Conduite à tenir devant une poignet douloureux post

Conduite à tenir devant une
poignet douloureux
post-traumatique
C. CHANTELOT
Service de chirurgie de la main et du membre supérieur
(CHRU de Lille)
RECOMMANDATIONS
• Certaines photographies peuvent choquer les
personnes sensibles.
• Toute reproduction même partielle est strictement
interdite et expose le contrevenant à des
poursuites.
Importance:
• Interrogatoire:
–
–
–
–
Nature du traumatisme
Sports pratiqués
Atcd du poignet
Atcd chirurgicaux
• Signes fonctionnels:
– Douleur, diminution de force, ressaut, craquement
Pathologies du bord radial:
• Fracture du scaphoïde:
– Douleur: tabatière et compression pouce
– Mobilité normale
– Cas particulier: traumatisme récent sur
pseudarthrose
– Intérêt des radiographies standards
– Scanner du poignet au moindre doute
– Traitement actuel
Entorse scapho-lunaire:
•
•
•
•
Douleur interligne scapho-lunaire
Mobilité respectée, force diminuée
Ressaut à la mobilisation du poignet
Signe de Watson
Entorse scapho-lunaire:
Test de Watson:
• Pression sur tubercule
du scaphoïde en incl.
ulnaire.
• Puis inclinaison radiale
• Conflit postérieur entre
scaphoïde et radius
Entorse scapho-lunaire:
• Diastasis scapho-lunaire
• Confirmation par l’arthroscanner
• Discuter une arthroscopie diagnostique
Arthrose trapézo-métacarpienne:
•
•
•
•
Mobilité du pouce douloureuse
Déformation en adductus
« Grinding test » positif
Bilan radiographique: incidence de Kapandji
•
•
•
•
Apophysite du tubercule de
Lister:
Inflammation localisée au Lister
Post-traumatique ou hyper-sollicitation
Mobilité limitée
Infiltration test et thérapeutique si
résistance AINS et repos
Ténosynovite de De Quervain:
• Inflammation: Long abducteur du I et
Court extenseur du I
• Douleur à l’abduction
• Nodule
Ténosynovite de De Quervain:
• Manoeuvre de Finkelstein:
Névrome nerf radial:
•
•
•
•
Atcd de cicatrice
Hypoesthésie dans le territoire du nerf radial
Signe irritatif: douleur, brûlure
Anesthésie locale sur branche sensitif: test
Pathologie du bord ulnaire:
• Pathologie du carrefour RU:
– Articulaire:
•
•
•
•
Douleur en regard de la RU distale
Prono-supination: douloureuse et limitée
Mobilisation de l’ulna douloureuse
Subluxation dorsale de l’ulna
Pathologie du carrefour RU:
• Articulaire:
– Atteinte dégénérative de la RU
– Modification indice RU distal
– Subluxation dorsale de l’ulna
Pathologie du carrefour RU:
• Atteinte du disque articulaire:
– Douleur mobilisation ulna + prono-supination
– Confirmation par arthroscanner ou arthroscopie
• Syndrome de l’ulna long:
– Douleur prono-supination + inc. ulnaire
– Limitation de l’inc. ulnaire
Fractures des os du carpe:
• Fracture du triquétrum:
• Fracture de l’hamalus:
– Chute sur la paume de la main
– Douleur palpation profonde en regard
hamalus
– Recherche atteinte du nerf ulnaire
– Consolidation difficile
Entorse luno-triquétrale:
• Douleur centrée sur l’articulation LT
• Recherche d’un tiroir
• Radiographie: diastasis LT sur inc. radiale
de face
• Arthroscanner: confirme la rupture
ligamentaire
Fracture et arthrose pisitriquétrale:
•
•
•
•
Douleur dans la région hypothénarienne
Douleur à la mobilisation
Translation de qq millimètres possible
Arthrose : signe du rabot (compression et
translation)
• Incidences radiographiques
Tendinite de l’EUC:
•
•
•
•
•
Hyper-sollicitation du poignet
Gestes: extension + inc. ulnaire
Crépitation sous cutanée: synovite
Douleur en ext. + inc. ulnaire
Intérêt de l’échographie
Luxation antérieure de l’EUC:
• Sports: tennis, golf, …
• Geste: extension + pronation + adduction
Effet essuie-glace sur
l’extrémité de l’ulna
• Rupture de la gaine de l’EUC
• Remise en place du tendon en extension
Pathologies nerveuses:
• Névrome de la branche sensitive du N. ulnaire:
–
–
–
–
Atcd de cicatrice
Signe irritatif
Hypoesthèsie
Anesthésie locale test
• Compression du N. Ulnaire:
– Déficit sentivo-moteur
– Rechercher une cause extrinsèque
– Intérêt de l’IRM
Amyotrophie des interosseux
Pathologie du bord postérieur:
• Kyste arthosynovial:
–
–
–
–
–
Fréquent
Taille variable
Consistance dure
Extension limitée par butoir
Discuter l’intérêt d’une échographie
• Carpe bossu:
– Tuméfaction en regard de la carpo-métacarpienne
– Douleur à l’extension contrariée
– Radiographie de profil fait le diagnostique
Pathologie du bord postérieur:
• Maladie de Kienböck:
– Nécrose du lunatum
– Étiologie : microtraumatisme, …
– Douleur en regard du lunatum
– Mobilité limitée
– Confirmation du diagnostique: radio + IRM
Pathologie du bord postérieur:
• Tendinite de CERC et LERC:
– Douleur extension contrariée du poignet
– Tuméfaction en regard des insertions
distales
– Association avec un carpe bossu possible
– Crépitation sous cutanée: synovite
– Extension passive possible
Pathologie du bord postérieur:
• Névrome du nerf interosseux postérieur:
– Post-traumatique: fracture du poignet à
grand déplacement
– Douleur en regard du nerf
– Infiltration test
Pathologie du bord antérieur:
• Tendinite de FRC:
–
–
–
–
Tuméfaction face ant. du poignet
FRC empatté
Douleur flexion du poignet
Rechercher une arthrose STT sous jacente
Pathologie du bord antérieur:
• Syndrome du canal carpien:
– Trouble sensitif dans les 3 premiers
doigts
– Trouble moteur sur les M. thénariens
externes
– Signe irritatif en regard du rétinaculum
– EMG: confirmation et pronostique