C entr e A ntipoisons Dr Bernadette Tissot
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Centre Antipoisons Dr Bernadette Tissot Incidence des Intoxications au CO 1995 : 1036 accidents 1678 victimes 1996 : 948 accidents 1614 victimes 1997 : 854 accidents 1578 victimes 1998 : 774 accidents 1615 victimes 1999 : 677 accidents 1229 victimes 2000 : 665 accidents 1358 victimes 2001 : 890 accidents 1715 victimes 2002 : 613 accidents 1302 victimes 2003 : 628 accidents 1228 victimes 2004 : 675 accidents 1422 victimes 2005 : 576 accidents 1224 victimes 2006 : 640 accidents 1340 victimes Centre Antipoisons 61 décès 54 décès 42 décès 44 décès 49 décès 37 décès 36 décès 26 décès 28 décès 32 décès 29 décès 43 décès Répartition mensuelle des intoxications au CO 300 Accidents Victimes 250 240 232 200 170 150 144 106 100 125 121 114 105 87 78 70 54 Centre Antipoisons 20 9 Décembre Juillet Juin Mai Avril Mars Février 0 Janvier 22 16 8 56 54 Novembre 39 20 Octobre 43 Septembre 44 Août 50 Incidence mensuelle des intoxications au CO Fig. 1 Répartition mensuelle du nombre d'accidents (95-98) 250 1998 212 1997 200 187 181 1996 174 164 150 1995 145 Accidents 142 122 111 115 100 94 111 105 100 92 96 90 72 94 95 87 60 55 53 50 95 55 46 52 52 54 50 35 19 30 31 27 38 24 15 14 16 11 11 22 34 43 1921 0 janvier février mars avril mai juin juillet août Mois Centre Antipoisons septembre octobre novembre décembre Répartition des victimes et des accidents par cause présumée Inconnu/non précisé 150 Incendie 104 Gaz d'échappement 24 Problème cheminée 21 Poêle/Chaudière à mazout 11 Nombre d'accidents Poêle à bois 15 5 Poêle à pétrole (mobile) 62 Poêle à charbon 0 Radiateur à catalyse (butane) 73 Convecteur/ Chaudière à gaz 294 Chauffe-eau/Chauffe-bain 0 50 100 150 Centre Antipoisons 200 250 300 350 Répartition des accidents par lieu Living 18,72% Chambre à coucher 8,06% Cuisine 8,33% Garage 1,78% Infrastructure sports/loisirs 0,68% Maison 0,68% Autre 11,07% Salle de bain 35,52% Inconnu/non précisé 15,16% Centre Antipoisons Répartition du nombre de victimes par accident Nombre d'accidents 350 331 300 250 200 154 150 100 56 50 47 25 13 3 5 1 1 2 2 7 8 9 10 15 16 0 1 2 3 4 5 6 Nombre de victimes Centre Antipoisons Répartition des victimes d’intoxication au CO par classes d’âge 400 350 350 300 272 261 250 191 132 134 60-plus 150 45-59 ans 200 100 50 Centre Antipoisons inconnu 30-44 ans 15-29 ans 01-14 ans 0 Répartition des victimes par sexe Non précisé 15% Masculin 40% Féminin 45% Centre Antipoisons Qu’est ce que le CO? Produit de la combustion incomplète de tout corps carboné (bois, charbon, pétrole, essence, mazout, gaz,…) Combustion complète C3H8 + 5 O2 4 H2O + 3 CO2 Combustion incomplète C3H8 + 4 O2 4 H2O + 2 CO + CO2 Centre Antipoisons Gaz incolore, inodore et insipide Propriétés physiques du CO Densité par rapport à l’air 0,96 Limites d’explosivité en volume % Lim. Sup. Lim. Inf. 12,5 % 74,5 % Centre Antipoisons CO dans l’air: valeurs limites d’exposition TLV-TWA (Time Weighted average) : * France 50 ppm * Etats Unis 25-35 ppm TLV-STEL (short time exposure limit) : 400 ppm TLV-C (ceiling) : 200 ppm IDHL (immediately dangerous to life or health) : 1200 ppm Centre Antipoisons Physiologie de l’intoxication •Apparition d’une hypoxie hypoxémiante secondaire à la formation de carboxyhémoglobine (HbCO), forme non fonctionnelle quant au transport de l’oxygène •La survenue d’un hypoxie histotoxique par effets inhibiteurs directs consécutifs à la fixation de CO sur des hémoprotéines intracellulaires telles la myoglobine, les enzymes des chaines respiratoires Physiologie de l’intoxication Effet sur le transport de l ’oxygène • Diminution quantité oxyhémoglobine • Augmentation affinité oxyHb HYPOXIE HYPOXEMIQUE C O Physiologie de l’intoxication Effets tissulaires C’est le CO tissulaire qui réalise les effets toxiques Le CO tissulaire réagit avec les composés héminiques et bloque le flux d’électrons de la chaîne endomitochondriale de phosphorylation oxydative HYPOXIE HISTOTOXIQUE Physiologie de l’intoxication Effets de la réoxygénation Dissociation des complexes CO-hémoprotéines selon la loi d’action de masse (courbe exponentielle) Mise en évidence de lésions oxydatives semblables au syndrome d’ischémie reperfusion Physiologie de l’intoxication Elimination de l’oxyde de carbone La demi-vie de l’HbCO est d’autant plus courte que la fraction d’oxygène dans l’air inspiré (FiO2) est plus élevée. Demi-vie de 4 heures à l’air ambiant de 90 minutes en oxygène pur normobare de 20 minutes en oxygène pur hyperbare à 3 ATA Symptômes Hypoxémiques syncope vertiges, nausées, vomissements faiblesse généralisée coma d’emblée, mort cérébrale Cytotoxiques arythmies, angor céphalées faiblesse musculaire troubles de conscience prolongés Symptomatologie en cas d’intoxication aiguë 1) neurologique * Céphalées, malaises, pertes de connaissance brèves, coma, convulsions * Confusion mentale, désorientation, excitation, bouffées délirantes Centre Antipoisons Symptômes en cas d’intoxication aiguë 2) gastro-intestinaux * nausées, vomissements, douleur abdominale ! Pas de diarrhée. 3) cardio-vasculaires * angor, anomalies à l’électro- cardiogramme Centre Antipoisons Symptomatologie en cas d’intoxication chronique Symptômes vagues fatigue, anorexie, céphalées palpitations trouble de concentration, modification de caractère Horaire et lieu caractéristique !! Centre Antipoisons Diagnostic différentiel (1) Grippe : ni douleurs musculaires, ni ganglions, ni fièvre Intoxication alimentaire : pas de diarrhée Pathologie neurologique : perte de connaissance brève migraine, AVC, épilepsie Centre Antipoisons Diagnostic différentiel (2) Pathologie psychiatrique : crise de tétanie bouffée délirante syndrome confusionnel intoxication éthylique aiguë Centre Antipoisons Diagnostic différentiel (3) Pathologie cardiovasculaire : crise d’angor infarctus Centre Antipoisons Moyens de Diagnostic Prélèvement sanguin (tube EDTA) pour un dosage de la carboxyhémoglobine sur place au moment des symptômes Centre Antipoisons Moyens de Diagnostic Dosage dans l’air expiré (triage des cas légers en cas d’intoxications collectives) Centre Antipoisons Moyens de Diagnostic Dosage dans l’air du local (Dräger,…) Centre Antipoisons Taux de carboxyhémoglobine sujet sain, milieu non pollué sujet sain, milieu pollué tabagique >60 cigarettes/jour Centre Antipoisons HbCO <1 % HbCO 3-4 % HbCO 5-6 % HbCO 10 % (et plus !) Taux de carboxyhémoglobine - pas de symptôme 0 - 10% - asthénie, céphalées 10 - 20% - céphalées intenses sensations nauséeuses, vertiges 20 - 30% - nausées, vomissements, vision trouble, impotence musculaire 30 - 40% - perte de connaissance, polypnée, tachycardie 40 - 50% - coma, convulsions 50 - 60% - collapsus cardiovasculaire, détresse respiratoire > 60% GRAVITE DE L’ INTOXICATION Taux de CO dans l’air inhalé Durée d’exposition Fréquence respiratoire du patient Etat de santé préalable Symptômes Syndrome séquellaire post intervallaire Après 2 à 4 semaines la durée et l’intensité de l’exposition • le délai de prise en charge • l’existence de troubles de conscience, • la présence d’une acidose métabolique • âge > 40 ans Centre Antipoisons Syndrome séquellaire post intervallaire symptômes neurologiques déterioration mentale, incontinence, trouble de la marche signes neurologiques faciès figé, hypertonie musculaire, marche à petits pas, rétropulsion troubles psychiatriques apathie, désorientation, troubles mnésiques, hypokinésie, mutisme, irritabilité, apraxie, comportements bizarres, manérisme, fabulations, insomnie, troubles de l’humeur, hallucinations CAS PARTICULIERS: L’ENFANT métabolisme de base augmenté anémie physiologique consommation d’oxygène accrue susceptibilité S.N.C. plus grande Présence de symptômes à des taux de HbCO plus faibles CAS PARTICULIERS: La femme enceinte 1. pas de relation entre l’état clinique de la mère et la gravité de l’intoxication foetale 2. l’hémoglobine fœtale a plus d’affinité pour le CO que l’hémoglobine adulte 3. l’oxygène doit franchir la barrière placentaire pour que l’élimination du CO fœtal commence. Retard à la détoxication du fœtus 4. l’hypoxie fœtale est plus marquée, ce qui accroît la fixation du CO sur toutes les hémoprotéines Examens de laboratoire pH sanguin < 7,38 ( acidose métabolique ) lactate sanguin > 5 mmol / l ( hyperlactatémie ) déficit en bases > 2mEq / l HbCO > 10% chez les non-fumeurs > 15% chez les fumeurs CO atmosphérique > 50 ppm Premiers Soins Personne inconsciente: •Aérer •Évacuer •Position latérale de sécurité •Téléphoner 100/112 Centre Antipoisons Premiers Soins Personne consciente: •Aérer •Évacuer •Médecin traitant Centre Antipoisons Traitement Oxygène normobare : 12- 15 L/min 100% oxygène Masque “ non rebreather” pendant min. 6 h 3 clapets de non-retour Centre Antipoisons Indications Oxygénothérapie normobare Intoxication HBCO < 25% / asymptomatique Si contre-indication OHB • Problèmes ORL (…) • BPCO majeure hypoxie-dépendante • Refus du patient Si OHB pas disponible Si > 6 heures après intoxication Traitement Oxygène hyperbare : caisson mono ou multiplace Centre Antipoisons Oxygénothérapie hyperbare L’oxygénothérapie hyperbare est une modalité d’administration d’oxygène par voie respiratoire à une pression supérieure à la pression atmosphérique afin d’en recruter des effets physiologiques et pharmacologiques qui n’existent pas à la pression atmosphérique normale. L’unité d’utilisation courante en hyperbarie est l’ATA. Indications absolues d’oxygénothérapie hyperbare Perte de connaissance, même brève Présence de signes neurologiques objectifs (céphalées avec photophobie, vertiges avec vomissements, faiblesse musculaire, troubles de concentration, réflexes anormaux,..) Plaintes cardiaques même si ECG est normal Grossesse Centre Antipoisons Indications relatives d’oxygénothérapie hyperbare Persistance de plaintes après 60 à 90 minutes d’oxygène au masque Enfant < 12 ans symptomatique HbCO > 25% Centre Antipoisons Principes de l ’Oxygénothérapie hyperbare l’élévation de la pression barométrique l’élévation du contenu artériel en oxygène, sous forme dissoute l’élévation de la pression partielle d’oxygène effets biologiques indirects comme conséquences positives d’une exposition intermittente à des pressions supraphysiologiques d’oxygène Bénéfices liés à l ’Oxygénothérapie hyperbare normalisation de la délivrance périphérique en oxygène accélération de la dissociation CO-Hb accélération de la dissociation CO-autres hémoprotéines baisse de la pression intracranienne Schéma 2.5 ATA 70 min O2 1 ATA 15 min 10 min Effets secondaires / contre-indications liés à la pression élevée (changement de pression) barotraumatismes (sinus, oreilles, dents) liés à la toxicité du gaz inhalé (oxygène) “effet Paul Bert”: crise convulsive brutale (auto-limitante, risque <1/2000 traitements) “effet Lorrain-Smith”: fibrose pulmonaire après exposition prolongée, réversible, risque inexistant lors des traitements normaux effets oculaires: myopie progressive (après > 20 séances), accélération développement d’une cataracte Les intoxications collectives au CO Quelques exemples • Écoles – Xhovémont (9/10/1998), Ghlin, • Salles paroissiales – Plombières (29/1/1998) • Karting – Huizingen, Orp, • Patinoires – Geel (24/2/2002), Maasmechelen (12/10/2003) Déclenchement de l’alerte • Problèmes de communication – Provincialisation des CS 100 – Pas de correspondance des zones téléphoniques – GSM – Zones linguistiques Evaluation de la situation • Evacuation des locaux • Dosage de CO dans l’air – Réalité de l’intoxication • Recherche de la cause – Mise hors service des appareils • Nombre de victimes • Tri des victimes ! Sous-estimation du problème! • Victimes peu ou pas symptomatiques • Causes matérielles aisément démontrées – Responsabilité du propriétaire – Responsabilité d’un technicien • Tendance naturelle à minimiser / nier les faits Prise en charge précoce • Organiser les soins sur place • Éviter un transfert massif (et inutile) vers les services d’urgence des hôpitaux • Éviter la saturation des centres de médecine hyperbare Tri des victimes • Tri médical • Tri administratif • Tri dosage dans l’air expiré • • • • • • • • • • Retour d’information vers les CS 100 Tri adapté (macarons, fiches METTAG,..) Identification des intervenants (chasubles,..) Périmètre de sécurité matérialisé Point de rassemblement des victimes PMA Noria Régulation Collaboration interdisciplinaire Secrétariat Relevé des victimes • Données administratives – Nom, prénom – Date de naissance – Adresse – Téléphone • Données médicales – Antécédents cardiaques, pulmonaires – Grossesse en cours Relevé des victimes • Recensement des cas • Tri « administratif » des patients asymptomatiques – Relevé des patients à risques • Dosage de CO dans l’air expiré avant renvoi à domicile • Importance du suivi – Syndrome séquellaire post intervallaire Tri des victimes • Patients symptomatiques – Symptômes graves – Symptômes légers • Patients asymptomatiques – À risques • Patients cardiaques, insuffisants respiratoires, • Femmes enceintes • Personnes âgées ou jeunes enfants – Pas à risques Evaluation des ressources • Oxygénothérapie normobare sur place – Durée d’autonomie • Oxygénothérapie en milieu hospitalier – Relevé des disponibilités via les CS 100 • Centres de médecine hyperbare – Possibilités d’accueil Particularités des intoxications collectives au CO • Diagnostic aisé et rapide, quand on y pense … . Intérêt des détecteurs de CO. • Victimes spécifiques à haut risque (femmes enceintes, coronariens et « polyvasculaires », …). • Victimes intoxiquées asymptomatiques à rechercher, y compris parmis les premiers intervenants. Intérêt des testeurs du CO expiré. • Nombre relatif important d’U3 et impliqués, à canaliser. • Besoins importants en O2 sur place. • Traitements spécifiques, soit très simple (O2 normobare), soit très technique (O2 hyperbare). Triage, PMA et régulation spécifiques. Plan CO • Triage sur chantier: Noir = décédés, Rouge = symptomatiques, Jaunes = asymptomatiques Plan CO – Triage au PMA: • U1 = fortement sympto.(Coma, angor/infarctus, AVC, état de choc) et/ou à haut risque. • U2 = Modérément symptomatiques (Céphalées, vertiges, nausées, vomissements, bébé, vieillards, …) • U3 = Asymptomatiques dépistés au testeur de CO expiré. • Impliqués = Asymptomatiques avec test CO négatif (HbCO < 3% pour non fumeurs, < 8% pour fumeurs). Plan CO • Aide à l’organisation spécifique du PMA: – Organisation en 2 zones: U1 et U2 (Tri chantier rouge) à évacuer, U3 (Tri chantier jaune) à traiter à priori sur place. – Liste des réserves d’O2 + matériels annexes (rampes multiprises, manomètres, débimètres, …) disponibles dans la province sur réquisition du 100, pour oxygénothérapie normobare de masse sur place. – Echelles d’autonomies des bonbonnes d’O2 en fonction du nombre de patient. Plan CO • Aide à la régulation spécifique des évacuations: – Organisation de la régulation: • U1 vers centre équipé en caisson hyperbare. • U2 vers centre sans caisson hyperbare. • U3 traitement O2 normobare sur place, max. 3 - 4H., jusqu’à négativation du test CO, sinon évacuation (U2). – Liste des hôpitaux de la province et capacités d’accueil. – Liste des hôpitaux du pays et pays voisins (Eurégio, …), équipés de caissons hyperbares, avec capacités d’accueil. Conclusions • Diagnostic aisé surtout avec détecteur de CO. • Intoxiqués asymptomatiques à dépister avec testeur CO expiré. • Traitements spécifiques Organisation spécifique des secours Plan CO. Caractéristiques des intoxications au CO (1) Principalement en hiver perturbation du tirage des cheminées • absence de vent • période de redoux Centre Antipoisons Caractéristiques des intoxications au CO (2) Absence/insuffisance de ventilation • Isolation “sauvage” des logements • Utilisation simultanée d’appareils de chauffage ou de production d’eau chaude, ou autre • Sur-puissance des appareils • Appareils “extracteurs” d’air hotte de cuisine séchoir Centre Antipoisons Caractéristiques des intoxications au CO (3) Appareils • utilisation intensive d’appareils de production d’eau chaude non raccordés • utilisation prolongée d’appareils de chauffage d’appoint • utilisation d’appareils non adéquats chauffe-eau de 5L pour alimenter une douche four de cuisinière BBQ dans un local clos Centre Antipoisons Causes fréquentes d’intoxication au CO (1) Chauffe-eau de 5L non raccordé à une cheminée • utilisation intensive (douche, plusieurs points de puisage,..) • utilisation prolongée (>10min/30 min) • ventilation insuffisante (haute ET basse) • volume insuffisant (<12m³) Centre Antipoisons Causes fréquentes d’intoxication au CO (2) Chauffe-bain raccordé à une cheminée • Puissance inadéquate 10L/min douche 13L/min baignoire Variable plusieurs points de puisage • Ventilation basse insuffisante (min 150cm²) • Pb cheminée (hauteur, isolation du conduit, vents,..) Centre Antipoisons Causes fréquentes d’intoxication au CO (3) Poêle à charbon • Puissance inadéquate • Ventilation insuffisante • Clé de tirage Centre Antipoisons Causes fréquentes d’intoxication au CO (4) Appareils de chauffage mobile • Poêles à pétrole, “butagaz”, panneau radiant, canon à chaleur, barbecue,.. • Utilisation Intermittente Nuit!! • Ventilation suffisante Centre Antipoisons Causes fréquentes d’intoxication au CO (5) Cheminées • Adaptée à l’appareil (puissance, HR,..) • Hauteur suffisante (zones de refoulement, arbres, nouvelles constructions,..) • Isolation du conduit (condensation par refroidissement précoce des fumées) • Adéquation des matériaux (fumées acides du mazout) • Amenée d’air suffisante ! • Appareils extracteurs Centre Antipoisons Causes fréquentes d’intoxication au CO (6) Convecteurs à gaz • Absence de dispositif de sécurité intégré • Pb de cheminée • Appareils extracteurs d’air (ventilateur, hotte, séchoir, ..) • Locaux habités ! nuit Centre Antipoisons Causes fréquentes d’intoxication au CO (7) Ventilation Centre Antipoisons Difficultés de l’expertise (1) Mise en évidence d’un problème de cheminée : • conditions atmosphériques particulières (vents plongeants, ..) • conduits “shunts” /raccordements multiples • cheminées mitoyennes • fonctionnement simultané d’appareils dans le/les locaux communicants Centre Antipoisons Difficultés de l’expertise (2) Mise en évidence d’un problème de cheminée(suite) : • gravats (travaux récents) • décollement de suie (changement de combustible) • corrosion des joints (mazout) • condensation (changement d’appareil/ combustible) Centre Antipoisons Prévention des intoxications au CO (1) Détecteurs de CO • Type d’avertissement visuel/sonore • Limites d’utilisation (t°, humidité, saturation de la cellule,..) • Valeurs limites de détection, • vitesse de réaction Centre Antipoisons Prévention des intoxications au CO (2) Dispositifs de sécurité intégrés à l’appareil : * CDA * TTB Appareils étanches Centre Antipoisons Prévention des intoxications au CO (3) Ramonage des cheminées • Annuel • Vérification de l’orifice de sortie (condensation) • Vérification de l’étanchéité du conduit • Vérification du tirage ! Changement d’appareil ! Changement de combustible Centre Antipoisons En bref Y penser Dosage d’HbCO sur place au moment des symptômes Oxygène Mise en ordre de l’installation Visite de contrôle après un mois Centre Antipoisons Merci de votre attention !
