Conduite à tenir devant une méningite puriforme aseptique

MENINGITE PURIFORME ASEPTIQUE
- Conduite à tenir -
DESC Réanimation Médicale
02.06.10 - Nice
Thomas RITZENTHALER
DES Neurologie - Lyon
Définition :
Méningite puriforme aseptique
Sd méningé clinique
+ PL : Pléiocytose
Hyperprotéinorachie
Qu’est ce
que c’est ?
prédominance de PNN
sans germe en culture
Qu’est ce
que je fais ?
Comment
je traite ?
Qu’est ce que cela peut être ?
Causes bactériennes :
Méningite bactérienne décapitée :
Principaux germes :
- Pneumocoque (59%)
- Méningocoque (B > C > Y) (25%)
- Streptocoque
Varon, Med Mal Inf 2009
Mortalité : 25% (Pneumocoque > Méningocoque)
Mortalité liée au délai d’instauration de l’antibiothérapie
Lepur, Infection 2007
Antibiothérapie avant PL :
Augmente la glycorachie, diminue la protéinorachie
Aucun effet sur l’examen direct (Gram)
Diminue la sensibilité des cultures
Nigrovic, Pediatrics 2008
Méningite / Encéphalite à germes plus rares :
Listeria :
4% des méningites bactériennes aigues ; 3° cause chez l’adulte
Varon, Med Mal Inf 2009
Tableau de méningite, rhombencéphalite, abcès cérébraux
Doganay, FEMS Immunol Med Microbiol 2003
Mycoplasme pneumoniae :
Impliqué dans 5–10% dans encéphalites
Clinique : Méningite aseptique, encéphalite, myélite
Sd de Guillain Barré, Encéphalopathie de Bickerstaff
Traitement : Macrolides, Cyclines
Tsiodras, J Infec 2005
Méningite tuberculeuse :
Méningite puriforme dans 15-21% des cas
Modification de la formule lors du traitement (Lymphocytes -> PNN)
Méningite neutrophilique persistante sous traitement possible
Pinto, JNNP 2009
Abcès cérébral :
A évoquer systématiquement devant toute MPA !!!
Germes en cause : Streptococcus spp, Staphylococcus spp, Anaérobies, Parasites
Souvent polymicrobien
Tenir compte du terrain
FdR :
Cardiopathie chronique, infection ORL
Immunodépression
Traumatisme crânien
Neurochirurgie
Clinique : Fièvre, céphalée, Sd d’HIC
Déficit neurologique focal, crises comitiales, trouble de la conscience
Imagerie : Image en cocarde (IRM / TDM)
Hyper DWI, Hypo ADC / Intérêt de la spectroMR
Ranjith, Neursurg Focus 2008
Grand, J Neuroradiol 2004
Causes Virales :
Herpes Simplex Virus = étiologie la plus grave
Mortalité > 70% sans traitement ; 20% avec traitement
HSV1 > HSV2
Primo – infection (1/3) ou récurrence (2/3)
Tableau de méningo-encéphalite (nécrotique et hémorragique)
Fièvre, Sd méningé
Troubles du comportement, de l’humeur
Troubles de la conscience
Kimberlin, Herpes 2007
Entérovirus = cause fréquente
Méningite virale la plus fréquente (ECHOvirus > Coxsackie)
Epidémies estivales & automnales
Mortalité faible (env. 3%)
Tableau de méningite (Sd grippal + Sd méningé)
MMWR Surv Summ 2006
VZV :
Tableau de Méningite, Encéphalite, Myélite
Haug, J Neurol Sci 2010
CMV :
Tableau d’encéphalite chez les sujets immunodéprimés
La plus fréquentes des infections opportunistes
Clinique : Troubles de la mémoire, de l’attention ; Apathie ; Céphalées
Coma
PL : Hyperprotéinorachie (60%), Cellularité normale ou neutrophilique (20%)
Imagerie : Ventriculite / Lésions périventriculaires
Ttt : Ganciclovir + Foscarnet
Roullet, J Neurol 1999
West Nile Virus :
Tableau fébrile, sd méningé, encéphalite, faiblesse musculaire
Nécessité de soins de réanimation : 25%
Mortalité : 18%
Peperell, CMAJ 2003
Crichlow, JABFP 2004
Causes Parasitaires / Mycologiques :
Cryptococcose neuro-méningée :
Infection à Cryptococcus neoformans
Infection opportuniste : VIH +, CD4 < 100 /µl
Mortalité : 10-30 % (100% sans traitement)
Clinique : Sd méningé
+ Trouble de conscience, déficit focal, crises convulsives
PL : Pléiocytose à PNN (45% cas), Hyperprotéinorachie, Hypoglycorachie
Coloration à l’encre de chine, Ag Cryptocoque (Se = 93-100, Sp = 93-98)
Culture
Imagerie : Atrophie, lésions des NGC, lésions annulaires (IRM)
Traitement : Restauration immunitaire
Amphotéricine B + Flucytosine, puis Fluconazole
Kumar, Neurol India 2008
Saag, Clin Inf Dis 2000
Autres infections fongiques :
Espèces :
Candida spp -> Tableau de méningite
Aspergillus spp, Zygomycoses -> Tableau d’abcès
Terrain :
Corticothérapie, Antibiothérapie, Cathéter
Immunodépression (VIH, Diabète)
Chakrabarti, Neurol India 2007 ; Davis Neurol India 2007
Meningoencephalite amibienne primitive :
Infection à Neagleria fowleri
Mortalité > 95%
Diagnostic : Mise en évidence d’amibe à l’ED
Traitement : Amphotéricine B
Wiwanitkit, MedGenMed 2004
Causes Iatrogènes :
Médicaments incriminés :
- AINS : Ibuprofène, Naproxène, Tolmetine, Sulindac, Diclofenac, Kétoprofène
- ATB : Cotrimoxazole, Isoniazide, Triméthoprime, Pyrazinamide, Pénicilline,
Ciprofloxacine, Céphalosporines
- IgIV
- Ac OKT3
Clinique :
Céphalée, fièvre, Sd méningé, troubles du comportement
+ Sd grippal, éruption cutanée, adénopathies
PL :
Pléicocytose à PNN ± Eosinophiles,
Hyperprotéinorahcie, Glycorachie N ou diminuée
Imagerie :
Normale, ou Œdème cérébral, Hypersignaux non spécifiques de la SB
Traitement :
Arrêt du médicament, récupération en env. 3 j.
Moris, Arch Int Med 1999
Kepas, J Clin Neurosci 2002
Causes Inflammatoires :
Maladie de Behçet :
Terrain : Homme, jeune, origine du pourtour méditerranéen, HLA B51, Cw1
Clinique : Aphtose bipolaire, Uvéite, Erythème noueux, pseudofolliculite
Méningo-encéphalite, Vascularite (AIC, TVC)
IRM : Hypersignaux tronc cérébral & ganglions de la base
Tattevine, Reanimation in press
Essaadouni, Rev Neurol in press
Maladie de Sweet :
Terrain : Sexe ration = 1, HLA B54
Clinique : Lésions cutanées (plaques érythémateuses), Hyperthermie (> 38°)
Céphalées, Sd méningé, Epilepsie, Troubles de la conscience, coma
Biologie : Hyperleucocytose, CRP augmentée
Imagerie : Hypersignaux T2 diffus
Hisanaga, Neurology 2005
Syndrome de Gougerot Sjögren :
Terrain : Femme,
Clinique : Syndrome sec (oculaire, buccale)
Déficit moteur, crise convulsive, troubles du comportement
Biologie : Anticorps SSA, SSB
Histologie : BGSA -> Infiltrat lymphocytaire (Grade 3 – 4 Chisholm)
Rossi, Clin Neurol Neurosurg 2006
Tattevien, Reanimation in press
Neuromyelite optique :
Clinique : Myélite aigue transverse (atteinte possible du tronc cérébral)
NORB
Biologie : Ac anti-NMO
IRM : Myélite transverse > 3 corps vertebraux / Pas de lésion encéphalique
Wingerchuk, Lancet Neurol 2007
Mais aussi…
Apoplexie pituitaire :
Hémorragie ou nécrose tumorale
Céphalée aigue, ophtalmoplégie, trouble de la conscience
Hormones hypophysaires effondrées
Diagnostic radiologique
Huang, Am J Emerg Med 2009
Craniopharyngiome :
Krueger, Am J Med 1988
Thrombophlébite cérébrale :
Geraud, Les céphalées en 30 leçons
Migraine hémiplégique familiale :
Geraud, Les céphalées en 30 leçons
Et bien d’autres encore…
Quel bilan réaliser ?
Ponction lombaire :
Formule ne permet pas de différencier méningite bactérienne et « aseptique »
Negrini, Pediatrics 2000
Modification de la formule au cours de infections virale (PNN -> Lymphocyte)
Varki, Arch Neurol 1979
Recherche d’une méningite bactérienne :
Glycorachie : < 40% Glycémie => Se = 80% / Sp = 98%
Lactatorachie : > 3.2 mmol /l => VPN = 100% / Sp = 89%
Antigène solubles :
Pneumocoque : Se = 95-100% / Sp = 100% (méthode ICT Binax®)
Méningocoque : Se faible (< 30%), dépend du sérogroupe
PCR LCR :
Ciblée : Méningocoque (Se = 89.7%, Sp = 92.7%), Pneumocoque
Multiplex : Se = 88–93.9%
Universelle :
PCT Sanguine : > 0.5 ng /L => Se = 99% / Sp = 83%
Hémoculture : dissémination des germes par voie hématogène
CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008
Vu Thien Med Mal Inf 2009 ; Carbonelle Med Mal Inf 2009
Distinction Méningite Bactérienne et Virale :
CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008
- Règle de Hoen :
Combine Leucocyte sanguins, Glycémie, PNN dans le LCR et Protéinorachie
pMBA = 1 / (1 + e-L)
avec L = 32.13 x 10-4 x PNN LCR (106 / L)
+ 2.365 x Protéinorachie (g /L)
+ 0.6143 x Glycémie (mmol /L)
+ 0.2086 x Leucotye Sg (109 /L) – 11
=> pMBA < 0.1 : VPN = 0.99 / VPP = 0.85
Hoen, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995
- BMS :
Groupe à faible risque de MBA si :
pas de germe au Gram
PNN LCR < 1000 /µL, Protéinorachie < 0.8 mg /dL, PNN Sg < 10000 /µL
=> Se = 98.3% / VPN = 99.9%
Nigrovic, JAMA 2007
- Meningitest®
Début de l’antibiothérapie si :
Convulsion, aspect toxique, purpura
PCT > 0.5 ng /mL, Coloration Gram +, Protéinorachie > 0.5 g/L
=> Se = 100% Sp = 51%
Dubos, Arch Pediatr 2007
Recherche d’une Méningite Tuberculeuse :
Chlorurorachie : < 500 mg /ml
Recherche de BAAR : Se = 10-40% (augmente avec le nombre de lame)
Culture sur milieu de Löwenstein & Jensen : délai de 4-8 semaine
Carbonelle, Med Mal Inf 2009
CSF ADA > 8 U /L => Se = 92.5% - Sp = 97%
PCR BK : Se = 44.5% - 92%
Rana, Clin Neurol Neurosurg 2010
Recherche d’une autre étiologie infectieuse :
Herpesviridae -> PCR LCR
Enterovirus -> PCR LCR
Arboviroses -> Recherche d’Ac dans le Sang & LCR
Mailles, Clin Infect Dis 2007
Parasites / Mycoses -> Culture / Recherche d’Ag, d’Ac dans le Sang & le LCR
Davis, Neurol India 2007
Place de l’imagerie cérébrale :
Avant la PL si :
- Signe de focalisation ou d’engagement
- Crise convulsive
- Troubles de la conscience
CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008
Met en évidence :
- une étiologie :
* abcès cérébral (intérêt de la diffusion, la spectroscopie)
Grand, J Neuroradiol 2004
* foyer infectieux de voisinage (ORL)
* TVC
* maladie inflammatoire
- une complication : hydrocéphalie, ischémie, hémorragie, TVC, empyème
Béquet, Med Mal Infect 2009
En attendant les résultats…
Quel traitement débuter ?
Suspicion de méningite bactérienne :
- Absence d’argument pour un Listeriose :
Cefotaxime 300 mg /kg /j IVSE (après un bolus de 50 mg /kg)
- Arguments pour une Listeriose :
Cefotaxime 300 mg /kg /j IVSE (après un bolus de 50 mg /kg)
+ Amoxicilline 200 mg /kg /j en 4-6 injections
+ Gentamicine 3 mg /kg /j en 1 injection
CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008
Suspicion de méningo-encéphalite virale (HSV, VZV) :
- HSV & VZV :
Aciclovir 10 mg /kg /8h
- CMV :
Ganciclovir 5 mg /kg /12h + Foscarnet 60 mg /kg /8h
Steiner, Eur J Neurology 2010
Conduite ultérieure (à 48-72 h) :
- Identification de l’étiologie => adaptation thérapeutique
- Absence d’étiologie :
* évolution favorable => poursuite du traitement pour 14 j
* évolution défavorable => Imagerie, contrôle de la PL
Etendre le bilan
CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008
Sd méningé fébrile
Examen clinique :
- Méningite / Encéphalite
- Examen cutané
- Prise de médicament
- Terrain : ID, Voyage
PL :
Cytologie
Biochimie
ED, Gram, Culture
PCR HSV, VZV, EV
PCR Mycoplasme
Sérologie VIH
Hémoculture
Diagnostic
étiologique
Adaptation
thérapeutique
Imagerie
(optionnel)
Traitement
probabiliste
Absence de
diagnostic
Evolution
défavorable
PL :
Evolution
favorable
Imagerie
PCR CMV, EBV, HHV6
PCR Chlalydia, Borrela, Coxielle, Bartonelle, Listeria
Garder des tubes pour un bilan de 3° ligne :
Grippe, Rougeole, Oreillons, Rubéole West Nile, Toscana, JCV, LCMV, …
Ricketsies, Ehrlichia, …
Poursuite
thérapeutique
Conclusion :
L’orientation diagnostique ne peut se faire sur la formule
Problématique MPA = Problématique Méningite aseptique
Traitement initial large et rapidement instauré
Extension progressive du bilan étiologique
Penser aux causes non infectieuses
Annexes :
Lee, Curr Opin Inf Dis 2007