fiche médecin Téléchargeable sur notre site Internet : http://www.edimark.fr L’arrêt du tabac chez un fumeur dépendant ■ L’ arrêt brutal de l’apport de nicotine chez un fumeur dépendant peut entraîner l’apparition d’un syndrome de manque caractérisé par les signes suivants : humeur dépressive ; insomnie ; irritabilité, frustration ; colère, anxiété ; difficulté de concentration ; agitation ; ralentissement du pouls ; augmentation de l’appétit et/ou prise de poids rapide. Fiche à détacher et à archiver CoMMent MesuReR L’intensitÉ De LA DÉPenDAnCe niCotiniQue ? Le test de Fagerström (voir fiche patient), en 6 questions, permet de donner un score sur 10 points. Il mesure l’intensité de la dépendance nicotinique (1 à 3 : faible, 4 à 6 : moyenne, > 7 : forte). En pratique et de manière plus simple, on peut utiliser le test de Fagerström simplifié, en deux questions : – Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette ? – Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? QueL tRAiteMent PRÉConiseR ? L’évaluation de l’intensité de la dépendance tabagique indique quel sera le traitement pharmacologique à instaurer : substituts nicotiniques, bupropion ou varénicline. ✓ Les substituts nicotiniques existent sous quatre formes galéniques, et peuvent être délivrés sans prescription médicale. – Les timbres ou “patchs” : avec trois dosages différents (21, 14, 7 mg/24 h, ou 15, 10, 5 mg/16 h), ils délivrent par voie transdermique une quantité contrôlée de nicotine à travers la peau. L’absorption de la nicotine se fait lentement et le plateau de nicotinémie recherché est obtenu deux heures après la pose du premier timbre. Celui-ci doit être laissé en place pendant 16 ou 24 heures et changé quotidiennement (l’application du timbre de 24 heures étant préconisée pour * Hôpital Jean-Verdier, Bondy. Dr Anne Borgne* les fumeurs qui prennent leur première cigarette dans l’heure suivant le réveil). – Les formes orales : les gommes à mâcher (2 ou 4 mg), les comprimés sublinguaux ou à sucer (1,5, 2 ou 4 mg), l’inhaleur. L’absorption de la nicotine délivrée à travers la muqueuse buccale permet de soulager le manque au bout de quelques minutes. La posologie initiale dépend de l’intensité de la dépendance : par exemple, un timbre 21 mg/24 heures auquel on associe une forme orale pour répondre à un besoin plus important à certains moments de la journée (après les repas, lors d’un stress ou lors d’une situation conviviale). Il est recommandé que le fumeur choisisse luimême la date de début de son traitement, certains préférant un week-end calme, de repos, à une période de stress professionnel, ou inversement. Le suivi est ensuite programmé à un rythme adapté à chaque fumeur. Certains demandent un soutien très rapproché, d’autres pas. Le suivi permet d’adapter les doses de substitution, la décroissance étant la plus progressive possible (1). Rappelons que les substituts nicotiniques n’induisent pas d’accidents cardio-vasculaires, même chez les patients atteints de maladies coronaires, d’hypertension artérielle, d’artérite ou d’AVC. Toutes les contre-indications dans ce domaine ont été levées (2). ✓ Le bupropion : inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline, il a été mis sur le marché en 2001 et s’obtient uniquement sur prescription médicale. Les contre-indications doivent être scrupuleusement respectées : trouble convulsif, tumeur du système nerveux central, sevrage alcoolique ou benzodiazépine en cours, anorexie, boulimie, trouble bipolaire, insuffisance hépatique sévère. Les situations cliniques abaissant le seuil épileptogène et la prise concomitante de certains médicaments doivent conduire à la prudence, et amener parfois à diminuer la posologie à un seul comprimé par jour. Comme pour toute prescription médicamenteuse, il faut mesurer le rapport bénéfice/risque et adopter l’attitude la plus prudente (3). Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. V - n° 2 - avril-mai-juin 2007 Le traitement commence par un comprimé de Zyban® LP (bupropion) 150 mg pendant 6 jours, puis un comprimé matin et soir de Zyban® 150 mg LP. La durée du traitement est de 7 à 9 semaines. L’arrêt total du tabac doit être décidé entre le 7e et le 14e jour du traitement. ✓ La varénicline, commercialisée depuis février 2007, est un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques. Les résultats intéressants des études ont permis sa mise sur le marché et montrent une supériorité d’efficacité par rapport au bupropion (4). Après une semaine d’adaptation posologique (0,5 mg le matin pendant trois jours, puis 0,5 mg matin et soir pendant 4 jours), la dose de 1 mg matin et soir est atteinte au 8e jour et doit être poursuivie pendant trois mois. L’arrêt du tabac se fait au cours de cette deuxième semaine de traitement. Pour les patients abstinents en fin de traitement, la poursuite du traitement pendant encore trois mois a révélé une abstinence supérieure qui se maintient à un an. Les effets indésirables fréquemment signalés sont principalement des nausées, qui restent la plupart du temps modérées, des céphalées et des troubles du sommeil. En l’absence d’étude, ce médicament est contre-indiqué durant la grossesse. La prescription d’un traitement pharmacologique de la dépendance tabagique ne se conçoit que dans le contexte d’une prise en charge globale des dépendances psycho-comportementales, de soutien à la motivation et de suivi individualisé. ■ RéféRences bibliogRaphiques 1. L’arrêt de la consommation du tabac, Conférence de consensus, 8 et 9 octobre 1998, Paris :Éd. EDK, 1998. 2. Recommandations de bonne pratique : les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l’aide à l’arrêt du tabac : Afssaps, mai 2003. Rev Mal Respir 2003;20:791-4. 3. Borgne A, Aubin HJ, Berlin I. Current therapeutic strategies in smoking cessation. Rev Prat 2004;54(17):1883-93. 4. Gonzales D. Varenicline, an alpha-4 beta-2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296(1):47-55. 65