Historique
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INFECTIONS NOSOCOMIALES Les risques dans les établissements de santé Prévention des Infections Nosocomiales Pr J.M. Besnier Service de Maladies Infectieuses - CLIN CHU Tours Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France INFECTIONS NOSOCOMIALES Situation actuelle et définition générale Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Enquête Nationale Prévalence 2001 CHU Tours Inter-région France N malades 1380 58 595 305 656 N infectés 88 (6,4 %) 3509 (6 %) 21 010 (6,87 %) 5,7 % 5,5 % 5,9 % dont N infectés dans établissement Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Enquête Nationale Prévalence 2001 et 2006 CHU Tours Inter-région France 2001 France 2006 N malades 1380 58 595 305 656 N infectés 88 (6,4 %) 3509 (6 %) 21 010 (6,87 %) 4,9% 5,7 % 5,5 % 5,9 % 4,3% dont N infectés dans établisst Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Répartition des IN acquises Selon le site (CHU) Selon le germe (France) Bactériémies Inf Site Opératoire Inf Cathéter Pneumopathies N % E. coli 4452 22,6 S. aureus 3913 19,8 P. aeruginosa 2199 11,1 Entérocoque 1178 6 Inf Urinaire 0 20 4200 décès/an, en France, attribuables aux IN 40 % Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Enquête nationale de prévalence 2006 CHRU de Tours Infectés = 5,32 % [4,3 – 6,6] Infections acquises = 5,05 % 10 9 2001 sans les bactériuries asymptomatiques 8 7 6 5,32 5,3 5,65 5,5 5,05 5 2006 2001* % 5 4 3 2 0,61 0,6 1 0 Infectés Infections IN acquises IN importées Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France IN: Distributions et conséquences PROPORTION DE TOUTES LES INFECTIONS DECES DUS A L’INFECTION PROLONGATION MOYENNE DE LA DUREE DE SEJOUR (JOURS) Infect. urinaires (%) 40 (%) <1 Infection de plaies 20 2-5 7.3 Pneumonies 15 5-20 5.9 Bactériémies 5-10 10-40 7.4 20 1-10 4.8 Autres 1.0 Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Historique 1850 Lavage des mains (Semmelweiss) 1935 Pavillons rougeole 1972 Résolution du Conseil de l'Europe 1973 Loi hospitalière C.L.I. 1984 Recommandations du Conseil de l'Europe 1985 C.H.S.C.T. 1988 C.L.I.N. (décret) 1992 C.L.I.N. (arrêté) 2000 Organisation de la lutte contre les IN Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Définition générale (1) Infection acquise à l'hôpital Ni en incubation Ni présente à l'admission Secondaire ou pas à un acte invasif Délai Habituel : 48 à 72 heures Plaie opératoire : 30 jours Prothèse et implant : 1 an Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Définition générale (2) Infections bactériennes Bactéries multi-résistantes Bactéries sensibles Infections virales Infections fongiques Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France INFECTIONS NOSOCOMIALES Indicateurs Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Principes et recommandations Surveillance spécifique : secteurs hospitaliers les plus exposés sites infectieux les plus fréquents ou les plus graves Surveillance clinique, aidée par les données du laboratoire de microbiologie Utilisation de définitions reconnues et reproductibles Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Enquête de prévalence Définition Surveillance transversale des IN à un instant donné. Objectifs Sensibilisation de l'ensemble des personnels Estimation de la fréquence des IN Identification des patients à risque d'IN Etude des pratiques médico-chirurgicales (si associée à un audit des pratiques de soins) Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Enquête de prévalence Intérêt Bon rapport coût/efficacité Facilité Identification de référents en hygiène Limites Estimation peu précise Absence de détection des bouffées épidémiques Impossibilité d'identifier les facteurs de risque Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Enquête d'incidence Définition Surveillance longitudinale prolongée des IN Objectifs Détermination précise de la fréquence des IN Identification des facteurs de risque d'IN Etude des pratiques médico-chirurgicales (si associée à un audit des pratiques de soins) Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Enquête d'incidence Intérêt Méthode adaptée aux services à haute endémicité Mesure précise de la fréquence des IN (le plus souvent rapporté à la durée d'exposition au risque) Détection des bouffées épidémiques Limites Méthodologie très lourde, consommatrice de temps et de personnels Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Taux de prévalence Taux global de prévalence = Nb de patients infectés un jour donné x 100 Nb de patients hospitalisés présents le même jour Taux de prévalence pour un site défini d'infection S pour une population P = Nb de cas de l'infection S un jour donné x 100 Nb de patients présents le même jour appartenant à la population P Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Taux d'incidence (ou taux d'attaque) Taux d'incidence pour une population P = Nb de nouveaux cas d'infection dans la population P x 100 Nb de patients appartenant à la population P Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Densité d'incidence Nb de nouveaux cas d'infection x 100 Durée d'exposition à un risque Ex. : Nombre d'infections urinaires / 100 journées-patients de sondage Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Indicateurs de la résistance bactérienne Prévalence dans l’espèce Taux d’incidence pour 100 admissions directes (transferts internes exclus) en hospitalisation complète (> 24h) Densité d’incidence ou incidence par journées d’hospitalisation (1000 journées) Stratifier pour les principaux types de prélèvements les principaux types d’activité médicale Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France SARM : Incidence en Europe Danemark Suède Hollande Finlande Allemagne Luxembourg % SARM Belgique Espagne Irelande Italie Portugal Grèce 0 10 20 30 40 50 60 Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France (Wise, JAC 2003;51(Suppl2):5-7) Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Mean proportion of MRSA in blood isolates from hospitalized patients from the period 1999-2001 (earss) Létalité à SARM > SASM Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France (CID 2003, 36: 53-59) Surveillance de la fréquence des BMR Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France INFECTIONS NOSOCOMIALES Facteurs de risque et Physiopathologie Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Epidémiologie Mortalité Si sondage : risque de mortalité x 3 Décès directement imputable à l'infection = 0,1 % Décès associé à une infection urinaire = 0,72 % Coût 1992 : coût USA Durée de séjour = 615 millions de $ = 181 $ par infection en moyenne de 2,4 jours Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Facteurs de risque extrinsèques Instrumentations Endoscopie et/ou chirurgie : 20 % des infections Sondage urinaire (80 % des infections) Technique de pose Durée Chaque journée le risque de 5 % à 10 % 1 jour : •8 jours : 1à5% 50 à 100 % Type de drainage Système non clos Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Facteurs de risque intrinsèques Sexe féminin Age > 50 ans Diabète Antibiothérapie préalable Vessie neurologique Diarrhée nosocomiale (taux x 8) Durée du séjour hospitalier Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Physiopathologie Colonisation : 3 portes d'entrée Région périméatale souvent colonisée avant sondage si colonisée : risque d'infection x 2 à 4 Jonction entre sonde et collecteur Site de drainage du collecteur Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Physiopathologie Colonisation : 3 portes d'entrée Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Physiopathologie 2 voies de contamination Endoluminale (75 %) Transurétrale le long de la sonde (25 %) Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Germes responsables (%) E. coli 42 Richet (1985) 19 Moro (1985) Enterobacter Pseudomonas Klebsiella Entérocoque Serratia Proteus 15 Staphylocoque 9 9 8 7 Candida 2 4 2 Divers 19 15 6 9 3 3 2 1 27 NNIS (198690) 6 8 13 5 1 16 6 9 6 Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Physiopathologie Relations entre hôte et bactérie Modifications de la flore fécale Facteurs d'adhésion bactérienne : pili, hémagglutinine, Ag K Biofilm le long de la sonde : éléments bactériens (glycocalyx) et protéines urinaires Mauvaise vidange (résidu vésical) Lésions vésicales : sonde, ballonnet Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Pneumonie nosocomiale - Epidémiologie 2e cause d'infection nosocomiale 0,5 à 1 % des patients hospitalisés Incidence plus élevée en réanimation : 20 à 40 % des patients 1re cause de décès par infection nosocomiale Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Epidémiologie % 60 % 60 50 40 30 % 30 % 30 20 10 10 % 10 % ? 0 BGN S. aureus Staph. Candida Autres Polycoag. sp. microbien nég. Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Deux types de pneumonie nosocomiale Précoces (< J5) : Tardives (> J5) Flore oropharyngée commensale : Staph. méti-S Pneumocoque Haemophilus E. coli Germes hospitaliers multirésistants : Pseudomonas Staph. méti-R Acinetobacter KES Facteur prédisposant : trouble de conscience Facteurs prédisposants : score de gravité initial ventilation prolongée Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Physiopathologie Facteurs favorisant la colonisation oropharyngée Pathologies pulmonaires chroniques Antibiothérapie antérieure Diabète Présence d'une sonde d'intubation Dénutrition Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Physiopathologie Colonisation rétrograde par la flore digestive favorisée par : la présence d'une sonde nasogastrique l'impossibilité de boire l'usage de morphiniques ou de curares l'administration préalable d'antibiotiques Rôle de l'environnement mains du personnel médical et paramédical Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Physiopathologie Colonisation favorisée par la présence d'une sonde nasogastrique Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Physiopathologie Contamination directe possible par le matériel de ventilation : pièges à eau, nébuliseurs, circuits de ventilation. Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Facteurs de risque Pneumonies "tout venant" Age > 70 ans Pathologie pulmonaire chronique Intubation Inhalation Altération de la conscience Chirurgie thoraco-abdominale récente Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Facteurs de risque Pneumonies post-opératoires Hypoalbuminémie Score ASA élevé Durée de séjour hospitalier pré-opératoire > 7 jours Durée de l'intervention > 4 heures Chirurgie thoracique Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Diagnostic Chez un patient intubé et ventilé Nécessité d'un diagnostic microbiologique fiable : distinguer infection pulmonaire et colonisation bronchique Brossage bronchique protégé Lavage broncho-alvéolaire Aspiration endotrachéale Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Mortalité Mortalité attribuable?? Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Chastre. Ventilator-associated pneumonia. State of the art. Am J Resp Crit Care 2002 Mortalité : 30 à 60 % Facteurs pronostiques indépendants Age > 60 ans Pneumonie bilatérale Terrain sous-jacent précaire Détresse respiratoire associée Echec de l'antibiothérapie instaurée Responsabilité de P. aeruginosa ou Acinetobacter sp. Choc septique associé Risque x 2 en réanimation Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Infection du site opératoire Présence de pus Peau Tissu sous-cutané Incision superficielle Plan musculaire Viscères, os… Incision plan profond Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Les sites d'infections Infections de plaie opératoire Intervention Infections à distance du site opératoire respiratoires, urinaires, septicémies, cathéters… Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Calcul du score NNISS (National Nosocomial Infections Survey System) Trois facteurs de risque indépendants sont retenus : Classe ASA 3, 4 ou 5 : 1 point Classe d'Altemeier 3 ou 4 : 1 point Durée d'intervention supérieure à un temps "T": 1 point Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Classification d'Altemeier (1) Type de chirurgie Risque infectieux Classe 0 (?) Hyper-propre < 1% Classe I Aseptique propre <5% Classe II Propre contaminée 10 - 20 % • ouverture d'un viscère creux avec contamination minime • rupture d'asepsie minime Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Classification d'Altemeier (2) Type de chirurgie Risque infectieux Classe III Chirurgie contaminée 20 - 35 % • traumatisme ouvert < 4 h • chirurgie des voies urinaires ou biliaires infectées • contamination importante par le contenu digestif Classe IV Sale 20 - 50 % • infection bactérienne • traumatisme ouvert > 4 h, corps étranger, tissus dévitalisés • contamination fécale Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Surveillance des ISO (1999-2000) Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Classe ASA (American Society of Anesthesiologists) ASA 1 : Patient n'ayant pas d'affection autre que celle nécessitant l'acte chirurgical ASA 2 : Patient ayant une perturbation modérée d'une grande fonction ASA 3 : Patient ayant une perturbation grave d'une grande fonction ASA 4 : Patient ayant un risque vital imminent ASA 5 : Patient moribond Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Surveillance des ISO (1999-2000) Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Surveillance des ISO (1999-2000) Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Risque infectieux en fonction du score NNISS Score NNISS (points) Risque infectieux (%) 0 1,5 1 2,6 2 6,8 3 13,0 Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Surveillance des ISO (1999-2000) Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Plaies opératoires Voies de contamination Contamination pré-opératoire Plaie souillée traumatique Contamination per-opératoire Endogène Exogène : mains, phanères, rhinopharynx des membres de l'équipe soignante, air ambiant Contamination post-opératoire Drains, pansements Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Infections sur prothèses articulaires Modes de contamination Per-opératoire : voie externe Peau des malades Membre de l'équipe chirurgical Air ambiant Post-opératoire précoce Voie externe (peau, urines, flore intestinale) Voie hématogène Post-opératoire tardive (> 3 mois) Voie hématogène Réactivation d'une infection latente Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Plaies opératoires Voies de contamination Contamination pré-opératoire Plaie souillée traumatique Contamination per-opératoire Endogène Exogène : mains, phanères, rhinopharynx des membres de l'équipe soignante, air ambiant Contamination post-opératoire Drains, pansements Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Infections de plaie opératoire Facteurs locaux Nécrose tissulaire Sérosité Corps étranger - implant Inoculum bactérien important Mauvaise vascularisation Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Infections de plaie opératoire Facteurs généraux Malnutrition - obésité - âge extrême Diabète Immunodépression Etat de choc Traitement antibiotique prolongé Hospitalisation pré-opératoire prolongée Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Facteurs de risque d'acquisition d'une infection du site opératoire Terrain Intervention âge maladie sous jacente obésité infections préalables état nutritionnel Durée du séjour pré-opératoire Préparation pré-opératoire douche avec antiseptique type de rasage délai entre le rasage et l'intervention type de champs utilisés expérience de l'équipe chirurgicale hémostase durée de l'intervention hématome drainage des plaies opératoires Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Le portage nasal de S. aureus augmente-til le risque d’infection ? Infection SARM chez Auteur (n pts) Porteurs Non porteurs p Mest, 1994 (484) 5/19 (26%) 6/465 (1,3%) < 0,0001 Chang, 1998 (30) 9/17 (53%) 0/22* Pujol, 1995 (488) 24/63 (38%) 6/341** (1,7%) < 0,001 8/84 (porteurs SASM)(9,5%) < 0,001 Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France * : dont 3 porteurs SAMS ; ** : non porteurs SASM et SARM Colonisation SARM et risque d’infection Colonisation à l’admission risque d’infection SARM = SARM vs SAMS : RR = 13 (IC 95% : 3-64) SARM vs pas de SA RR = 9.5 (IC 95% : 4-25) Staphylocoque Aureus Résistant à la Méticilline Acquisition pendant le séjour risque infection après colonisation RR = 12 (IC 95% : 4-38) Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France CID 2004;39:776-82 Infections nosocomiales Les mains (infection manuportée) jouent un rôle essentiel dans l'infection nosocomiale Le lavage des mains est l'élément de base dans la lutte contre les infections nosocomiales Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Ecosystème cutané Germes non pathogènes Germes pathogènes Environnement Malade hospitalier FLORE RESIDENTE Risque faible : - erreur asepsie - saprophyte multi-R FLORE TRANSITOIRE INFECTIONS NOSOCOMIALES Endémiques Epidémiques Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France FLORE CUTANEE Flore résidente ou flore de colonisation Microbiologie: surtout des Gram+ (CNS, Micrococcus Propionibacterium, Corynebacterium sp.), des Gram-(Acinetobacter sp. certaines entérobactéries). Caractéristiques flore de protection 102 à 103/cm2 se multiplie dans les couches supérieures de l’épiderme n’est diminuée que de moitié par un lavage au savon simple de 5 à 6 min. Pathogénicité minime sauf sur tissu stérile ou si présence de corps étranger. Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France FLORE CUTANEE Flore transitoire ou flore de contamination: principale cause des transmissions croisées Microbiologie: bactéries: Gram+ , Gram virus levures Caractéristiques se trouve par accident sur la peau éliminée par une bonne hygiène des mains ne se multiplie pas ne colonise pas Pathogénicité dépend de type de germes quantité de germes - virulence du germe - résistance de l’hôte Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Flore cutanée des mains du personnel en réanimation Présence de germes pathogènes Médecins 31 % Infirmières 17 % Nombre moyen de colonies de germes pathogènes Médecins 7 x 104/main Infirmières 4 x 104/main Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Action comparée de différents agents utilisés pour les mains Lors d’une procédure de 1’ Réduction log 10 Savon simple 2.7 Savon /chlorhexidine 3.1 Savon/ isobétadine 3.8 Isopropanol 70° 4.9 Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Efficacité comparative de la friction alcoolique et du savon désinfectant tiré de Swiss-Noso Désinfection par friction alcoolique Lavage avec savon désinfectant Réduction de la flore transitoire : 99,999% 99,9% Réduction de la flore permanente : 99% 50% Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Pittet et al. Lancet 2000;356:1307-1312 INFECTIONS NOSOCOMIALES Système de lutte contre les infections nosocomiales Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Organisation de la LIN Organigramme Ministère de la santé 1995 DGS - DHOS Cellule IN 2004 1992 2006 2000 GROUPILIN Haut Conseil de Antennes Santé publique régionales de LIN CTINILS 5 CCLIN 2006 Instance de consultation et de suivi chargée de la LIN (CLIN) Correspondants médicaux Organisation deetlaparamédicaux lutte contre les eninf. nos. en France EOHHPIN PATIENT Hygiène Hospitalière Organisation de la LIN Organigramme Ministère de la santé DGS - DHOS Cellule IN GROUPILIN CTINILS Antennes 5 CCLIN régionales Instance de consultation et de suivi chargée de la LIN (CLIN) EOHHPIN DGS: Direction générale de la santé DHOS: Direction de l’hospitalisation et de l ’organisation des soins Cellule IN: Élabore, coordonne, évalue la politique nationale de lutte contre les IN et Travaille en collaboration sur le risque infectieux en milieu extra hospitalier et le risque lié aux soins Correspondants médicaux Organisation et paramédicaux en de la lutte contre les inf. nos. en France Hygiène Hospitalière Organisation de la LIN Groupe de pilotage Ministère de la santé DGS - DHOS Cellule IN GROUPILIN Le groupe a pour principales missions : CTINILS de suivre et renforcer les actions et l ’ évaluation du programme de lutte contre les infections nosocomiales 2005/2008 coordonner les actions des CCLIN Antennes 5 CCLIN Créé en 2004 et officialisé par arrêté du 14 novembre 2005 régionales Instance de consultation et de suivi chargée de la LIN (CLIN) EOHHPIN Correspondants médicaux Organisation et paramédicaux en de la lutte contre les inf. nos. en France Hygiène Hospitalière Organisation de la LIN CTINILS Ministère de la santé DGS - DHOS Cellule IN GROUPILIN Par arrêté du 23 septembre 2004, le comité a pour missions : CTINILS Antennes 5 CCLIN régionales Instance de consultation et de suivi chargée de la LIN (CLIN) EOHHPIN 1. de fournir une expertise en matière d'évaluation et de gestion du risque infectieux 2. d'élaborer des avis ou recommandations 3. d'examiner toute question d'ordre scientifique ou technique relative au risque infectieux chez l'homme en milieu de soin. Correspondants médicaux Organisation et paramédicaux en de la lutte contre les inf. nos. en France Hygiène Hospitalière La lutte contre les infections nosocomiales en France CLIN L’organisation de la lutte contre les IN (ou infections hospitalières) est obligatoire dans tous les établissements publics et privés, qui doivent mettre en place des Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales (Décret 99-1034 du 6/12/1999, Circulaire 645 du 29/12/2000). C.CLIN Les 5 Centres de Coordination de la Lutte contre les IN, créés en 1992 (Arrêté du 3/08/1992) ont pour objectif de coordonner et de soutenir les actions de lutte contre les IN conduites par les établissements de soins de leur inter-région (Circulaire 645 du 29/12/2000). Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France La lutte contre les infections nosocomiales en France Le CTIN devenu CTINILS Le Comité Technique National des IN propose les orientations prioritaires de la lutte contre les IN et élabore des outils méthodologiques destinhés au personnel hospitalier et en particulier au CLIN (Arrêté du 3/08/1992 modifié par l’Arrêté du 19/10/1995) Devient le CTINILS ou Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections liées aux Soins (Arrêté du 3 Août 2004). Réseau National de Santé Publique (R.N.S.P.), devenu Institut National de Veille Sanitaire Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Niveaux DGS National CTINILS Inter-régional C.CLIN Régional Niveau Local = ORGANISATION DE LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES Réseau Régional d’Hygiène CLIN Equipe Opérationnelle d’Hygiène Correspondants Hôpital Services Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France C.T.I.N.I.L.S. Programme 2004-2008 Améliorer l’organisation des soins et les pratiques professionnelles Adapter les structures et faire évoluer le dispositif de lutte contre les IN Optimiser le recueil et l’utilisation des données de surveillance et du signalement des IN Renforcer l’information du patient et la communication sur les IN Promouvoir la recherche sur les mécanismes, l’impact, la prévention et la perception des IN Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France C.T.I.N.I.L.S. Mise en place du Tableau de Bord Surveillance des ISO Existence (oui/non) d’une surveilance des ISO Taux d’ISO Taux de SARM Consommation SHA Indicateur composite A partir du bilan d’activité du CLIN + items à définir Consommation antibiotique Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France C.T.I.N.I.L.S. Objectifs pour 2008 Tableau de bord sur les IN dans tous les établissements Participation d’au moins 75% des services de chirurgie à un réseau de surveillance de l’incidence des ISO Au moins 75% des S. aureus isolés en court séjour, sensibles à la méticilline Au moins 75% des hôpitaux réalisent des audits de bonne pratique Au moins 75% des hôpitaux ont des protocoles de bon usage des AB Au moins 75% des hôpitaux identifient au sein du livret d’accueil leur programme de lutte contre les IN Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Programme d’actions «Qualité et sécurité des soins» du COM Préparé par le CLIN, en collaboration avec l’équipe opérationnelle d’HH Requiert l’adhésion de l’ensemble des professionnels Proposé à la CME et la CSSI Mesures de prévention Programme de surveillance Formation et information Evaluation des actions Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France C.L.I.N. - Missions (1) Prévention des IN Recommandations pratiques des bonnes pratiques d’hygiène Pour garantir la sécurité des personnes soignées et des personnels de santé, vis-à-vis du risque infectieux «100 recommandations pour la surveillance et la prévention des IN» Attention particulière sur Utilisation des dispositifs médicaux et équipements à usage multiple Prévention du risque ATNC Prévention de la dissémination des BMR Bon usage des antibiotiques Prévention du risque légionelles Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Prévention des IN «100 recommandations» Hygiène de l’environnement hospitalier Stérilisation Désinfections des dispositifs médicaux Hygiène générale de l’établissement Eau Air (Blocs opératoires) Surfaces Prévention risque aspergillaire Linge, déchets,... Mesures d’isolement Précautions standard Mesures spécifiques (isolement protecteur, septique) Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Prévention des IN «100 recommandations» (suite) Protection vis-à-vis des AES et liquides biologiques Prévention de la diffusion des BMR Programme de maîtrise des BMR Hygiène des mains Bon usage des antibiotiques Identification des patients porteurs, infectés ou colonisés Isolement, signalisation, et éventuellement décontamination des patients porteurs de BMR Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France PRÉCAUTIONS STANDARD Hygiène des Mains OU Port de gants eau+savon X AES X Surblouses Germes SHA Solution Hydro-Alcoolique Gants = 1 soin = 1 patient Gants ôtés = hygiène des mains si risque de projection Masques Lunettes si risque de projection ou d’aérosolisation Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Hygiène des mains et Infections Nosocomiales Compliance 48% 0,7 Hygiène des mains : Avant et APRES Chaque malade 66% 0,6 SARM Inf Noso 0,5 0,4 0,3 0,2 SHA 0,1 0 93 94 95 96 97 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 98 Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France D.Pittet Compliance with hand disinfection and its impact on hospital-acquired infections J Hosp Infect 2001 ; 48 : S40-S46 Prévention du risque légionelles (1) Circulaire 22 avril 2002 Expertise des installations de distribution d’eau Définition d’un protocole et d’un calendrier de surveillance des installations Suivi des températures Suivi des concentrations en légionelles Protocole d’entretien et de maintenance des installations de distribution d’eau Carnet sanitaire pour chaque installation de production d’ECS Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Prévention du risque légionelles (2) Circulaire 22 avril 2002 Protocole de mesures préventives pour les patients à haut risque Définition des patients à haut risque Point d’usage à risque : douches Filtres terminaux, si légionelles > 50 ufc/l ou interdiction de douche Procédure de diagnostic et signalement d’une légionellose Protocole d’intervention en cas de concentration anormale en légionelle Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Bon usage des antibiotiques dans les établissements Circulaire 2 Mai 2002 Améliorer la qualité de la prescription des AB dans les établissements 20 - 50% des prescriptions AB inappropriées ! Commission des antibiotiques Médecin référent Promouvoir sur le terrain les actions de bon usage Diffusion des recommandations Actions de formation et d’évaluation Système de dispensation contrôlée Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Relation entre consommation AB et résistance ? * : Inf Control Hosp Epidemiol 1998; 19 : 388-394 ** : Clin Infect Dis 1999; 29 : 245-252 Projet ICARE (Intensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology) Phase 1* : 8 hôpitaux, USI et non-USI 6 mois (1994-1995) Phase 2** : 41 hôpitaux, USI et non-USI 12 mois (1996-1998) Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Consommation antibiotique ICARE - Phase 1 (Inf Control Hosp Epidemiol 1998 ; 19 : 388-394) Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Consommation antibiotique ICARE - Phase 1 Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France (Inf Control Hosp Epidemiol 1998 ; 19 : 388-394) Consommation antibiotique et Résistance bactérienne Consommation Résistance Activité Phénomène épidémique Phénomène épidémique Modification de l’écologie bactérienne Non respect des mesures d’hygiène Consommation antibiotique ? Phénomène de substitution Leur confrontation est «hasardeuse», et doit tenir compte de : Type d’activité Germes Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Antibiotiques Comité des antibiotiques Réunir tous les partenaires concernés par l'antibiothérapie Evaluer l'antibiothérapie et les comportements des prescripteurs Consommation Ecologie Coût Améliorer la prescription Education : diffusion des informations sur les antibiotiques et leur utilisation Aide à l'utilisation rationnelle des antibiotiques : protocoles écrits et évaluation de leur suivi Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Protocole Ecrit avec toute l'équipe Accessible à tous Situations cliniques Révision annuelle Evaluation du respect du protocole curatif et prophylaxie Antibiotiques nature, voie, posologie durée alternative Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Prévention des IN «100 recommandations» (suite) Prévention des infections de site opératoire Préparation cutanée Procédure chirurgicale Environnement Antibioprophylaxie Prévention des infections urinaires Prévention des pneumopathies nosocomiales Prévention des infections liées aux cathéters Prévention des IN chez les sujets agés, et en pédiatrie Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Plaies post-opératoires Prévention des infections Préparation du malade antisepsie pré et peropératoire dépilation régime, décontamination digestive... Vérification régulière du bloc opératoire Antibioprophylaxie Soins post-opératoires Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Définition Administration d'antibiotiques Avant la contamination bactérienne potentielle Du fait d'une situation à risque Durant un geste opératoire SFAR (1992), Canadian Infectious Disease Society (1994),American Society of Hospital Pharmacists (1992). Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Taux d’infection du site opératoire en fonction du délai d’administration (Classen, N.E.J.M. 1992) Antibioprophylaxie débutée Taux d’infection 0-2h* 0.59 % (10/1708) >2h* 3.8 % (14/369) Après incision 3.3 % (16/488) * avant incision Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Décontamination nasale en chirurgie orthopédique Kalmeijer Placebo Mup. ISO ISO S. aureus ISO SARM (299) (315) 4,7 % 3,8 2,7 1,6 Wilcox Témoin Mup. (1135) (1195) (1753) 1,6* 1,4* 1,9* 2,3 0,33 0,40 Coskun Témoin Mup. (371) (549) (831) (732) (766) 2,2 3,6 1,4 1,6 1 0,4 0,7 0,1 1,3 1,6 Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France (Kalmeijer, CID 2002; Wilcox, J Hosp Infect, 2003; Coskun, J Hosp Infect, 2004) * : SAMS C.L.I.N. - Missions (2) Surveillance des I.N. Outil indispensable à la détermination et l’adaptation de la stratégie de prévention de chaque établissement Enquêtes de prévalence Etudes d’incidence des IN Infections sur cathéter Infections sur sonde urinaire Pneumopathies nosocomiales Infections de site opératoire Surveillance continue de la fréquence des BMR Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Suivi des ISO Méthodologie (1) Surveillance discontinue 3 mois + 1 mois (infection post-opératoire) + 1 an (prothèse ou implant) 100 patients Choix du type d’intervention selon Type d’activité Risque infectieux (Classe 1 ou 2 d’Altemeier) Infection définie selon le CDC Infection de paroi (ou superficielle) Infection profonde (fascia, muscles) Infection des organes, cavité, os Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Mesure de la résistance bactérienne Unités d’hospitalisation > 24h Prélèvements à visée diagnostique (Hc, urines, cathéters, liquides de séreuses, prélèvements profonds, prélèvements respiratoires protégés, coprocultures, uréthral et cervico-vaginal) Exclusion des doublons épidémiologiques Souche bactérienne dont la combinaison espèce / antibiogramme est identique à celle d’une souche déjà incluse pour le même sujet Deux souches isolées d’un même sujet sont considérées différentes si leurs antibiogrammes diffèrent par au moins une différence majeure (R S) Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France C.L.I.N. - Missions (3) Alerte Connaissance des évènements inhabituels ou sévères Signalement Obligatoire des IN (décret 26 Juillet 2001) Inhabituelles par l’agent pathogène en cause Inhabituelles par la localisation Liées à l’utilisation d’un dispositif médical contaminé dans un contexte épidémique Dues à un germe de l’environnement Ayant entraîné le décès Formation et information des professionnels Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France C.L.I.N. - Missions (4) Information des patients Sur la politique de lutte contre les IN, dans l’établissement (Livret d’accueil) Lorsque survient une IN Evaluation annuelle du programme d’action Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Aspects juridiques des infections nosocomiales Dr Bernard GARO Maladies Infectieuses CHU de BREST Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France L'article L.1142-1-1-1 du CSP, modifié par la loi du 4 mars 2002 Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. Les établissements, services et organismes sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère. Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Le processus de réparation en pratique Le 18 décembre 2003 adoption par l'Assemblée Nationale et le Sénat de la proposition qui modifie la loi du 4 mars 2002 en ce qui concerne les responsabilités encourues au titre des infections acquises dans les hôpitaux publics et privés : - si le taux d'incapacité permanente est supérieur à 25 % ou en cas de décès provoqué par une IN = réparation au titre de la solidarité nationale, - sinon = responsabilité de plein droit des établissements de santé Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Une avancée juridique ? Seuls 3% des sinistres avec IN débouchent sur des taux d‘IPP supérieurs à 25% pris en charge par l’ONIAM Le nouveau régime condamne définitivement l'établissement de santé à indemniser 100% des victimes d'infections dont l'IPP est inférieure ou égale à 25%, sans aucune considération du comportement de l'établissement de santé au regard du risque infectieux, plus ou moins diligent, actif, organisé, de sa spécialité, de l'état du patient et de ses pathologies associées, pas plus que du service dans lequel il est accueilli et des risques particuliers auxquels son état l'expose Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Une obligation d’information du malade A priori avant un acte médical Dès son admission dans l’établissement: le livret d’accueil Pendant son hospitalisation, il doit être régulièrement informé des risques en fonction de ses soins et de son état de santé. l’information doit non seulement être donnée oralement, au cours d’un entretien individuel, mais également consignée dans le dossier médical Lorsqu’il contracte une IN, il doit être informé en temps réel ou au plus tard dans les 15 jours qui suivent Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France Organisation de la lutte contre les inf. nos. en France
