologique.