formulaire de demande d`intervention - chu

Date de la demande :
Demandeur
Nom : Prénom : Fonction :
Téléphone : E-mail :
Etablissement/Service :
Investigateur principal
Nom : Prénom : Fonction :
Etablissement/Service :
E-mail : Téléphone :
Type de promotion :
Nom : Prénom : Tél : E-mail :
Promotion
Contact ARC promoteur :
Date prévisionnelle de démarrage (MEP) : Durée d'inclusion (en mois) :
Nb théorique de patients à inclure au CHRU :
Durée de suivi (en mois) :
Etude
Titre complet :
Précision :
Type de financement : si autre, préciser :
TEC (technicien d'étude clinique) Temps souhaité : Budget disponible :
IDE (Infirmière diplômé d'état) Temps souhaité :
Budget pour mission TEC/IDE
Coordination de l'étude, préciser :
Réalisation de l'étude
Organisation des visites (prise de RDV, pochette recherche, rédaction documents opérationnels..)
Recueil de données (remplissage de CRF)
Randomisation
Récupération des traitements à la pharmacie
Soins infirmiers : Signes Vitaux ECG PDS
Surveillance patient, durée : autre :
Aides durant les visites prévues dans le protocole, préciser :
Gestion des prélèvements techniquage Stockage -20°C envoi
Autres, préciser :
Déplacements à prévoir, préciser :
Aide attendue
Non Oui Préciser :
Autres impératifs ou spécificités liés au service ou à l'étude :
Organisation de l'étude
Existe-il-un jour de la semaine dédié aux visites de l'étude ?
Joindre synopsis et protocole si disponible.
€
€
traitement
Préciser :
Non Oui
Budget disponible :
Titre court ou Acronyme :
Promoteur de l'étude :
Questionnaires patient
Fiche demande d'intervention
plateforme Soutien INvEsTIgation Clinique
formulaire à compléter et à transmettre par mail à [email protected]
N° enregistrement CIC - Version 3 - date de version 05/09/2016 page 1/2

Oui Non
Oui Non
TEC :
IDE : Sylvie COUR ou Raphaële BLONDET
Fiche demande d'intervention
plateforme Soutien INvEsTIgation Clinique
REPONSE (ne pas remplir)
Financement validé par la DRCI :
PersonneI affecté :
Nom du personnel affecté :
Date de disponibilité :
Commentaires :
N° enregistrement CIC - Version 2 - date de version 06/07/2016 page 2/2
Visa du Responsable Plateforme
Date de la réponse
Signature
Personnel présumé
Nom du personnel présumé :
IDE : Sylvie COUR ou Raphaële BLONDET
TEC :
Commentaires :