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L ’ARRET CARDIAQUE
Dr MAITRE Département de
médecine d ’urgence
CESU 45
INTRODUCTION
• On ne peut pas faire face à une situation que
l ’on n ’a pas correctement évaluée
• L ’approche du malade en situation
d ’urgence est toujours la même ce qui change
ce sont les moyens mis en œuvre pour y faire
face
• Nécessité
d ’un bilan précis
BILAN EN SITUATION
D ’URGENCE
• Nécessité d ’un bilan de la situation
•Bilan circonstanciel
•Bilan des fonctions vitales
•Bilan lésionnel
Bilan circonstanciel
• Evaluation des risques pour les victimes, les témoins et le
secouristes
• Evaluation des circonstances de l ’accident
•cinétiques
•présence d ’éléments aggravants
• Evaluation du nombre de victimes et des dominantes
lésionnelles
PERMET L ’ETABLISSEMENT D ’UN BILAN D ’AMBIANCE
BILAN VITAL
L ’ordre d ’exploration est toujours le même et correspond à une
logique physiologique. On ne trouve jamais de patient en arrêt
cardio-respiratoire qui soit conscient. De même un patient en arrêt
circulatoire ne ventile jamais.
•Y a-t-il une hémorragie externe ?
•La conscience
•La ventilation
•La circulation
BILAN LESIONNEL
•Il doit être complet et systématique
•Il recherche des signes fonctionnels, des signes d ’inspection de
palpation et d ’auscultation
•Le faire toujours dans le même ordre pour éviter les oublis
L ’arrêt cardiaque
• Le diagnostic d ’arrêt cardiaque est donc toujours clinique et
est la conclusion du bilan initial
• Le malade est inconscient
• Il ne ventile pas
• On constate une absence de pouls carotidien ou fémoral chez
l ’adulte, ou huméral chez l ’enfant
L ’arrêt cardiaque
• le pronostic de l ’ACR dépend de la durée de l ’hypoxie
cérébrale
• En effet les différents organes n ’ont pas la même sensibilité à
l ’hypoxie ni la même capacité de régénération
• La mort des cellules cérébrales débutent dès les 2 premières
minutes d ’hypoxie et s ’accélèrent rapidement
• Après 4 minutes plus de 50% des cellules cérébrales sont
mortes entraînant des séquelles graves et irréversibles
• Après 8 à 9 minutes la totalité des cellules cérébrales sont
mortes
L ’arrêt cardiaque
• IL EST DONC IMPERATIF D ’AGIR AU PLUS VITE
POUR OXYGENER LES ORGANES NOBLES ET
SURTOUT LE CERVEAU
• IL FAUT DEBUTER UNE REANIMATION CARDIORESPIRATOIRE SI POSSIBLE DANS LES 2 PREMIERES
MINUTES
• CETTE RCP COMPRENDRA UNE VENTILATION
ARTIFICIELLE ET UN MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE
L ’arrêt cardiaque
• Le secouriste seul
•Après le constat de l ’inconscience le secouriste appelle à
l’aide (Régulateur du SAMU ou à l’hôpital le régulateur de
garde).
•Puis il bascule prudemment la tête en arrière et on regarde
dans la bouche afin de pouvoir enlever un éventuel corps
étranger avec les doigts en crochet ou en pince
L ’arrêt cardiaque
• Le secouriste s’assure ensuite de l’absence de ventilation
pendant 10 secondes
• Puis il s’enquiert de la présence à proximité d’un DEA
• Enfin il contrôle l’absence de pouls carotidien chez l’adulte
ou huméral chez l’enfant.
• Alors il débute immédiatement les compressions thoraciques
alternées avec la ventilation sur un rythme de 30/2 en
commençant par les compressions.
• Chez l ’enfant, ou chez le nourrisson les causes respiratoires
sont prédominantes dans l ’ACR et imposent une réoxygénation
rapide. Il faudra donc réaliser 5 insufflations avant de
commencer les compressions thoraciques sur un rythme de 30/2
seul ou 15/2 à deux sauveteurs
L ’arrêt cardiaque
A deux sauveteurs
• La procédure est la même
• Etre à deux permet d’échanger les rôles tous les 5 cycles (au
moment ou on contrôle le pouls carotidien) pour éviter la
fatigue et donc la perte de performance.
• On peut utiliser un insufflateur manuel pour la ventilation
L ’arrêt cardiaque
• Si on est en possession d ’un défibrillateur semi-automatique
• L’attitude va dépendre de l’ancienneté de l’ACR
• Soit le patient est en arrêt depuis moins de 5 minutes ou
un secouriste a débuté une RCP en moins de 5 minutes
 Mettre en œuvre immédiatement le DAE tout en
commençant la RCP
• Soit la victime est en arrêt depuis plus de 5 minutes
 Faire 5 cycles de RCP chez l’adulte ou 10 cycles chez
l’enfant avant de mettre en œuvre le DAE
L ’arrêt cardiaque
Une fois le DAE posé une analyse du rythme cardiaque est
effectuée.
• Soit un choc est recommandé et / ou effectué
 Après le premier choc reprendre la RCP pendant deux minutes
sauf en cas de signe manifeste de vie
• Soit aucun choc n’est recommandé
Continuer la RCP jusqu’à l’arrivée d’un médecin
Dans tous les cas le DAE continue de surveiller le patient et il faut
donc impérativement se conformer au indications de l’appareil qui
relancera des analyses du rythme cardiaque régulièrement et
proposera des chocs si nécessaire
L ’arrêt cardiaque
• On continue cette RCP jusqu ’à une reprise de l ’activité
cardiaque spontanée et/ou respiratoire ou bien jusqu ’à ce
qu ’un médecin ne prenne le relais
• Pendant la RCP on contrôlera toutes les 2 minutes (soit environ
5 cycles) le pouls et la ventilation
L ’arrêt cardiaque
• DANS UN SERVICE HOSPITALIER ?
• L ’urgence de l ’oxygénation cérébrale impose la même
attitude.
• La pose d ’un abord veineux par exemple ne doit pas primer et
ne sera réalisé que lors de la venue de renforts médicaux ou de
collègues
• Par contre l ’utilisation de l ’oxygène doit être la plus rapide
possible (BAVU et obus d ’O2 amenés au plus vite)
• Pour les services équipés, le DSA est également une priorité
L ’arrêt cardiaque
La DEFIBRILLATION :
• Sur les 60 000 ACR annuels en France 80 % sont des
fibrillations ventriculaires
• Plus on intervient rapidement plus on a de chances de réduire la
fibrillation ventriculaire et donc de resynchroniser les cellules
myocardiques
L ’arrêt cardiaque
LA DEFIBRILLATION
• Lors d ’un ACR on observe 3 types d ’activités électriques :
• Une activité désordonnée : La FIBRILLATION
VENTRICULAIRE
• Une absence d ’activité électrique : l ’ASYSTOLIE
• Une activité électrique quasi normale : DISSOCIATION
ELECTRO-MECANIQUE
L ’arrêt cardiaque
LA DEFIBRILLATION
• Seule la fibrillation ventriculaire est une indication de
défibrillation par choc électrique externe
• Le choc électrique ramenant toutes les cellules myocardiques
en phase réfractaire essaye de les resynchroniser
• L ’asystolie et la dissociation électro-mécanique ne sont pas des
indications de choc électrique externe mais doivent bénéficier
d ’une RCP de base
L ’arrêt cardiaque
LA DEFIBRILLATION
• Elle peut être soit manuelle et donc médicale soit semiautomatique et mise en œuvre par des personnels non médicaux
• Elle doit être mise en œuvre dès le constat de l ’ACR, ou en tout
cas dès que possible
L ’arrêt cardiaque
LA DEFIBRILLATION
• Dans le cadre de la prise en charge de l ’ACR la DSA va se
mettre en place en fonction de l’ancienneté de l’arrêt et de
l’existence ou non d’une RCP en cours
• Pendant que 2 sauveteurs prennent en charge une RCP de base,
le sauveteur responsable du DSA le met en place en l ’allumant et
en collant les électrodes
L ’arrêt cardiaque
LA DEFIBRILLATION
• L ’équipe suit ensuite les directives du DSA en suivant les
consignes de sécurité dont le sauveteur responsable DSA est le
garant
L ’arrêt cardiaque
PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE SMUR :
• Le médecin se place à la tête du patient et réalise le bilan des
fonctions vitales.
• Il assure ensuite la ventilation au BAVU pendant que
l ’infirmière placée à la droite du patient prépare le matériel
d ’intubation (lunettes de protection, sonde d ’intubation vérifiée,
seringue vide pour gonfler le ballonnet, laryngoscope équipé
d ’une lame moyenne, sparadrap pour fixer la sonde)
L ’arrêt cardiaque
PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE SMUR :
• L ’IDE prépare également une seringue avec 3 mg
d ’adrénaline dans 10 cc de sérum salé à 0,9 % pour
administration endo-trachéale
• Dans le même temps l ’ambulancier se place à gauche du
patient et appose sur le thorax de celui-ci les palettes du
défibrillateur permettant au médecin d ’analyser le tracé
électrique du patient et prendre la décision de défibrillation
• C ’est l ’ambulancier qui délivre le choc sur l ’ordre du médecin
L ’arrêt cardiaque
PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE SMUR :
• Le médecin intube le patient en posant une sonde oro-trachéale
et injecte les 3 mg d ’adrénaline préparés par l ’IDE dès que
possible
• Pendant l ’intubation l ’ambulancier pose les électrodes du
scope de monitoring cardiaque et l ’infirmière prépare et pose un
abord veineux périphérique avec du sérum salé 0,9 %
L ’arrêt cardiaque
PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE SMUR :
• Pendant la prise en charge le patient bénéficiera d ’un
monitoring de son tracé ECG, de sa tension artérielle, de sa
saturation capillaire en O2, et de l ’ETCO ou mesure du CO2
expiratoire.
• L ’ETCO est le reflet du métabolisme cellulaire. Pour que le
patient expire du CO2 il faut que ses cellules en produisent et
que par conséquent elles conservent un métabolisme actif
L ’arrêt cardiaque
PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE SMUR :
• Le soluté de la voie veineuse sera du sérum salé à 0,9 % pour
éviter des variations de glycémies induites par la perfusion de
sérum glucosé et qui seraient délétères pour le tissu cérébral
déjà en souffrance
• La place du bicarbonate : Le bicarbonate n ’est plus utilisé de
manière systématique du fait de l ’acidose intracellulaire qu ’il
induit. Il sera donc utilisé après une réanimation de longue durée
pour contrer l ’acidose intravasculaire responsable d ’une
hyperkaliémie. Il sera également utilisé en cas d ’hyperkaliémie
connue ou d ’acidose sévère.
La dose sera de 1 mmol/kg
L ’arrêt cardiaque
PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE SMUR :
• En cas d ’arrêt sur un choc hémorragique un soluté de
remplissage et des produits sanguins labiles pourront être
utilisés
L ’arrêt cardiaque
LES MEDICAMENTS :
• Asystolie :
• Adrénaline 1 mg IV puis 1 mg IV toutes les 2 mn
• En intra trachéal il faut multiplier les doses par 3 et les
préparer dans 10 cc de sérum physiologique
L ’arrêt cardiaque
LES MEDICAMENTS :
• Fibrillation ventriculaire
• Choc électrique externe à 200 joules 2 fois de suite puis à
360 joules autant de fois que nécessaire
• Adrénaline 1 mg IV suivi de 2 mn de RCP suivi d ’un
CEE et ainsi de suite
• Xylocaïne 1mg / kg ou cordarone 2 ampoules IV en 20 mn
à la seringue électrique pour éviter la récidive
L ’arrêt cardiaque
LES MEDICAMENTS :
• Dissociation électromécanique :
• Traitement de la cause (pneumothorax, tamponnade…)
• Intubation idem
• Adrénaline idem
• Calcium si hyperkaliémie ou si hypocalcémie
• bicarbonate si plus de 20 mn d ’arrêt sans RCP
L ’arrêt cardiaque
LES MEDICAMENTS :
• Après reprise d ’une activité cardiaque spontanée la tension
artérielle sera soutenue par de l ’adrénaline à la seringue
électrique ou par de la noradrénaline ou par de la dopamine ou
de la dobutamine
L ’arrêt cardiaque
CONCLUSION :
• Actuellement, en France les chances de survie sans séquelle à
un ACR sont inférieures à 2 %
• L ’amélioration de ces chiffres se fera qu ’en renforçant le
premier maillon de la chaîne de survie qui s ’installe autour du
patient.
L ’arrêt cardiaque
CONCLUSION :
Le premier maillon de la chaîne de survie progressera :
• En augmentant la formation du public et du personnel soignant
à la RCP de base (exemple la formation apprendre à porter
secours à l ’école et la formation des étudiants en soins
infirmiers aux gestes de premiers secours)
• En augmentant le nombre des personnels non médicaux formés
à l ’utilisation du DSA et en multipliant le nombre de machine
opérationnelles (services hospitaliers non médicalisés 24 h / 24,
postes de secours des associations de secourisme, lieux
publics…)
L ’arrêt cardiaque
AVEZ VOUS DES QUESTIONS ?