Expérimentation télémédecine

Stratégie des établissements PNL
Dialyse:
expérimentation IRC LFSS 2014
AG Dialyse FEHAP
ORLEANS
le 6 juin 2014
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
1
Des objectifs de la stratégie nationale de santé
aux expérimentations de la LFSS 2014

La stratégie nationale de santé (SNS) a été présentée par
la Ministre des affaires sociales et de la santé le 23
septembre 2013.

La LFSS 2014, promulguée le 23 décembre 2014, est
inspirée de la SNS.
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
2
Des objectifs de la stratégie nationale de santé
aux expérimentations de la LFSS 2014

Parmi les objectifs de la SNS figurent :

la structuration des parcours de soins autour du médecin
traitant (art. 165-5-3 du CSS), qui sera le pivot du parcours
de soins des personnes, en lien avec l’hôpital et les soins
spécialisés ;


Le médecin traitant aura la responsabilité et les moyens de
garantir un parcours de soins adapté aux différentes étapes de
la prise en charge, avec l’appui de coordinateurs et
d’animateurs de parcours.
la réforme de la tarification des établissements de santé pour
la mettre au service d’une logique de parcours.
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
3
Des objectifs de la stratégie nationale de santé
aux expérimentations de la LFSS 2014



En Mars 2014, a été publié le rapport DEVICTOR sur :

le service public territorial de santé (SPTS) ;

le service public hospitalier (SPH).
Le rapport DEVICTOR justifie le besoin du SPTS
notamment au regard :

des difficultés de compréhension par les patients du système
de santé ;

des ruptures dans le processus d’accompagnement.
Selon Mme DEVICTOR, l’objectif prioritaire du SPTS
est de permettre la coopération des professionnels de
santé.
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
4
Des objectifs de la stratégie nationale de santé
aux expérimentations de la LFSS 2014

Selon le rapport, le SPTS est :



une garantie que le premier professionnel contacté (le point
d’entrée quel qu’il soit) saura orienter au mieux le
demandeur en fonction de ses besoins réels.
la mise en mouvement d’une chaîne d’acteurs,
l’entrée de la personne en besoin d’offre de santé dans un
circuit solidaire et maillé, garantissant dès le premier contact,
et quel qu’il soit, l’orientation pertinente de cette personne,
dans une perspective de prise en charge et
d’accompagnement dans la globalité.
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
5
Des objectifs de la stratégie nationale de santé
aux expérimentations de la LFSS 2014

Le SPTS devrait être organisé à deux échelons :

un territoire de proximité : niveau opérationnel

un territoire stratégique : territoire de supervision et de
soutien aux territoires de proximité.

Selon le rapport, le territoire stratégique est le territoire de mise
en place des expérimentations PAERPA (personnes âgées en
risque de perte d’autonomie).
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
6
Des objectifs de la stratégie nationale de santé
aux expérimentations de la LFSS 2014

Enfin, la mise en place du SPTS suppose :

une reconnaissance du temps passé à la coordination ;

une sortie du mode de rémunération du tout à l’acte et du
tout T2A.
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
7
Des objectifs de la stratégie nationale de santé
aux expérimentations de la LFSS 2014

Les expérimentations prévues par la LFSS 2014 doivent
se comprendre comme étant les premiers déploiements de
la stratégie nationale de santé et de la mise en œuvre du
SPTS.

Dans cette perspective, les expérimentations les plus
significatives ayant un impact sur les établissements de
santé sont :

le déploiement de la télémédecine en ville et dans les
structures médico-sociales (art. 36 de la LFSS) ;

l’expérimentation relative au parcours de soins IRC (article
Cabinet
CORMIER - BADIN
43
de d'avocats
la LFSS).
8
L’expérimentation télémédecine
Article 36 de la LFSS 2014
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
9
Expérimentation télémédecine

L’objectif de l’expérimentation est de déployer la télémédecine
pour des patients pris en charge en ville et dans les structures
médico-sociales, par télé-expertise, téléconsultation et
télésurveillance.

L’expérimentation concernera quelques ARS pilotes et durera 4
ans.

Elle pourra notamment s’appliquer au suivi des plaie chroniques
ou aux consultations dans les structure médico-sociales.
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
10
Expérimentation télémédecine

L’instruction du 17 janvier 2014 relative à la sélection des ARS pilotes
dans le cadre de l’expérimentation de télémédecine indique que
l’objectif est de déployer les projets de télémédecine hors les murs de
l’hôpital.
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
11
Expérimentation télémédecine
La sélection des ARS répond à 3 critères :

caractéristiques des projets existant dans la région (sont
notamment visés les actes de télésurveillance de
l’insuffisance rénale, du diabète et l’hypertension
artérielle…) ;

caractéristiques des territoires ou les projets sont implantés ;

gouvernance régionale proposée par
l’expérimentation. Ce critère prend en compte :
l’ARS
pour

les ressources des ARS dédiées à l’expérimentation ;

l’organisation des instances de gouvernance régionale de
télémédecine ;

les modalités de concertation en place ou en projet
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
12
Expérimentation télémédecine

9 régions ont été sélectionnées et vont pouvoir expérimenter des tarifs
préfigurateurs :

l’Alsace,

la Basse-Normandie,

la Bourgogne,

le Centre,

la Haute-Normandie,

le Languedoc-Roussillon,

la Martinique,

les Pays-de-la-Loire ,

la Picardie.

Le cahier des charges est prévu pour l’automne 2014.
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
13
Fondement de l’expérimentation IRC
Article 43 de la LFSS 2014
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
14
Article 43 de la LFSS 2014
Fondement juridique de l’expérimentation

L’article 43 de la LFSS 2014 prévoit la possibilité de
conduire des expérimentations destinées à améliorer le
parcours de soins et la prise en charge des personnes
atteintes d’insuffisance rénale chronique.

Ces expérimentations pourront être mises en place à
compter du 1er juillet 2014, pour une durée maximale de 4
ans.
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
15
Article 43 de la LFSS 2014
Fondement juridique de l’expérimentation

L’expérimentation ne concernera que des projets pilotes.


A titre de comparaison, les expérimentations PAERPA
(personnes âgées en risque de perte d’autonomie) sont
pilotées par 9 ARS.
Les projets pilotes sont proposés par les ARS sur la base
d’un cahier des charges arrêté par le ministre de la santé.
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
16
Article 43 de la LFSS 2014
Les contours du cadre législatif
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
17
Les contours du cadre législatif

l’article 43 de la LFSS permet au pouvoir réglementaire de
prévoir des expérimentations dérogeant aux règles de
financement des établissements de santé prévues :

par l’article L. 162-22-10 du CSS (tarifs de prestation, forfaits
ATU/FAU, CPO, FAG, coefficient prudentiel, coefficient
géographique)

par l’article L. 162-22-13 du CSS (dotations MIGAC)

par l’article L. 174-1 du CSS (DAF).
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
18
Les contours du cadre législatif

De même, les expérimentations pourront déroger aux
règles de facturations des honoraires, rémunérations et
frais accessoires :

des médecins, prévues par les articles L. 162-5 et L. 162-141 du CSS ;

des laboratoires privés d’analyse médicales, prévues par
l’article L. 162-14 et L. 162-14-1du CSS ;

des pharmacies d’officine prévues par l’article L. 162-16-1 du
CSS (sans remise en cause du prix des médicaments
remboursés par l’assurance maladie) ;

des centres de santé, prévues par l’article L. 162-32-1 du
CSS.
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
19
Les contours du cadre législatif

L’expérimentation permettra de déroger aux règles de
financement par l’assurance maladie des frais :

de médecine ;

pharmaceutiques et d’appareillage ;

de biologie médicale ;

d’hospitalisation ;

de transports ;

des actes et traitements à visée préventive dispensés dans le
cadre de programme de santé.
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
20
Les contours du cadre législatif

Il pourra encore être dérogé aux modalités des paiements
des honoraires et du ticket modérateur par les assurés.

Ces dérogations concernent :

la règle du paiement direct des honoraires par le malade ;

les règles relatives au calcul et à l’exonération du ticket
modérateur.
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
21
Les contours du cadre législatif

S’agissant des établissements médico-sociaux, seuls les
EHPAD pourront déroger aux règles de tarification et de
facturation prévues par le Code de l’action sociale et des
familles (article L. 314-2 et L. 314-9).

Enfin, il sera permis aux distributeurs de dialysat de
dispenser les dialysats directement au domicile des
patients, sous la responsabilité d’un pharmacien d’officine
ou d’un pharmacien adjoint d’officine.
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
22
Article 43 de la LFSS 2014
Un cadre expérimental à préciser
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
23
Article 43 de la LFSS 2014
Un cadre expérimental à préciser

L’article 43 de la LFSS précise qu’un décret en Conseil
d’Etat devra définir les modalités de mise en œuvre des
expérimentations, notamment :

les conditions d’accès des patients au dispositif prévu ;

les modalités du suivi sanitaire, médico-social et social des
patients ;

les modalités de financement susceptibles d’être mises en
œuvre ;

la nature des informations qui peuvent être transmises entre
les différents acteurs de l’expérimentation et les conditions
de leur transmission.
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
24
Article 43 de la LFSS 2014
Un cadre expérimental à préciser


L’expérimentation pourra concerner :

des établissements de santé ;

des établissements médico-sociaux ;

des professionnels de santé ;

des prestataires de services et distributeurs de matériels
destinés à favoriser le retour à domicile et l’autonomie des
personnes malades.
Le cahier des charges fixé par arrêté ministériel devra
préciser parmi ces catégories, les professionnels et
structures pouvant participer à l’expérimentation IRC.
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
25
Article 43 de la LFSS 2014
Un cadre expérimental à préciser

Aujourd’hui, ni le décret en Conseil d’Etat, ni le cahier des
charges arrêté par le Ministre de la santé n’ont été publiés.


Le contenu des expérimentations reste donc à définir.
Cependant, les travaux préparatoires à l’article 43 de la
LFSS permettent d’identifier les principaux objectifs de
l’expérimentation.
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
26
Article 43 de la LFSS 2014
Les objectifs initiaux de l’expérimentation
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
27
Les objectifs initiaux de l’expérimentation

L’expérimentation prévue par l’article 43 de la LFSS trouve sa source
dans le rapport des états généraux du Rein de juin 2013.

Sur le fondement de ce rapport, le gouvernement a proposé un article
34 au PLFSS 2014. Cette insertion a été motivée au regard :

des difficultés de suivi des patients atteints d’IRC, notamment de
ceux en phase 4 de la maladie, confrontés :

au risque d’une défaillance rénale aggravée ;

au besoin d’une technique de suppléance (dialyse ou greffe rénale).

du manque d’organisation des parcours de soins des patients,

de la discontinuité des soins ;

des prises en charge en urgences évitables ;

des défauts d’orientation et d’accompagnement vers le meilleur
traitement possible.
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
28
Les objectifs initiaux de l’expérimentation

En outre, l’étude d’impact du PLFSS réalisée par
Gouvernement, précise les objectifs de l’expérimentation :
le

réduire le nombre de nouveaux arrivants au stade 5 (IRC terminale
ou phase de suppléance) ;

limiter le nombre de dialyses en urgence ;

organiser la phase d’aggravation pour préparer le traitement de
suppléance en orientant le patient vers la modalité la plus
efficiente ;

développer les prises en charge de proximité (UDM, autodialyse et
DP).
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
29
Les objectifs initiaux de l’expérimentation

Enfin, selon Christian Paul, rapporteur pour la Commission des
affaires sociales à l’assemblée nationale sur le PLFSS,
plusieurs éléments plaident en faveur de la mise en place de
parcours de soins adaptés aux patients souffrant d’IRC :

la coordination des nombreux intervenants de la prise en charge
transversale des malades atteints d’IRC ;

l’importance de la qualité des prises en charge d’amont, permettant de
retarder l’évolution vers le stade terminal, nécessitant un traitement de
suppléance ;

un coût de prise en charge annuel correspondant à 4 mds €/ an (80 %
correspondant à la Dialyse) ;

l’existence d’inégalités en terme d’accès au différentes modalités de prise
en charge (inégalités géographiques, inégalités liées à l’âges des patients
ou à leur poids…).
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
30
Article 43 de la LFSS 2014
L’organisation juridique probable
Comparaison avec le PAERPA (Personnes
âgées en risque de perte d’autonomie)
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
31
L’organisation juridique probable
Comparaison avec le PAERPA

L’expérimentation portant sur PAERPA permet d’identifier
certaines modalités de fonctionnement qui pourraient être
reproduites dans le cadre de l’expérimentation IRC,
notamment :

S’agissant du financement ;

S’agissant de l’organisation.
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
32
L’organisation juridique probable
Comparaison avec le PAERPA


Les projets PAERPA sont essentiellement financés par le
FIR (fonds d’intervention régional) qui :

est considéré comme l’instrument le plus adapté pour lancer
les projets pilotes (cahier des charges PAERPA)

permet de financer l’ensemble des professionnels et
structures de santé impliqués dans le parcours de soins des
malades atteints d’IRC (art. L. 1435-8 du CSP).
Le FIR pourrait logiquement être
financement de l’expérimentation IRC.
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
utilisé
pour
le
33
L’organisation juridique probable
Comparaison avec le PAERPA

Dans le cadre du projet PAERPA, les ARS, les organismes de
sécurité sociale, les établissements et les professionnels de
santé participant à l’expérimentation sont liés par une
convention de mise en œuvre de l’expérimentation.

Cette convention prévoit les engagements et missions des
établissements sanitaires :


La nature des engagements des établissements est également
prévue par le cahier des charges.
Il est probable que les participants à l’expérimentation IRC
s’engagent réciproquement par voie de convention.
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
34
L’organisation juridique probable
Comparaison avec le PAERPA

Dès lors que la participation des établissements de santé à
l’expérimentation est financée, les établissements devront
signer un avenant au CPOM précisant:


les engagements de l’établissement (pour le PAERPA, ces
engagements sont prévus par le cahier des charges) ;
la contrepartie financière (que le financement soit versé au titre
des MIGAC ou du FIR, comme pour le PAERPA).
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
35
L’organisation juridique probable
Comparaison avec le PAERPA

Dès lors qu’un avenant au CPOM est signé :

les établissements participant à l’expérimentation devront
impérativement préciser que les conditions dérogatoires d’exercice
de l’activité d’IRC ne constituent pas des conditions de mise en
œuvre des activités de soins autorisées de l’établissement ;

Parce que :

Le non-respect des conditions de mise en œuvre de l’activité constitue
un motif de refus de renouvellement de l’autorisation (art. R. 6122-34
du CSP).
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
36
Synthèse
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
37

La Stratégie nationale de santé, le service public territorial de santé et
les expérimentations prévues par la LFSS 2014 doivent guider la
stratégies établissements de santé PNL vers :

une intensification des relations avec les médecins traitant (en priorité) et
les établissements et services médico-sociaux ;

le développement
prévention ;

la mise en place, ou le cas échéant, la participation aux instances de
coordination territoriale, en lien avec les Agence régionale de santé (dont
le rôle d’animation tend à croître) ;

la participation ou le suivi des expérimentations prévues par la LFSS
2014, dans chacune des régions ;

la participation à la réalisation de l’objectif d’amélioration du parcours de
soins des insuffisants rénaux inscrit dans les PRS (notamment en
Aquitaine, Ile-de-France et Languedoc-Rousillon, où les PRS prévoient
l’amélioration des parcours de soins des insuffisants rénaux).
des
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
actions
d’éducation
thérapeutique
et
de
38

Que les établissements FEHAP intègrent ou non les expérimentations,
il est impératif qu’ils anticipent le changement de paradigme de prise
en charge tel qu’il est décrit par la SNS et les expérimentations LFSS
2014.

L’exclusion d’un établissement du service public territorial de santé ou
d’un parcours de soins coordonné le privera probablement :

des futures sources de financement ;

de la file active des patients.

Enfin, il faut rappeler que les autorisations peuvent aujourd’hui être
conditionnées à la mise en œuvre de coopérations.

Elles pourraient, demain, être conditionnées à la participation des
établissements aux parcours de soins coordonnés.
Cabinet d'avocats CORMIER - BADIN
39