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Introduction à l’Evidence-Based Medicine (EBM) De l’EBM à l’EPP Marius Fieschi M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008 Les déterminants de la décision clinique Facteurs Patient/Médecin Résultats scientifiques - Données du patient - Essais cliniques, recherche Connaissance épidemiologique - Reviews systématiques Facteurs culturels Valeurs personnelles Expérience Education Décision Clinique Guides de bonne pratique Ethique Contraintes - M. Fieschi Lois, règlements, Standards Temps Remboursement LERTIM Marseille Janvier 2008 Qu’est-ce que l’EBM? • « Evidence based-medicine » (EBM) en anglais • « médecine basée sur les preuves » • « médecine factuelle » • « médecine basée sur les évidences » • « médecine basée sur les faits » • « médecine basée sur des données probantes » • « médecine fondée sur des faits prouvés »… M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008 Qu’est-ce que la médecine basée sur les faits établis? – Utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleurs résultats actuels de la recherche clinique dans la prise en charge personnalisée de chaque patient (Sackett, 1996) – Processus systématique • • • de recherche des résultats de la recherche clinique, de l’évaluation de leur crédibilité (niveaux de preuves) et de leur utilisation pour prendre des décisions cliniques en tenant compte des préférences des patients M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008 Evolution des connaissances médicales PRATIQUE ÉVALUER les résultats FORMULER des questions pertinentes RECHERCHER des faits établis (preuves) APPLIQUER ÉVALUER Validité, utilité? Sackett DL. EBM Journal. 1996;1:5-6. M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008 Evolution des connaissances médicales • • • • • • Production accélérée, volume +++ Faits établis? Crédibilité? Validité? Mise en pratique? Impact sur la pratique? M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008 Pratique et obsolescence des connaissances Note 80 Stade de la carrière Etudiant Temps lecture semaine 60-120 mn % sans lire 1 semaine 0% Résident 10-30 mn 15% Séniors 10-60 mn 30% 60 40 20 R= - 0,54 10 20 30 40 50 Nb années depuis la thèse M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008 Pratiques individuelles? Variabilité des pratiques justifiée? Sur utilisation de traitements inefficaces ou nocifs? Sous utilisation de traitements efficaces? Perte de chance pour certains patients? Une harmonisation des modalités de prise en charge est nécessaire M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008 Contexte de développement de l’EBM Besoin d’informations valides +++ – Informations disponibles de plus en plus nombreuses et inadéquation des sources traditionnelles d’information – Validité inconstante, volumineuse,… – Ecart entre compétences diagnostiques et jugement clinique – La difficulté de la mise à jour des connaissances – Incapacité à passer du temps pour rechercher et assimiler les faits documentés M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008 Un exemple Question: Pour une femme de 46 ans présentant depuis 7 ans une colite ulcéreuse, quel est le risque de développer un cancer de l ’intestin? Ressource: Cours et livres de médecine clinique usuels. Voir? Stratégie de recherche: • Clinical Medicine : « dans la colite ulcéreuse, le risque de carcinome du colon chez un patient dont la maladie dure depuis plus de 10 ans est beaucoup plus grand que dans la population générale ». • Oxford Textbook of Medicine: « faible risque jusqu’à 15 ans. Risque de 7 à 15% à 20 ans » Harrison: « … risque de cancer de 12% à 15 ans, 23% à 20 ans, 42% à 24 ans... » Les études de référence ne sont pas citées. MEDLINE ----> >180 articles sur des études sérieuses M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008 Un exemple (2) Résumé des faits établis: • Les études ont documenté une petite augmentation du risque de cancer chez ces patients mais le risque absolu est bas, < 10% à 20 ans. • Avec un bon suivi, colectomie, le risque peut être réduit. Difficile de conduire un essai randomisé dans ce cas… Application: Il n ’est pas clair qu’une colonoscopie chaque année soit une bonne chose pour cette patiente… Commentaire: Le risque de cancer du colon présenté par la 13° édition du Harrison prête à confusion dans son expression…. M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008 Contexte de développement de l’EBM Moyens et technologies, solutions à ces problèmes – – – – Outils pour la recherche et l’évaluation des faits documentés Journaux publiant les faits documentés Publication de résumés de faits documentés Systèmes d’information rendant accessibles ces services M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008 Naissance de l’EBM: Archie Cochrane “It is surely a great criticism of our profession that we have not organised a critical summary, by specialty or sub-specialty, adapted periodically, of all relevant randomized controlled trials” 1960 Développée à Mc Master University au Canada Site de la Cochrane collaboration http://www.cochrane.org/docs/ebm.htm M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008 EBM: définition L'EBM se définit comme l’intégration des meilleures données de la recherche à la compétence clinique du soignant (clinical expertise) et aux valeurs du patient Pour le praticien: « Pratiquer l'EBM c'est s'investir dans un processus d'auto apprentissage poursuivi tout au long de notre vie professionnelle, visant à résoudre les problèmes rencontrés dans notre pratique quotidienne ». » David Sackett. EBM Journal.1996;1:5-6 M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008 Finalité et interêt de l’EBM • Amélioration de la pratique des professionnels de santé – Succession de prises de décision qui doivent être éclairées par les faits, les meilleures données disponibles – Confiance accrue lors de la prise de décision clinique – Bénéfice pour les malades • Recommandations pour la pratique • Evaluation des pratiques professionnelles (certification des établissements de santé, accréditation des professionnels) M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008 La médecine basée sur le niveau de preuve La démarche en cinq étapes: • Convertir le besoin d’information en questions simples dont la réponse peut se trouver dans la littérature • Rechercher avec efficacité la meilleure connaissance établie qui réponde à ces questions • Critiquer et apprécier la validité de cette connaissance et son applicabilité clinique • Mise en pratique des résultats • Evaluer le résultat M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008 La médecine basée sur le niveau de preuve: stratégie générale de recherche Problème clinique Définir la question importante Conception de la stratégie de recherche, sélection des ressources Résumé des faits établis disponibles et évaluation Appliquer le fait scientifique M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008 Formulation de la question Sélection des questions La plus importante pour le patient ? Reflétant le mieux ses propres besoins de connaissance ? La plus intéressante pour son patient ? Ayant le plus de chance de se poser à nouveau dans la pratique ? M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008 Recherche des meilleures données disponibles • Importance de la qualité de la ressource – Rythme de mise à jour, procédures de sélection et de validation d’information, indication des données utilisées • Intérêt d’une formation spécifique Il faut savoir: • Quelles sont les bases de données/sources disponibles (il n ’y a pas que MEDLINE)? • Comment sont-elles organisées? • Quels termes utiliser pour chercher ? (comment utiliser les mots du thésaurus MeSH par exemple pour MEDLINE de la NLM. • MEDLINE M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008 Evaluation critique des données recueillies Les niveaux de preuve • Niveau 1: Information fournie par des essais contrôlés randomisés avec des effectifs suffisants et des résultats méthodologiquement indiscutables • Niveau 2: Information fournie par des essais contrôlés non randomisés ou avec de petits effectifs ou des résultats méthodologiquement discutables • Niveau 3: Information fournie par une étude prospective, par des essais ouverts sans témoins (non contrôlés) non randomisés • Niveau 4: Information fournie par une série de cas, par une étude rétrospective cas-témoin comportant des biais • Niveau 5: Opinion d’expert, expérience personnelle. M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008 Evaluation critique des données recueillies Utilisation des documents retrouvés: La lecture critique +++ Qualité de l’article? Méthodologique Résultats Clinique Intérêt du résultat pour le cas à traiter? M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008 Evaluation critique des données • « Lecture critique », « Critical appraisal » • Principe – Appréciation de la validité des résultats Revue de toutes les étapes conduisant aux résultats – – – – Schéma d’étude Procédure de sélection Conduite de l’étude Analyse de l’étude – Appréciation de l’importance des résultats • Etude diagnostique : sensibilité, spécificité • Etude pronostique : probabilités des événements au cours du temps, précision des estimations • Etude thérapeutique : amplitude et précision de l’effet du traitement M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008 Utilisation des données? Résultats applicables au patient concerné ? - Le patient est-il tellement différent de l’étude que les résultats ne peuvent lui être appliqués ? - Ces données ont-elles un impact clinique concernant ce que l’on va proposer ou dire à ce patient ? M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008 Utilisation des données? M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008 Discussion - Les freins, les difficultés pratiques? - Le changement de statut du médecin, la dépersonnalisation de la médecine? - La démarche scientifique et éthique M. Fieschi LERTIM Marseille Janvier 2008
