COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES : LE CHYLOTHORAX

Séminaire SFCTCV La Baule mars 2010
J. Barisien, Pr DUMONT, Service de Chirurgie
Thoracique CHRU TOURS
Généralités (1)
 Épanchement intra pleural de chyle
 Plusieurs groupes :
 Médicaux ou spontanés
 Congénitaux
 Traumatiques et iatrogènes
Généralités (2)
 1ère évocation par Bartholin au XVIIème s.
 Pathologie rare : 1 à 2% des procédures thoraciques,
jusqu’à 4% pour les oesophagectomies
 Pathologie grave :
 Amélioration grâce aux progrès de la réanimation et à la
ligature chirurgicale (Lampson, 1948)
Anatomie (1)
 Asseli (XVIIème s.) : venae lactae chez le chien
 Pecquet (1947) : citerne et drainage thoracique
 Drainage actif avec système valvulaire
 Unité fonctionnelle : le lymphangion
Anatomie (2)
 Canal thoracique :
 Naissance entre L2 et D11
 Grande veine
azygos/aorte/œsophage/CV
 Passage Dt G vers D5-D6, rétro
aortique
 Confluent veineux jugulo-carotidien G
 Variation anatomique : dédoublement
inférieur (25-40%), canal G (4.5%)
 Drainage : MI, paroi abdo et lombaire,
organes intra (chyle) et
rétropéritonéaux, paroi thoracique post.
Anatomie (3)
 Voie lymphatique médiastinale
 Courant ant : nerf phrénique
 Courant post péri œsophagien
 Courant médiastinal
Drainage : poumons, médiastin, diaphragme, région
sous-diaphragmatique
Anatomie (4)
 Voies lymphatiques pariétales :
 Voie ant : vx mammaires internes
 Voie externe : vx mammaires externes  vx axillaires
 Voie post : gouttière costo-vertébrale
 Drainage : paroi thoracique et glandes mammaires
Anatomie (5)
 Anastomoses multiples : diaphragme, médiastin,
intercostal
 Terminaison au niveau du système veineux cervical à
G
 Canal thoracique exclusivement à Dte ou
abouchement bilatéral dans 2 à 4.5%
Etiologies traumatiques et/ou
iatrogènes
Bilan paraclinique
 Aspect opalescent du liquide
pleural avec présence de
chylomicrons et de TG >1.1g/L
 Si doute, test diagnostic par
l’ingestion de crème fraîche
Lymphographie pédieuse
 Examen de référence, bonne Se
 Anatomie, malformations, anomalies
 Après drainage du chylothorax
 Signes directs (extravasation) ou indirects (arrêt du
PdC si compression…)
 Difficultés de réalisation (cathétérisation difficile)
 Examen opérateur dépendant
Kos et al., Cardiovasc Intervent Radiol 2007
Lymphographie pédieuse
 CI : insuffisance
respiratoire (embolie
graisseuse), shunt intra
cardiaque DtG
 Intérêt thérapeutique
(Matsumoto et al., Br J Radiol.,
2009)
Autres modalités radiologiques
 Lymphoscintigraphie au
Tc-99m HAS
 TDM
 Opacification toujours
nécessaire
Autres modalités radiologiques
 IRM : seul examen non
invasif, pas de nocivité
(pas de risque d’embolie
graisseuse)
Takahashi et al., Chest 2003
Principes thérapeutiques
 Ttt médical en 1ère intention systématique +++
 Efficace dans 75% des cas
 Principes :
 Évacuation du chylothorax
 Diminution de la production de chyle
 Ttt chirurgical en 2nd intention
Évacuation du chylothorax
 Drainage pleural
 +/- fibrinolytiques si le drain se bouche
 mise sur valve d’Heimlich possible pour éviter
d’entretenir la fuite
 Ponction déconseillée
 itérative,
 cloisonnement,
 PNO iatrogène
Diminution de la production de
chyle (1)
 Mise à jeun avec pose de KTVC pour NPE,
réhydratation

Lutte contre la dénutrition, correction des troubles hydroélectrolytiques
 Régime à base de TG à chaîne moyenne uniquement
(seuls réabsorbés par le système porte) + restriction
hydrique
Diminution de la production de
chyle (2)
 SOMATOSTATINE (IVSE) / OCTREOTIDE (SC)
 Diminution des sécrétions gastro-intestinales
 Diminution de la pression veineuse intra-hépatique
 Diminution du débit splanchnique
 Posologie : 200 à 300 γ /j
 Pas de CI
Diminution de la production de
chyle (3)
 ETILEFRINE (IVSE) 5mg/h
 Sympathomimétique

Augmentation de la contraction des fibres musculaires lisses
 Effets secondaires : tachycardie, HTA, flush, céphalées
 Arrêt si chir envisagée (interaction avec les halogénés)
Guillem et al, 2004
Ttt chirurgical
 Étiologique ou palliatif
 1ère étape (si réalisable): lymphographie oriente le geste
chirurgical
 2ème étape : mise en évidence des voies lymphatiques
translucides par absorption de lipides 3 à 4 h avant la
chirurgie ou possibilité d’administrer en per opératoire
via la SNG de lait dans le duodénum (Yagihara et al,
Anesth Analg 2005)
Ligature intra-thoracique du CT par voie
droite (1)
 Standard, efficace dans
75% des cas
 Évacuation du chyle
 Section du ligament
triangulaire
 Dissection de l’espace
inter-azygo-oesophagien
 Suture en masse de la
région
 Drainage pleural x2
Ligature intra-thoracique du CT par voie
droite (2)
 Variante : ligature sus azygotique
 si aspect plexiforme du CT inférieur
 mais plus difficile et ligature peut être en aval de la fuite
 Uniquement si chirurgie cervico-médiastinale ou
prélèvement de l’artère mammaire
Ligature intra-thoracique du CT par voie
gauche (1)
 Évacuation du chyle
 Section du ligament
triangulaire
 Dissection de l’espace
inter-oeso-aortique en
D9
 Ou abord rétro
aortique
--> artère d’Adamkiewicz
Ligature intra-thoracique du CT par voie
gauche (2)
 Variante : abord du
triangle de Poirier si
chirurgie de l’aorte,
décortication du
médiastin supérieur
Ligature par thoracoscopie droite
 Trocart optique à la partie antérieure du 6ème EIC
ou sur la ligne axillaire moyenne du 8ème EIC
 Même technique
Ligature par voie abdominale
 Médiane sus ombilicale ou
par cœlioscopie
 Ligature de l’origine du CT
 Pas de nouvel abord
thoracique
 Chirurgie abdominale chez
un patient récemment
opéré du thorax
Embolisation du CT (1)
 Technique la moins invasive
 Origine du CT repéré par lymphographie pédieuse
 sous AL, voie transhépatique postérieure,ponction à
l’aiguille fine + cathétérisation (4F)
Embolisation du CT(2)
 Embolisation par coïls et/ou colle biologique
 Si embolisation impossible : interruption du CT
Boffa et al (EJCTS, 2008)
Conséquences de la ligature du CT
 Pas de nocivité prouvée
 Apparition de communications lymphoveineuses,
circulation collatérale lymphatique
 Privilégier le ttt de la fuite si possible plutôt que la
suture en masse
Chirurgie de l’épanchement
 Symphyse pleurale par utilisation de talc sous VTD
+++
 Pleurectomie (hémorragie, aggravation) et abrasion
pleurale déconseillées
 Peut être réalisée de façon systématique après ligature
du CT
 Shunt pleuro-péritonéal surtout chez l’enfant
 PAC dans la cavité?
Conclusion
 Complication chirurgicale rare mais majorant la durée
d’hospitalisation
 Pas de prévention possible car CT exceptionnellement
individualisable
 Ttt médical suffisant dans 75% des cas si iatrogène
(durée variable)
 Importance du drainage pleural et des mesures de
réanimation
 Ttt chirurgical en 2nd intention