Charcot - Le Pied Diabétique
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PIED DE CHARCOT Subluxations, luxations et puis fractures des os du pied qui deviennent très fragiles et peuvent se disloquer ou se casser en réponse à des forces très faibles. La cause la plus fréquente du Charcot est le diabète, il peut arriver chez des patients souffrant de neuropathie d’autre origine (éthylique p.e.) CLINIQUE Inflammation (chaleur, rougeur, œdème, douleur?). A l’occasion légère douleur ou inconfort, le plus souvent indolore. Cause? Parfois après un trauma souvent mineur. Le plus fréquemment???? Méconnaissance générale et diagnostic souvent raté!! p.e. infection, entorse, phlébite, crise de goutte. DIAGNOSTIC Température > 2° de différence entre les 2 pieds. RX peut être négative si elle est précoce: subluxation(s) (très bon radiologue nécessaire!!) et pas encore de fractures. Si négatif: scintigraphie au technétium très discrimante si il n’y a pas d’infection ajoutée. Ou IRM (Imagerie par Résonance Magnétique). L’IRM peut montrer des zones d’inflammation de l’os (œdème) qui sont le signe le plus précoce de cette pathologie. Si le supposé Charcot est accompagné d’une ostéite, le diagnostic peut être très difficile voir impossible même avec l’IRM. TRAITEMENT Dès que le diagnosic est fait le pied doit être immobilisé dans un plâtre qui couvre la jambe et le pied ou par un dispositif équivalent (Aircast, DH Walker..). Les dispositifs amovibles (enlevés la nuit) sont déconseillés. Ils ne soutiennent pas suffisamment le pied et n’évitent pas sa déformation. Total Contact Cast Le patient peut marcher « normalement » avec le plâtre (60% de pas en moins cf. Armstrong). Pas de consensus mais pas de contrindications démontrées. Le dispositif d’immobilisation doit être enlevé périodiquement. Pas de règles fixes. Notre politique: TCC enlevé 1X/sem. - pour vérifier le pied et la jambe (plaie?). - mesurer la température des 2 pieds. - et vérifier l’état de la botte qui sera remplacée si elle est cassée et donc inefficace. ANTICOAGULATION Héparine de bas poids moléculaire à doses prophylactiques. Pas nécessaire avec le soft cast (les muscles continuent à travailler). Pas nécessaire avec les Aircast, DH Walker etc… Conseillé avec les plâtres en matériaux rigides (scotch cast). IMMOBILISATION Pourquoi? Les os sont très fragiles en raison de l’inflammation et peuvent se disloquer ou casser pour des forces très faibles (rester debout ou marcher). Il y a souvent déjà des fractures au moment du diagnostic (quasi toujours trop tardif!!!). Pour rappel sous évaluation de la gravité cf. insensibilité!!!. Opération précoce pour stabiliser les os du pied? Danger!! Risque de collapsus du pied. Chirurgie à réserver aux corrections après refroidissement et encore à confier à des experts dans le domaine. (30% d’échec). BIPHOSPHONATES? La littérature reste vague sur ce sujet. Le registre des Charcot développé par les anglais sur le net n’a pas fourni de réponse claire. Un RCT versus placebo est nécessaire. De toutes façons la pierre angulaire du traitement, bisphosphonates ou pas, est l’immobilisation pour protéger le pied et limiter la tendance à la déformation. EVOLUTION Favorable càd stabilisation des déformations (si immobilisation correcte). Peut prendre beaucoup de temps. 6 à 12 mois et parfois plus. Défavorable sinon (absence de décharge du poids du corps et de contention). Le pied s’écrase progressivement, particulièrement dans la zone d’ inflammation: partie médiane ou arrière du pied, plus rarement l’avant pied. Le pied se déforme, la face plantaire peut devenir convexe (pied de fauteuil à bascule). Parfois, l'ensemble du pied s’incurve vers l'extérieur et il y a dislocation de la cheville. Quand ces malformations surviennent, il faut penser (mais pas trop!!!) à la chirurgie cf ci-dessus. COMPLICATIONS Un ulcère peut se développer sur ces nouvelles zones d’hyperpression et une infection apparaitre. Si l'infection implique l'os le diagnostic sera très difficile à réaliser et la guérison également. Dans certains cas les déformations sont si graves que la seule option restante pourrait être une amputation sous le genou. GUERISON Comment déterminer quand le processus d’inflammation est terminé? La seule méthode est la comparaison de la température des deux pieds. Guérison si différence de T°< 1°C (2°C pour certains..). Il n’y a pas d’autres tests disponibles!!!! CHAUSSURES Les chaussures doivent être adaptées si le pied a changé de forme. Souvent nécessité de chaussures sur mesure. Attention si la cheville est atteinte des chaussures montantes sont obligatoires avec des “oreilles d’âne” pour éviter les mouvements latéraux de la cheville. RECIDIVES Récidive? Quasi jamais du même côté. Des “récidives” surviennent dans l’année du diagnostic , en général il s’agit simplement de la poursuite du processus qui avait été erronément catalogué comme guéri. Pour rappel le Charcot peut atteindre l’ autre pied et ce dans 20% des cas. PHYSIOPATHOLOGIE Beaucoup de patients neuropathiques et rareté du pied de Charcot. Pourquoi?????? Découverte récente du rôle central du système de signalisation RANKL/OPG (osteoprotegerin) dans la pathogénie de l’ostéopénie et de l'ostéoporose. Charcot = Arthropathie inflammatoire? HYPOTHESE Inflammation locale déclenchée par une blessure, une infection ou même une opération ou??? Chez un individu prédisposé => cercle vicieux => augmentation de l’inflammation suite à une augmentation de l’expression de RANKL au détriment de celle de l’OPG et accroissement des fractures. Possibilités pour de futurs traitements??
