Endoscopie1

EXPOSITION DE PATIENTS
A UN RISQUE VIRAL
MISE EN PLACE D’UNE CELLULE DE
CRISE SUITE A UNE
CONTAMINATION D’ ENDOSCOPES
REGLEMENTATION
• La loi du 4 mars 2002 : relative aux droits
des patients stipule :
• « … lorsque postérieurement à l’exécution
des investigations, traitements ou actions
de prévention, des risques nouveaux sont
identifiés, la personne concernée doit en
être informée, sauf en cas d’impossibilité
de la retrouver… »
DECLARATION
• Suite à une déclaration de non-conformité
d’un coloscope à l’INVS et à la DDASS
une information rétrospective pour les
patients est alors mise en place.
• Le Président du CLIN et l’infirmière
hygiéniste mettent en place avec la
direction cette stratégie d’information et
de suivi des patients.
• Nous nous sommes appuyer sur l’aide du
CCLIN.
CONSTITUTION DE LA CELLULE
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Décideur : Directeur
Directrice adjointe
Président du CLIN
Praticiens :
Responsable communication
IDE Hygiéniste :
L’équipe du bloc ambulatoire
METHODOLOGIE
• Prise de contact avec le CCLIN SUD OUEST
• Elaboration de la base de donnée : décomptes
des patients
• Enquête sur le terrain
• Etude rétrospective de réparation sur l’appareil
• Déclaration aux assurances
• Mise en place du courrier d’information
• Mise en place d’un numéro vert
CONTACT AVEC LE
CCLIN SUD OUEST
• Le Président prend contact avec l’équipe
du CCLIN fin de gérer la situation
• Le prend contact avec l’IDE HH afin de
retracer le motif de la déclaration.
HISTORIQUE
DES ENDOSOPES
1ER coloscope SN 307A331:
• Le 11/04/08 : Les prélèvements sont positifs. Un
alerte donnée. L’appareil ne doit plus être
utiliser.
• La déclaration à l’AFSSAPS est envoyée
• L’appareil est mis en quarantaine. (De plus un
devis de réparation nous indique un montant
quasi équivalent à un neuf)
• 15/04/08 : Un 2ème prélèvement est refait. Celuici est aussi positifs
• L’appareil est définitivement au rebus
le 2ème endoscope : SN 307A533
• 27/05/08 :résultats conformes
• 12/06/08 : résultats positifs nécessitant un
nouveau traitement de l’appareil. L’appareil est
envoyé en même temps en réparation.
• 20/06/08 : Un prélèvement est refait nonconforme. Arrêt immédiat de l’utilisation de
l’appareil. L’appareil est au rebus. (Il part en
réparation le 23/06/08)
• Le 01/07/08 : les résultats sont négatifs
LISTING DES PATIENTS
Première série de patients :
• Recherche de tous les patients à dater du
dernier prélèvement négatif de l’appareil :
Du 31 janvier 2008 au 15 avril 2008 :
 soit 145 patients
 les dates d’interventions
 et l’ordre de passage des patients
 Ceci noté sur le cahier de traçabilité au
bloc ambulatoire
Une deuxième série de patient :
est rappelé soit 33 patients : Recherche
de tous les patients à dater du dernier
prélèvement négatif de l’appareil,nous
appliquons la même procédure.
Recherche des patients à dater du
27/05/08 jusqu’au 12/06/08
RECHERCHE DES DOSSIERS
 Recherche de tous les dossiers aux
archives afin de retrouver les
consultations anesthésiques et les bilans
pré opératoire des patients
 Les examens pré op demandés pour
tous les patients sont :
NFS/PLAQUETTES /TP/TQ
 Aucune sérologie spécifique n’est
demandé systématiquement.
COURRIER D’INFORMATION
• Un courrier est envoyé :
à tous les patients accompagné d’une
ordonnance de sérologie HIV - HEP.B ET C
Le laboratoire reste au choix des patients
(certains habitant loin). Cependant un
accord tacite de non avancement des frais
est mis en place avec les laboratoires.
• Tout est au frais de l’établissement.
Aux médecins traitants
NUMERO VERT
• Un numéro vert est mis en place
quasiment immédiatement afin de parer à
l’inquiétude des patients. Pour toutes les
questions techniques il leur est
recommandé de prendre contact avec le
le Président du CLIN ou leur praticien.
• Il est décidé que la chargée de
communication (infirmière) assumera la
gestion des appels
RECEUIL DES DONNEES
• Il est décidé pour des raisons de validation
biologique et de suivi sérologique que tous
les résultats seraient collectés par le
Président du CLIN et biologiste.
GESTION DES PLAINTES
• La procédure de gestion des plainte est
assuré par le service qualité dans notre
établissement : Aucune plainte n’ a été
déclaré à ce jour
ETAT DES LIEUX
• Un audit des pratiques est mis en place
immédiatement :
• Le test d’étanchéité est effectué chaque
matin avant la mise en service des
appareils qui seront utilisé pour la matinée
• Le test est refait systématiquement
entre chaque examen
• Les « araignée » sont changées de façon
hebdomadaire selon le protocole de
stérilisation
• Le test de la bandelette est effectué
chaque matin
• Le bac d’acide peracétique est changé
systématiquement tous les lundis matins.
• Une traçabilité manuelle est effectuée sur
un cahier
AUDIT EXTERNE
• Un audit externe est fait par le laboratoire
FUJINON suite à la déclaration de matériau
vigilance
• L’audit eut lieu le 8 aout 2008 pour suivre une
matinée de programme.
• La conclusion de d'audit est satisfaisante
puisqu’ il est stipulé « qu’aucune phase n’est
prise à la légère et que le personnel est
conscient de l’enjeu d’une bonne désinfection »
MESURE CORRECTIVE
IMMEDIATE
• Contrôle bactériologique des endoscopes :
Les endoscopes étaient contrôlés une fois par
trimestre. Il est décidé que les contrôles
auraient lieu 1 fois par mois pour chaque
appareil et qu’il serait mis au rebus dans
l’attente des résultats.
• 2 nouveaux appareils sont achetés
• Un test bactériologique sera effectué
systématiquement après chaque retour de
réparation.
COMPOSITION DU PARC
• COLOSCOPE : 5
• GASTROSCOPE : 2
• Le nombre peut être insuffisant d’endoscope est
soulevé, cependant le nombre d’utilisation par an est
calculé avec le technicien de Fuji non. Le résultat est
conforme à la moyenne et n’empêche en aucun cas
d’effectuer toute les phase de la procédure.
RETOUR DES SEROLOGIES
• Pour la première série :1 patient n’avait
pas réalisé le test. Cependant après
plusieurs appels auprès du médecin
généraliste, le rappel fut fait.
• 1patient est positif mais la recherche
d’ADN moléculaire a permis de
déterminer sa non contagiosité.
• Sur la deuxième série : 1 patiente est
potentiellement contaminante lors des
premiers prélèvements. Les patients
examinés après cette patiente devront
avoir un suivi sérologique de l’hépatite B
soit 6 patients. 4patients ont refait leur
sérologie à 3 mois. Elle est négative.
• 2 patients sont en attente
• 2 patients sont décédés entre temps.
Grâce à la sérothèque. On a pu conformer
l’absence de contamination virale.
MISE EN PLACE DES
NOUVEAUX PROTOCOLES
• Analyse bactériologique hebdomadaire
d’un appareil
• Mise au rebus de l’appareil jusqu’à
l’arrivée des résultats
• Prélèvements systématique des appareils
dès leur retour de réparation
• Classification par appareil des résultats
bactériologiques et de la matériovigilence
sur deux classeurs distincts
• Après une recherche bactériologique du
bain de désinfection mettant en doute la
qualité de la dilution de notre produit en fin
de semaine de part le nombre limite
d’endoscopie, il est décidé de changer 2
fois par semaine le bain de désinfection,
même si le résultat fût négatif.
• Suivi financier des réparation par appareil
et par mois ( par les services
économiques)
CONCLUSION
Une réunion est organisée avec la cellule
de crise afin de faire le bilan :
• Aucun patient ne fut contaminé
• Un courrier de retour fut adressé aux
généralistes et aux patients
• Les nouveaux protocoles sont mis en
place