dépendance tabagique

DEPENDANCE
TABAGIQUE
Dr Simone GUILLERMET
Praticien Hospitalier à l'Hôpital Bichat
ADDICTOLOGUE
68 bd Voltaire, 92600 Asnières
Tel: 01 47 33 10 00
email: [email protected]
11/30/07
Dépendance tabagique selon le
DSM-IV (1)
1) tolérance: manifestée par le besoin
d'accroître les doses consommées pour
obtenir une intoxication ou un effet
désiré ou une diminution des effets à
dose consommée constante.
 2) symptôme de sevrage à la suite
d'une période d'abstinence.

11/30/07
DR GUILLERMET
DSM-IV (2)
3) fumer plus ou plus longtemps que
prévu
 4) un désir persistant de fumer et des
efforts infructueux de diminution ou de
contrôle de la consommation.
 5) beaucoup de temps passé à fumer
ou à se procurer du tabac.

11/30/07
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DSM-IV (3)
6) abandonner ou réduire ses activités
sociales professionnelles ou de loisir à
cause du tabac.
 7) continuer à fumer malgré la
connaissance des risques pour la santé.

11/30/07
DR GUILLERMET
Dépendance au tabac
Pharmacologique (nicotinique)
 Psycho-comportementale.

11/30/07
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Dépendance nicotinique (1)
Drogue puissante pour le fumeur,
 inhalée dans les gouttes de goudrons,
 diffuse des alvéoles pulmonaires dans
les capillaires alvéolaires et rejoint la
circulation artérielle.
 Parvient au cerveau en moins de 10
secondes.

11/30/07
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Dépendance nicotinique (2)
Se fixe sur les récepteurs nicotiniques
des neurones dopaminergiques de l'aire
tegmentale ventrale et du noyau
accubens, ( circuit de récompense ).
 La structure de la nicotine ressemblant
à celle de l'acétylcholine agit comme
" une fausse clé " sur ces récepteurs.

11/30/07
DR GUILLERMET
Effet "shoot" au niveau
cérébral"
Inhalation profonde de la fumée sous
forme de "bolus"artériel.
 Ce "shoot" de nicotine induit et
entretient la dépendance.
 Phénomène d'autotitration: le fumeur
ajuste inconsciemment sa
consommation de façon à entretenir sa
nicotinémie pour être "bien".

11/30/07
DR GUILLERMET
Métabolisme de la nicotine
Principalement métabolisée au niveau
du foie,
 1/2 vie d'élimination: 2 heures environ.
 Métabolite important: la COTININE peut
être dosée dans les urines comme
marqueur biologique: 1/2 vie de 16
heures environ.

11/30/07
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Mesure de la dépendance à la
nicotine.
Le test de FAGERSTRÖM
 La mesure du monoxyde de carbone
dans l'air expiré à l'aide d'un CO testeur
 Eventuellement le dosage de la cotinine
urinaire.

11/30/07
DR GUILLERMET
Test de Fagerström

Dans quel délai après le réveil fumezvous votre première cigarette?
 Moins
de 5 minutes?
 6 à 30 minutes?
 31 à 60 minutes?
 après 60 minutes?
11/30/07
DR GUILLERMET
3
2
1
0
Test de Fagerström

Trouvez-vous difficile de ne pas fumer
dans les endroits interdits (cinéma,
bus…)?
 oui
1
0
 non
11/30/07
DR GUILLERMET
Test de Fagerström

Quelle cigarette trouvez-vous la plus
indispensable?
 la
première
 une autre
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1
0
DR GUILLERMET
Test de Fagerström

Combien de cigarettes fumez-vous par
jour?
 10
ou moins
 11 à 20
 21 à 30
 31 ou plus
11/30/07
DR GUILLERMET
0
1
2
3
Test de Fagerström

Fumez-vous de façon plus rapprochée
dans la première heure après le réveil
que pendant le reste de la journée?
 oui
1
0
 non
11/30/07
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Test de Fagerström

Fumez-vous si une maladie vous oblige
à rester au lit?
oui
1
non
0
11/30/07
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Résultat
0 - 2 : dépendance très faible
 3 - 4 : dépendance faible
 5 : dépendance moyenne
 6 - 7 : dépendance forte
 8 -10: dépendance très forte

11/30/07
DR GUILLERMET
Dosage du CO en ppm
0 à 5 chez le non fumeur
 5 à 10 chez le fumeur passif
 > à 10 chez le fumeur

 demi-vie
courte de 4 à 6 heures
 le CO est un facteur d'hypoxie; des taux élevés
d'HbCO sont un facteur de risque d'ischémie
( coronarienne ) et peuvent initier des lésions
vasculaires (endothéliales)
11/30/07
DR GUILLERMET
Dosage de Cotinine urinaire
< à 5 ng/mL chez le non fumeur
 peut atteindre 1500 ng/mL chez le
fumeur
 moyen efficace d'apprécier le tabagisme
passif (un taux supérieur à 10 ng/mL
peut être observé chez le conjoint d'un
fumeur.

11/30/07
DR GUILLERMET
Traitement de la dépendance
nicotinique

les substituts nicotiniques
 les
timbres
 les comprimés sublinguaux
 l'inhaleur
 les gommes
11/30/07
DR GUILLERMET
Signes de sous-dosage, fréquents.
Pulsions à fumer
 Irritabilité
 Agressivité.

11/30/07
Signes de surdosage, plus rare.
Nausées
 Hypersalivation
 Douleurs abdominales, diarrhée
 Tachycardie
 Sueurs
 Céphalées
 Lipothymies

11/30/07
Chez la femme enceinte:
En principe, pas de S.N. à la première
consultation.
 si prescription de S.N.,commencer par
les formes séquentielles.
 En cas d'utilisation de patch, ménager
une fenêtre thérapeutique nocturne.

11/30/07
BUPROPION: ZYBAN*: CI
ATCD de convulsion
 Tumeur du système nerveux central
 ATCD d'anorexie, boulimie
 Sevrage alcool ou BZD
 Trouble bipolaire
 Insuffisance hépatique
 Insuffisance rénale

11/30/07
Utiliser une demi-dose si:
Insuffisance hépatique légère à
modérée,
 Insuffisance rénale légère à modérée,
 Sujet agé,
 diabétique traité par insuline ou
hypoglycémiant,
 ATCD de traumatisme crânien.

11/30/07
Si utilisation du Bupropion
Il existe des bons et des mauvais
répondeurs,
 Il n'y a pas lieu de poursuivre le
traitement au delà de 7 semaines si pas
d'efficacité,
 Surveiller la T.A.+++
 Respecter un intervalle d'au moins 8
heures entre les prises.

11/30/07
la Varénicline ou Champix*
Agoniste partiel des récepteurs à l'acétylcholine.
Effets indésirables semblent modérés: nausées,
constipation, insomnie, perturbation des rêves,
céphalées.
Une certaine toxicité cardiaque à long terme
n'est pas exclue.
Risque d’abus? Risque suicidaire?
Attente d’études versus S.N.
11/30/07
La nicotine reste le médicament
de premier choix quand une
aide médicamenteuse est jugée
utile dans le sevrage tabagique.
MOTIVER et SOUTENIR les
patients reste primordial.
11/30/07
Dépendance psychocomportementale.
besoin du geste
 fumer est un plaisir
 fumer me détend
 fumer soutient le moral
 fumer est un geste automatique
 fumer me stimule
 ...

11/30/07
DR GUILLERMET
Les stades de préparation à l'arrêt du tabac
Ne
recommence
pas
Fumeur
satisfait
Recommence
Envisage de
s'arrêter
Arrête
Essaie d'arrêter
Décide de
s'arrêter
Source: Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102
11/30/07
DR GUILLERMET
PREPARATION
La peur pour sa santé
 Donner l’exemple
 Notion de dépendance
 Coût financier

11/30/07
DR GUILLERMET
L’ARRÊT
Brutal ou progressif ?
 Date de l’arrêt ?
 Jeter son paquet ou son briquet ?
 Prévenir son entourage ?
 Syndrome de sevrage…

11/30/07
DR GUILLERMET
L’APPRENTISSAGE
on ne peut pas aller sur une île déserte

Eviter les fumeurs et les lieux où l’on
fume ?

Avoir des activités ?

Avoir une bonne hygiène de vie ?
11/30/07
DR GUILLERMET
Il est impossible que le
phénomène s’éteigne de
lui-même si l’on continue
à l’alimenter.
11/30/07
DR GUILLERMET
Comportement
Soulagement
11/30/07
Manque
DR GUILLERMET
Faire appel à la raison
à la volonté
PAS VRAIMENT
11/30/07
DR GUILLERMET
Jamais la connaissance
d’un risque ne suffit à
modifier un comportement.
11/30/07
DR GUILLERMET
"Il faut que..."




Conscience
Volonté
Rationnel
"Je tiens"
11/30/07
"J'ai envie de..."




Régulations
Automatismes
Désir
"je lache"
AVOIR DE LA VOLONTE
pour décider
ÊTRE MOTIVE
pour durer.
11/30/07
DR GUILLERMET
Le choix de l’ARRÊT
La date de l’ARRÊT
appartient au patient.
11/30/07
DR GUILLERMET
Une fois la décision d’arrêt
prise, le fumeur rentre dans
une phase d’apprentissage
actif.
11/30/07
DR GUILLERMET
REAPPRENDRE A
ETRE
UN NON FUMEUR
11/30/07
DR GUILLERMET
Conseils diététiques
11/30/07
DR GUILLERMET
11/30/07
DR GUILLERMET

Faire face aux envies de fumer:
–
–
–
–
–
11/30/07
Boire lentement un verre d’eau
Respirer profondément
Se laver les dents
Faire quelque chose
...
DR GUILLERMET
En résumé: fumeur décidé à
arrêter:
Substituts nicotiniques si besoin, à dose
suffisante (reévaluer).
 Suivi +++: psychothérapie de soutien.
 Utiliser les méthodes de TCC +++.
 Puis, si arrêt non obtenu, orienter vers
une consultation spécialisée.

11/30/07
DR GUILLERMET
Si le patient hésite à arrêter ou est à
"haut risque" mais refuse l'arrêt :
Lui proposer un arrêt progressif en
utilisant les formes orales des substituts
nicotiniques en remplacement de
cigarettes.
 Suivi…(entretien motivationnel).

11/30/07
Pour tous: le Conseil Minimal.
Etes-vous fumeur?
 Envisagez-vous d'arrêter de fumer?


Balance décisionnelle
11/30/07
Dans l’arrêt du tabac,
il n’y a pas d’échec,
seulement des succès
différés…
11/30/07
DR GUILLERMET