Rapport VIH 2010 Traitement antirétroviral

Rapport 2010
Recommandations du groupe d’experts*
Synthèse coordonnée par le Pr Cécile Goujard
(hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre)
* L‘intégralité du rapport d’experts 2010 peut être consulté
sur le site www.sante.gouv.fr
Rapport VIH 2010
Présentation
Épidémiologie de l’infection par le VIH
Dépistage et nouvelles méthodes de prévention
Traitement antirétroviral
Suivi et accompagnement médical de l’adulte infecté par le VIH
Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux
Infection par le VIH et procréation
Prise en charge des enfants et des adolescents infectés par le VIH
Primo-infection par le VIH
Pharmacologie des antirétroviraux
Infections par les VIH-1 sous-type non B, VIH-1 groupe O et VIH-2
Résistance du VIH aux antirétroviraux
Co-infections par les virus des hépatites
Infections
Tumeurs
Prise en charge des situations d’exposition au risque viral de l’adulte
2
3
4-8
10-15
16-23
24-28
29-39
40-43
44-47
48-50
51-53
54-56
57-60
61-67
68-72
72-74
75-76
Rapport VIH 2010 – Présentation
3
Persistance d’une épidémie active en France
-
Pas de diminution du nombre de nouvelles contaminations
Dépistage encore tardif, y compris dans les populations exposées
Évolution des outils traditionnels de prévention vers la « prévention combinée »
associant dépistage et traitement aux outils traditionnels
Élargissement des indications de mise sous traitement
(CD4 < 500 cellules/mm3)
Diversité large des pathologies, conséquences du VIH
ou de son traitement
• Une prise en charge plus complexe et multidisciplinaire à valoriser
• Une adaptation nécessaire en ville comme à l’hôpital de la prise en
charge dans le système de soins
Rapport VIH 2010
4
Épidémiologie de l’infection par le VIH
Rapport VIH 2010 – Épidémiologie
de l’infection par le VIH
5
Prévalence
• En 2008, le nombre de personnes infectées est estimé à environ 152 000
• 50 000 personnes ignorent leur statut ou ne sont pas suivies
(elles sont à l’origine de plus de 2/3 des nouvelles contaminations)
• 7 000 à 8 000 contaminations/an sont survenues sur la période 2003-2008
• 6 500 nouveaux diagnostics ont été enregistrés en 2008
• L’incidence de l’infection demeure très élevée chez les homosexuels (HSH) :
de l’ordre de 1 %
Rapport VIH 2010 – Épidémiologie
de l’infection par le VIH
6
Caractéristiques des patients
• Un nombre de patients pris en charge qui a augmenté de 4 %
par an depuis 2006
• Une prise en charge encore trop tardive :
-
nombre moyen de CD4 à la mise sous traitement de 275 cellules/mm3 en 2008
7 patients/10 pris en charge avec des CD4 < 500/mm3
• Un risque de comorbidités augmenté en raison du vieillissement
de la population
• Une diminution de la proportion de décès dus au sida (36 % en 2005)
et une augmentation des cancers non classant sida
Rapport VIH 2010 – Épidémiologie
de l’infection par le VIH
Caractéristiques des patients
• Réponse thérapeutique
-
CD4 > 500 cellules/mm3 : 52 % des patients traités
CV < 50 copies/ml : 83 % des patients traités
Proportion de patients traités depuis au moins 6 mois
ayant une charge virale < 500 copies/ml
ou ayant un taux de CD4 > 500/mm3 (D’après P. Yeni, Rapport 2010)
7
Rapport VIH 2010 – Épidémiologie
de l’infection par le VIH
8
Le groupe d’experts recommande
• La mise en œuvre d’une politique de dépistage de l’infection
à VIH permettant de traiter tous les patients qui relèvent
de la recommandation de mise sous traitement, ce qui conduirait
à une amélioration de la santé des personnes atteintes
et permettrait d’espérer un meilleur contrôle de l’épidémie
• L’augmentation en parallèle de la capacité de prise en charge des personnes
dépistées dans le système de soins
Rapport VIH 2010
Dépistage et nouvelles méthodes
de prévention
9
Rapport VIH 2010 – Dépistage
et nouvelles méthodes de prévention
10
Évolution des tests (HAS, octobre 2008)
•
•
Un seul réactif de type ELISA détectant les anticorps anti-VIH-1 et 2
et l’antigène p24 du VIH-1 (seuil minimal de détection 2 UI/ml)
[tests combinés de 4e génération]
*Utilisation des tests de dépistage rapide (TDR) dans certaines situations d’urgence
(associés à un test de dépistage classique)
* Possibilité de lever l’anonymat du patient
(nécessité thérapeutique et/ou intérêt du patient) sous réserve
du consentement de la personne intéressée
Place du counseling discutée
Rapport VIH 2010 – Dépistage
et nouvelles méthodes de prévention
11
Le rattrapage du dépistage des personnes non dépistées et/ou
non suivies (50 000 en France) et leur traitement pourrait réduire
le nombre de nouvelles contaminations en France
Un surcroît de décès de 10,9 % est attribuable à une prise en charge tardive
Pourcentage de patients ayant le sida ou un taux de CD4 ≤ 200/mm3
lors de leur prise en charge à l’hôpital (D’après P. Yeni, Rapport 2010)
Rapport VIH 2010 – Dépistage
et nouvelles méthodes de prévention
12
Proposition de dépistage en population générale
• S’adressant à l’ensemble de la population de 15 à 70 ans indépendamment
du risque d’exposition et/ou de contamination
• Coût-efficacité démontré (HAS, 2009)
• Nécessité d’une information/communication spécifique auprès
-
des personnels de santé
de la population générale
• Évaluation à 5 ans
-
mesure de la diminution du retard au diagnostic et à la prise en charge
(taux moyen de CD4 au moment du dépistage)
réduction de la proportion de personnes infectées non diagnostiquées
baisse du nombre de cas de sida et du nombre de décès
Rapport VIH 2010 – Dépistage
et nouvelles méthodes de prévention
13
Dépistage ciblé et régulier
• Selon les populations
-
les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH)
les personnes hétérosexuelles ayant eu plus d’un partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois
les populations des départements français d’Amérique (DFA)
les usagers de drogues injectables (UDI)
les personnes originaires d’une zone de haute prévalence, notamment d’Afrique subsaharienne
et des Caraïbes
les personnes en situation de prostitution
les personnes dont les partenaires sexuels sont infectés par le VIH
• Selon les circonstances
-
suspicion ou diagnostic d’IST ou d’hépatite B ou C
suspicion ou diagnostic de tuberculose
projet de grossesse
prescription de contraception
interruption volontaire de grossesse (IVG)
viol
à l’entrée en détention ou en cours d’incarcération
Rapport VIH 2010 – Dépistage
et nouvelles méthodes de prévention
14
En France, les stratégies usuelles de prévention n'ont pas permis de réduire
l’incidence de l’infection par le VIH
* La prévention combinée en population associe les méthodes de prévention
comportementales et l’élargissement des indications du dépistage,
et le traitement antirétroviral pour réduire la transmission du VIH :
•
•
•
Traitement post-exposition (TPE)
Traitement des personnes atteintes : réduction de 50 à 92 % de la transmission
Risque de transmission nul (IC97,5 : 0-1,27 %) avec CV < 400 copies/ml
sous antirétroviraux
Rapport VIH 2010 – Dépistage
et nouvelles méthodes de prévention
15
Le groupe d’experts recommande
• De promouvoir les stratégies de prévention biomédicale (dépistage,
TPE et traitement des personnes atteintes) en complément des méthodes
de prévention classique
• D'appliquer les recommandations de l’HAS concernant le dépistage
-
dépistage en population générale, dont la promotion doit être assurée
dans le grand public
dépistage ciblé et régulier, selon les populations et les circonstances
• De redéfinir le discours de prévention autour de la complémentarité entre
les différents outils dans une logique de prévention combinée en population
Rapport VIH 2010
Traitement antirétroviral
16
Rapport VIH 2010 – Traitement
antirétroviral
17
Quand débuter un traitement antirétroviral ?
Situation
Recommandation
Patients symptomatiques
(catégories B ou C)
Patients asymptomatiques ayant un
nombre de lymphocytes CD4 < 350/mm3
(ou < 15 %)
Débuter un traitement antirétroviral sans délai
* Patients asymptomatiques ayant un
nombre de lymphocytes CD4 compris
entre 350 et 500/mm3
Débuter un traitement antirétroviral, sauf si le patient exprime
qu’il n’est pas prêt
Patients asymptomatiques ayant un nombre
de lymphocytes CD4 ≥ 500/mm3
* Nouveauté par rapport au rapport précédent
Données insuffisantes pour recommander l’instauration systématique
d’un traitement antirétroviral
Il est toutefois possible de l’envisager dans les circonstances suivantes :
- charge virale > 100 000 copies/ml
- baisse rapide et confirmée des lymphocytes CD4
- co-infection par le VHC ou le VHB
- âge > 50 ans
- facteurs de risque cardiovasculaire
-souhait de réduction du risque de transmission sexuelle
Rapport VIH 2010 – Traitement
antirétroviral
18
Par quel antirétroviral commencer (1) ?
Choix préférentiels
2 INTI
TDF/FTC*
INNTI
EFV 600 mg x 1
2 INTI
IP/r
Commentaires
Faible barrière génétique d’EFV
Commentaires
ATV/r 300/100 mg x 1
TDF/FTC*
DRV/r 800/100 mg x 1
LPV/r 400/100 mg x 2
ou LPV/r 800/200 mg x 1
ATV/r 300/100 mg x 1
ABC/3TC **/***
LPV/r 400/100 mg x 2
* Précaution en cas d’insuffisance rénale (ClCr < 80 ml/mn) ou de risque de survenue d’insuffisance rénale - surveillance rénale en début de traitement.
** Uniquement si HLA B*5701 négatif - Nécessité de surveillance d’HSR même si HLA B*5701 négatif.
*** Uniquement si CV < 100 000 copies/ml.
Rapport VIH 2010 – Traitement
antirétroviral
19
Par quel antirétroviral commencer (2) ? Autres choix possibles
2 INTI
INNTI
Commentaires
TDF/FTC*
NVP 200 mg x 2
Si syndrome dépressif, CI aux IP, CD4 < 400 chez l’homme ;
< 250 chez la femme, faible barrière génétique
ABC/3TC **/***
EFV 600 mg x 1
Cette association comporte 2 médicaments susceptibles d’entraîner un HSR,
faible barrière génétique de l’EFV
2 INTI
INNTI
Commentaires
Intérêt de ZDV en cas de grossesse ou d’encéphalite VIH
IP/r
ZDV/3TC
EFV 600 mg x 1
TDF/FTC*
SQV 1 000/100 mg x 2
Risque coronarien moindre
DRV/r 800/100 mg x 1
L’association ABC/3TC + DRV/r n’a pas été évaluée dans un essai
FPV/r 700/100 mg x 2
Efficacité et tolérance similaire à LPV/r
ABC/3TC **/***
2 INTI
TDF/FTC*
II ou INI
RAL 400 mg x 2
Commentaires
Efficacité démontrée dans un essai randomisé, bonne tolérance, pas
d’interactions médicamenteuses, tolérance cardiovasculaire a priori
bonne mais recul limité. Faible barrière génétique de RAL
* Précaution en cas d’insuffisance rénale (ClCr < 80 ml/mn) ou de risque de survenue d’insuffisance rénale - surveillance rénale en début de traitement.
** Uniquement si HLA B*5701 négatif - Nécessité de surveillance d’HSR même si HLA B*5701 négatif.
*** Uniquement si CV < 100 000 copies/ml.
Rapport VIH 2010 – Traitement
antirétroviral
20
Par quel antirétroviral ne pas commencer
Médicaments et associations à ne pas utiliser
Commentaires
d4T
– La stavudine est l’INTI qui expose au risque de toxicité mitochondriale le plus élevé (lipoatrophie, neuropathie,
etc.). Il est toujours possible d’utiliser en première intention un INTI ayant un profil de tolérance plus favorable
– L’association stavudine/didanosine expose à une toxicité très importante (cytopathie mitochondriale,
lipoatrophie, acidose lactique) ; elle est formellement contre-indiquée chez la femme enceinte et chez les
patients traités par ribavirine
– L’association stavudine/zidovudine est antagoniste
TDF + ABC + 3TC
Défaut de puissance - risque élevé de sélection de virus résistants
TDF + ddI + N
Efficacité moindre, toxicité accrue, baisse des lymphocytes CD4
2 INTI en bithérapie
Puissance insuffisante
1 INNTI + 1 IP/r
Rapport bénéfice/risque non favorable
1 IP/r
Puissance insuffisante
1 IP(+/- r) + 1 inh intégrase
En cours d’évaluation
Rapport VIH 2010 – Traitement
antirétroviral
21
Prise en charge des situations d’échec virologique
Définitions
•
•
•
Non réponse au traitement : réduction de la CV 1 mois après l’instauration < 2 log 10 copies/ml
(1er traitement) ou < 1 log 10 copies/ml (traitement en situation d’échec virologique avec
multirésistance)
Échec initial : persistance d’une CV confirmée > 200 copies/ml (6 mois ) et > 50 copies/ml
(12 mois) après l’instauration du traitement
Rebond virologique : remontée de la CV > 50 copies/ml après succès virologique confirmé
sur 2 prélèvements successifs
Construire un schéma thérapeutique comportant de préférence 3 médicaments
actifs, devant comporter un IP/r associé à 2 molécules parmi
•
•
•
•
•
Étravirine (ETR)
Raltégravir (RAL)
Maraviroc (MVC)
Enfuvirtide (ENF)
1 ou plusieurs INTI
Dans l’essai TRIO, l’association DRV/r + ETR + RAL +/- INTI/ENF a permis
d’obtenir une CV < 50 copies/ml à S48 chez 86 % des patients
Rapport VIH 2010 – Traitement
antirétroviral
22
Le groupe d’experts recommande
Pour le 1er traitement antirétroviral
•
•
•
•
de réaliser un test génotypique de résistance lors du diagnostic de l’infection à VIH et de fonder le choix
du 1er traitement en tenant compte de ces données
de débuter un traitement antirétroviral sans délai chez les patients symptomatiques
(catégories B et C de la classification CDC 1993), en tenant compte du traitement éventuel d’une infection
opportuniste et des interactions possibles, ainsi que chez les patients asymptomatiques ayant un nombre
de lymphocytes CD4 < 350/mm3 ou < 15 %
de débuter un traitement antirétroviral chez les patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4
compris entre 350 et 500/mm3
chez les patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4 supérieur à 500/mm 3,
les données sont insuffisantes pour recommander l’instauration systématique d’un traitement antirétroviral.
Il est toutefois possible de l’envisager dans certaines circonstances (cf Dia 14)
De recourir préférentiellement à une trithérapie comportant 2 INTI + 1 INNTI
ou 1 IP/r
•
•
si trithérapie avec INNTI : TDF/FTC + EFV
si trithérapie avec IP/r : (TDF/FTC ou ABC/3TC) + (ATV/r ou DRV/r ou LPV/r)
De ne prescrire ABC que chez des patients négatifs pour HLA B*5701
et ayant une charge virale plasmatique < 100 000 copies/ml
Rapport VIH 2010 –
Traitement antirétroviral
23
Le groupe d’experts recommande
Dans les situations d’échec virologique
• De chercher à atteindre et maintenir une charge virale plasmatique
< 50 copies/ml, quelle que soit la situation d’échec
• De construire un schéma thérapeutique comportant chaque fois que
possible 3 médicaments actifs, sur la base de l’historique thérapeutique,
des génotypes successifs et éventuellement des dosages pharmacologiques
• Lorsqu’un seul médicament reste actif
-
-
si le nombre de lymphocytes CD4 est > 200/mm3, et dans l’attente de nouvelles
molécules, de ne pas modifier le traitement, en surveillant le taux de lymphocytes
CD4 et la survenue de manifestations cliniques
si le nombre de lymphocytes CD4 est < 200/mm3, avec risque de progression
clinique, d’essayer d’optimiser le traitement, en recyclant les molécules déjà
utilisées et en les associant, et en maintenant la prophylaxie des infections
opportunistes
Rapport VIH 2010
24
Suivi et accompagnement
médical de l’adulte infecté par le VIH
Rapport VIH 2010 – Suivi
et accompagnement
25
Mise en place et surveillance du traitement antirétroviral
Prise en charge globale par l’équipe hospitalière spécialisée
en coordination avec médecine de ville Information du patient
Bilan biologique avant de débuter un premier traitement antirétroviral
Typage lymphocytaire CD4/CD8
ARN VIH plasmatique
Test génotypique de résistance et détermination du sous-type VIH-1 (si non réalisés antérieurement)
Recherche de l’allèle HLA B*5701 (si non réalisé antérieurement et traitement avec de l’abacavir envisagé)
Hémogramme avec plaquettes, TP, TCA
Transaminases, GT, phosphatases alcalines, bilirubine, lipase, CPK, LDH
Glycémie à jeun
Créatininémie, clairance de la créatinine
Phosphorémie si ténofovir envisagé
Dosage 25 (OH) VitD (si non réalisé dans bilan antérieur)*
Bilan lipidique à jeun : cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides
Recherche protéinurie et glycosurie (bandelette urinaire, si protéinurie à 1 croix ou plus : dosage avec détermination
du rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon urinaire)
Suivi thérapeutique initial : consultations médicales et infirmières rapprochées
(J15 et/ou M1, M3 puis tous les 3 mois la 1re année)
* Nouveauté par rapport au Rapport 2008
Rapport VIH 2010 – Suivi
et accompagnement
26
Stratégies de changement de traitement (switch)
Stratégies ayant fait l’objet d’études
•
•
•
•
Changement d’un traitement comportant un INTI thymidinique : privilégier les associations
fixes (comportant TDF ou ABC)
Changement d’un traitement comportant un IP : nouvel IP/r (DRV/r ou ATV/r),
INNTI (NVP ou EFV) chez les patients sans antécédents d’échec virologique aux INNTI
Changement d’un traitement comportant de l’ENF : INI (RAL – cf. étude EASIER)
Simplification par une association 2 INTI + RAL (cf. études SWITCHMRK 1 et 2)
en cas de complications (troubles métaboliques) ou d’interactions médicamenteuses
Stratégies en cours d’évaluation (uniquement dans le cadre
d’essais thérapeutiques)
•
•
IP/r + RAL ou MVC
2 INTI + MVC
Rapport VIH 2010 – Suivi
et accompagnement
27
Le groupe d’experts recommande (1)
•
De réaliser une synthèse hospitalière au moins annuelle, faisant le point sur l’infection par le VIH,
son traitement, ses complications, les comorbidités
•
D’être particulièrement attentif au dépistage et à la prise en charge des troubles
cardiovasculaires, neurocognitifs, métaboliques et osseux chez les patients ayant plus
de 50 ans et/ou des antécédents d’immunodépression sévère (nadir CD4 < 200/mm3)
•
D’organiser des consultations spécifiquement dédiées à l’éducation thérapeutique
au sein des établissements ou réseaux de santé
•
De proposer un sevrage tabagique en tenant compte de la motivation et des comorbidités
associées, en s’aidant des consultations spécialisées de tabacologie
•
De réaliser un dépistage annuel de la syphilis et de l’infection par le VHC et le VHB en
l’absence de vaccination chez les homosexuels masculins ne se protégeant pas systématiquement
•
De réaliser un suivi annuel gynécologique chez les femmes et un examen proctologique
annuel chez les hommes ayant des rapports sexuels anaux, et chez tout patient ayant
un antécédent de condylomes ano-génitaux
Rapport VIH 2010 – Suivi
et accompagnement
28
Le groupe d’experts recommande (2)
•
De s’assurer de la diffusion chez les patients de l’information sur le traitement post-exposition
à un risque viral
•
De proposer systématiquement un dépistage aux partenaires sexuels des personnes
infectées par le VIH
•
De délivrer, de façon individualisée, aux patients qui n’utilisent pas le préservatif de façon
systématique des messages de prévention ciblant l’importance du contrôle de la charge virale
•
D’envisager systématiquement les rappels de vaccinations du calendrier vaccinal, certaines
vaccinations spécifiques (pneumocoque, grippe, hépatite B) et les vaccinations destinées aux
voyageurs, le cas échéant
•
Pour les patients nécessitant l’institution d’un traitement antirétroviral, d’attendre pour
vacciner l’obtention d’une charge virale indétectable et si possible une remontée des CD4
à plus de 200/mm3
•
D’envisager les vaccins vivants atténués uniquement chez les patients ayant des CD4 supérieurs
à 200/mm3
Rapport VIH 2010
Complications associées au VIH
et aux traitements antirétroviraux
29
Rapport VIH 2010 – Complications associées
au VIH et aux traitements ARV
30
•
La survie prolongée des patients infectés par le VIH impose l’évaluation régulière
des comorbidités : complications cardiovasculaires et métaboliques, hépatiques,
rénales, osseuses, neurologiques, tumorales, toutes ces manifestations étant
plus fréquentes chez les patients infectés par le VIH que dans la population générale
•
Le tabagisme, plus fréquent chez les patients infectés par le VIH, est un facteur
de risque important
•
Les patients présentant une hépatite chronique virale C et/ou B ont un risque
plus élevé d’hépatotoxicité médicamenteuse
•
L’infection VIH semble accélérer le vieillissement
•
L’activation immune persistante, même lorsque la charge virale est contrôlée,
et l’inflammation chronique sont considérées comme des facteurs favorisant
la plupart des complications observées au cours de l’infection
•
Les anomalies lipidiques sont moins fréquentes avec l’utilisation des INTI
non thymidiniques et des IP plus récents
•
Les nouvelles classes thérapeutiques, inhibiteurs d’intégrase et du CCR5,
présentent un profil de tolérance métabolique favorable à court et moyen terme
Rapport VIH 2010 – Complications associées
au VIH et aux traitements ARV
31
Risques cardiovasculaire et métabolique
Maladies cardiovasculaires : 4e cause de décès des patients infectés par le VIH
• Fréquence élevée des facteurs de risque (tabac)
• Exposition aux antirétroviraux (durée d’exposition aux IP > 2 ans)
• Absence de données pour les IP les plus récents (ATV et DRV) et pour le RAL et le MVC
• Effets propres de l’infection par le VIH (SMART)
Syndrome métabolique
• Définition  3 critères parmi les 5 suivants
-
•
obésité abdominale : tour de taille ≥ 102 cm (H) ou ≥ 88 cm (F) ou lipodystrophie clinique
pression artérielle ≥ 130/85 mmHg
triglycérides ≥ 1,5 g/l (1,7 mmol/l)
HDL-c < 0,4 g/l (1 mmol/l) chez l’homme et < 0,5 g/l (1,3 mmol/l) chez la femme
glycémie à jeun ≥ 1 g/l (5,6 mmol/l)
Prévention et/ou prise en charge :
-
modification du traitement ARV si possible
conseils alimentaires : réduction des apports sucrés et des graisses
arrêt du tabac et activité physique
Rapport VIH 2010 – Complications associées
au VIH et aux traitements ARV
Prise en charge d’une lipohypertrophie
• Respect des règles hygiéno-diététiques
• Exercice physique régulier adapté
• Modification du traitement ARV au profit d’ARV moins délétères
sur le plan métabolique (RAL en relais du LPV/r dans l’essai
SWITCHMRK) si la situation virologique le permet
• Prise en charge des anomalies métaboliques (hyperlipidémie,
insulinorésistance)
• Autres traitements : chirurgie, analogues de la GHRH
(place toujours discutée)
32
Rapport VIH 2010 – Complications associées
au VIH et aux traitements ARV
33
Troubles métaboliques
Métabolisme glucidique : insulinorésistance liée aux IP
•
•
Prévalence (APROCO-COPILOTE) : suivi de 9 ans chez des patients mis sous IP en 1997-1998 
nouveaux cas de diabète 11/1 000 patients-année (multipliée par 4 par rapport à la population générale)
Prise en charge
-
glycémie à jeun (seuil à 1 g/l)
dosage de l’HbA1c (objectif < 6,5 %)
régime, adaptation du traitement ARV, metformine, glitazones
Métabolisme lipidique : mécanisme multifactoriel
•
•
•
Rôle de l’âge, de l’état nutritionnel, des CD4, de l’inflammation liée au VIH et de certains ARV
Seuils : hypertriglycéridémie (> 2 g/l), hypercholestérolémie (LDL > 1,6 g/l), diminution du HDL-c (< 0,35 g/l)
Prise en charge
1. règles hygiéno-diététiques
2. modification ARV en fonction de l’antériorité thérapeutique
- IP/r moins lipidotoxique comme ATV/r ou DRV/r
- INNTI (névirapine ou étravirine)
- raltégravir ou maraviroc : peu ou pas d’effets métaboliques et hyperlipémiants à court terme
3. hyper-LDL cholestérol : statine (rosuvastatine, pravastatine, fluvastatine)
4. hypertriglycéridémie > 4 g/l : fibrate ou huile de poisson
Rapport VIH 2010 – Complications associées
au VIH et aux traitements ARV
34
Différentes classes d’hypolipémiants
et leurs effets dans la population générale
Classe ou produit
Mécanisme d’action
Principales modifications
lipidiques
Statines
Inhibition de la synthèse du
cholestérol
LDL 20-60 %
TG 10-30 %
Fibrates
Agoniste PPAR alpha
TG 30-50 %
 HDL 5-15 %
LDL 10-20 %
Résines
Colestyramine
Diminution de la réabsorption
des acides biliaires
LDL 15-25 %
(TG)
Ézétimibe
Inhibition de l’absorption
digestive du cholestérol
 LDL 15-20 %
Anticorps nicotinique
Diminution de la lipolyse
périphérique
TG 20-50 %
 HDL 10-25 %
Rapport VIH 2010 – Complications associées
au VIH et aux traitements ARV
35
Complications rénales
Liées au virus (HIVAN), aux médicaments, aux comorbidités virales
(co-infection VHC/VHB), vasculaires ou au diabète
Risque de maladie rénale chronique
(MRC : DFG < 60 ml/mn/1,73 m2) : 4 à 8 % des patients
MRC (+ albuminurie) : facteur de risque CV majeur
Atteintes rénales liées aux ARV
• atteinte tubulaire : due généralement au TDF, évolution favorable après arrêt
• atteinte glomérulaire suggérée du TDF en association avec certains IP/r
Prise en charge : surveillance régulière chez tous les patients de la
clairance de la créatinine et de la protéinurie
Greffe rénale : possible si CV contrôlée et CD4 > 200/mm3
Rapport VIH 2010 – Complications associées
au VIH et aux traitements ARV
36
Troubles neuro-cognitifs (TNC)
•
3 niveaux de gravité croissants : déficit neuropsychologique asymptomatique,
TNC léger et démence associée au VIH
Prévalence des TNC mineurs de l’ordre de 20 % en France - méconnaissance fréquente, nécessitant une approche
spécifique
Facteurs de risque nombreux : âge > 50 ans, infection à VIH avancée ou non contrôlée, co-infection VHC
Dépistage possible par des tests, dont : test des 5 mots de Dubois, test de l’horloge ou Batterie Rapide d’Efficience
Frontale (BREF) conduisant à d’autres explorations (IRM, LCR, sérologie Syphilis) en cas d’anomalie
Prise en charge : ARV ayant la meilleure pénétration dans le système nerveux central
•
•
•
•
Classe
4
3
2
INTI
ZDV
ABC, FTC
ddI, 3TC, d4T
INNTI
NVP
EFV
ETR
IP
IDV/r
DRV/r, FPV/r, LPV/r
ATV (/r)
IE
MVC
INI
RAL
1
TDF
NFV/r, SGV/r, TPV/r
ENF
Coefficient de pénétration-efficacité des ARV dans le système nerveux central (score CHARTER)
par ordre décroissant
Rapport VIH 2010 – Complications associées
au VIH et aux traitements ARV
37
Complications osseuses
• Ostéoporose : 3 à 22 % (ostéodensitométrie)/ostéopénie : 23 à 65 %
(selon les études)
-
si T-score < - 2,5 : avis rhumatologique, apports en calcium et vitamine D
si autre facteur de risque fracturaire : biphosphonates
si - 2,5 < T-score < - 1 : prévention et contrôle à 2 ou 3 ans
• Ostéodensitométrie : indiquée chez les patients présentant un facteur
de risque classique de la population générale, et chez les hommes
infectés par le VIH âgés de plus de 60 ans, et de moins de 60 ans
s’ils ont un IMC bas ou un nadir de CD4 inférieur à 200/mm3
• Ostéonécrose : rare, pas de spécificité de prise en charge
• Insuffisance en vitamine D (taux en 25 OH-D < 30 ng/ml)
-
très fréquente dans la population générale et dans la population des PPVIH (54 à 95 %)
facteurs de risque : peau noire, manque d’exposition solaire ou saison et exposition
aux INNTI
Rapport VIH 2010 – Complications associées
au VIH et aux traitements ARV
38
Le groupe d’experts recommande (1)
• Une vigilance particulière chez les patients de plus de 50 ans, compte tenu
de l’accumulation des complications de l’infection et des traitements.
La survenue des comorbidités est plus précoce que dans la population générale
• Une synthèse annuelle dans une structure spécialisée pour réaliser
un bilan adapté aux différents risques. Cette structure doit permettre le recours
à l’ensemble des consultations spécialisées nécessaires
• La recherche systématique d’un dysfonctionnement neuro-cognitif, chez les
patients âgés de plus de 50 ans et/ou co-infectés par le VHC, en cas de plaintes
mnésiques ou de difficultés d’organisation dans la vie quotidienne
• La prévention et la prise en charge des complications métaboliques, lipidiques
ou glucidiques, passant par l’éducation hygiéno-diététique et l’aide au sevrage
tabagique, la modification du traitement antirétroviral et un traitement spécifique
hypolipémiant ou agissant sur le métabolisme glucidique si nécessaire
Rapport VIH 2010 – Complications associées
au VIH et aux traitements ARV
39
Le groupe d’experts recommande (2)
• La recherche et la compensation d’une carence en vitamine D
• La recherche d’une ostéoporose par ostéodensitométrie, chez les patients
infectés par le VIH présentant un facteur de risque classique de la population
générale, mais aussi chez les hommes infectés par le VIH de plus de 60 ans,
ou de moins de 60 ans, s’ils ont un IMC bas ou un nadir de CD4 inférieur à
200/mm3
• L’évaluation de l’impact à court et moyen terme des associations
antirétrovirales actuelles sur les complications et comorbidités
• L’accès aux programmes de transplantation des patients infectés par le VIH
dialysés ou présentant une cirrhose et ayant une charge virale contrôlée
Rapport VIH 2010
Infection par le VIH et procréation
40
Rapport VIH 2010 – Infection par le VIH
et procréation
41
Aide médicale à la procréation
Le groupe d’experts recommande
• Que les centres d’AMP accueillant des couples avec infection par le VIH
leur proposent toutes les techniques d’AMP disponibles (que l’homme,
la femme ou les deux soient infectés) sans discrimination, comme cela
est la règle pour les couples inféconds
• Que la situation des couples ne bénéficiant pas de l’Assurance maladie
ou de documents attestant de leur présence régulière sur le territoire
français ne constitue pas un obstacle a priori et soit examinée au cas
par cas, en vue de l’objectif prioritaire de la prévention de la
transmission de l’infection par le VIH
• Que l’évaluation et la recherche sur l’AMP dans le contexte de l’infection
VIH soient poursuivies
Rapport VIH 2010 – Infection par le VIH
et procréation
42
Accompagnement de la procréation naturelle
Le groupe d’experts recommande
• De proposer une information et une évaluation aux couples
qui envisagent une procréation naturelle
• D’évaluer la situation de ces couples pour :
-
-
les conditions virologiques : traitement antirétroviral au long cours
(plus de 6-12 mois) avec une bonne observance et une CV indétectable
les conditions locales : absence d’infection, inflammation ou plaie génitale
chez l’homme ou chez la femme (vérifiée au besoin avec l’aide de prélèvements
microbiologiques ou/et spermiologiques)
la fertilité de l’homme et de la femme : les explorations sont à adapter selon l’âge
et les antécédents
• D’aider le couple à repérer la période d’ovulation pour limiter les rapports
non protégés à la période de l’ovulation
• De suivre la sérologie VIH chez la femme, qu’il y ait succès ou échec
des tentatives
Rapport VIH 2010 – Infection par le VIH
et procréation
43
Grossesse chez la femme infectée par le VIH
Le groupe d’experts recommande
•
Chez une femme recevant un traitement avant d’être enceinte, de le poursuivre s’il est efficace
et bien toléré, sauf s’il comporte un médicament contre-indiqué (cas de l’EFV), tout en privilégiant,
dans la mesure du possible, les ARV recommandés en première intention chez la femme enceinte
•
Chez une femme qui n’a pas besoin d’un traitement pour elle-même, débuter le traitement
pour la prévention de la TME au plus tard à 26 semaines d’aménorrhée, d’autant plus précocement,
entre 14 et 26 SA, qu’il y a une CV élevée ou un facteur de risque d’accouchement prématuré
•
D’utiliser, sauf cas particuliers, une trithérapie associant deux INTI et un IP, en privilégiant
ZDV + 3TC, et parmi les IP, celles ou ceux pour lesquels le recul est le plus long. À l’approche du terme,
l’utilisation de l’ENF ou du RAL peuvent se discuter au cas par cas, au vu de l’intensité et de la rapidité
de l’effet virologique attendu
•
La césarienne systématique n’est recommandée qu’en cas d’indication obstétricale
ou de CV > 400 copies/ml*
•
De réaliser (en l’absence de contre-indication) une perfusion de ZDV pendant l’accouchement*.
On peut surseoir à cette perfusion en cas de CV indétectable au long cours confirmée par un contrôle
datant de moins d’un mois, mais seulement après discussion pluridisciplinaire
•
D’assurer un suivi multidisciplinaire rapproché, organisé au mieux au moins une fois
en hospitalisation de jour, permettant de regrouper les différents intervenants autour de la femme
Rapport VIH 2010
44
Prise en charge des enfants
et des adolescents infectés par le VIH
Rapport VIH 2010 – Prise en charge des enfants
et des adolescents infectés par le VIH
45
Indications thérapeutiques
Objectifs virologiques identiques à ceux de l’adulte (CV < 50 copies/ml)
Enfant > 24 mois*
Enfant symptomatique (stade B ou C)  traitement antirétroviral nécessaire sans délai
Enfant asymptomatique et CD4 < 25 %  traitement recommandé
Traitement sans délai si CD4 < 20 % entre 2 et 5 ans et < 15 % si plus de 5 ans
Enfant < 24* mois
Nouveau-né à haut risque de forme précoce et sévère
 traitement nécessaire d’emblée
Nouveau-né ou nourrisson asymptomatique sans facteur de risque de forme précoce
et sévère
 2 options : traitement dès confirmation diagnostique ou traitement différé (sous stricte surveillance
dans un centre expérimenté)
* nouveauté/rapport 2008
Rapport VIH 2010 – Prise en charge des enfants
et des adolescents infectés par le VIH
46
Choix thérapeutiques :
recommandations du groupe d’experts
Le traitement initial suivant
Options à préférer (à adapter au génotypage viral)
2 INTI
ABC* + 3TC
ou
ZDV + ABC*
ou
ZDV + 3TC
+
1 IP/r
LPV/r
ou FPV/r après 6 ans
Ou NFV (possible chez le très jeune enfant)
(DRV/r ou TPV/r : à réserver aux échecs)
Choix alternatif : réservé aux enfants avec l’assurance d’une bonne adhésion
2 INTI + 1 INNTI (AMM : NVP 2 mois ; EFV 3 ans)
• Recours à un centre pédiatrique spécialisé en cas de difficultés thérapeutiques
* Recherche systématique du groupe HLA-B*5701 avant prescription d’ABC
Rapport VIH 2010 – Prise en charge des enfants
et des adolescents infectés par le VIH
47
Le groupe d’experts recommande
•
•
De prendre en charge les enfants infectés par le VIH dans un centre spécialisé
•
D’initier le traitement pour les enfants plus âgés asymptomatiques à un seuil de CD4
inférieur à 25 %. Le délai de mise en place du traitement varie toutefois selon le statut
immunologique. Les conditions de l’abstention thérapeutique durable sont très
restrictives
•
De privilégier initialement une trithérapie incluant un IP/r pour minimiser la sélection
précoce de virus résistant en cas d’échec à la mise en route du traitement
•
De réaliser un dosage sanguin de certains antirétroviraux, notamment pour
les molécules utilisées hors AMM, en cas d’intolérance, d’échec virologique
et chez les patients dont le virus présente des mutations de résistance aux IP
•
D’aborder précocement les questions de sexualité chez l’adolescent infecté par le VIH
De proposer un traitement antirétroviral à tous les enfants de moins de 24 mois
dès le diagnostic afin d’éviter le développement d’une forme évolutive précoce
et sévère avec encéphalopathie
Rapport VIH 2010
Primo-infection par le VIH
48
Rapport VIH 2010 – Primo-infection
par le VIH
49
Epidémiologie
• Incidence estimée : 6 940 contaminations en France en 2008
(soit 17/100 000 habitants âgés de 18 à 69 ans) - quasiment exclusivement
par voie sexuelle
-
Homosexuels : 48 % des nouvelles contaminations, avec une incidence
de 100/100 000/an
Incidence élevée chez les personnes originaires d’Afrique sub-saharienne
comparée aux personnes de nationalité française (145/100 000/an versus 6/100 000
chez les hommes hétérosexuels et 354/100 000/an versus 4/100 000 chez les femmes)
• 51 % des cas diagnostiqués dans les 12 mois suivant la contamination,
11 % au moment d’une primo-infection symptomatique
Traitement
Le traitement ARV (TDF/FTC* + 1 IP/r) est recommandé :
• en cas de symptômes associés (≥ 3), ou sévères (en particulier neurologiques),
et/ou en cas d’infection opportuniste ;
• si CD4 < 500/mm3 au moment du diagnostic ; il sera poursuivi à long terme.
Rapport VIH 2010 – Primo-infection
par le VIH
50
Recommandations
Le Groupe d’experts recommande
•
Un dépistage ciblé et régulier dans certaines populations ayant une forte
incidence d’infection à VIH. La répétition régulière de ce dépistage devrait permettre
le diagnostic de primo-infections et d’infections récentes et conduire à une prise
en charge plus précoce
•
Une proposition systématique de sérologie VIH aux partenaires. Ce dépistage
est d’autant plus pertinent que le risque de transmission sexuelle est élevé en phase
de primo-infection
•
Un traitement dans des délais courts des patients présentant des symptômes
sévères, en particulier neurologiques, et, chez les patients ayant un taux de CD4
inférieur à 500/mm3 au moment du diagnostic, par une association de TDF/FTC
avec un IP/r
•
Une surveillance rapprochée des patients non traités dès les premières
semaines, pendant la première année de suivi
•
La poursuite des inclusions dans les essais et les cohortes pour améliorer
les connaissances, en particulier épidémiologiques et thérapeutiquess à long terme
au cours de la primo-infection
Rapport VIH 2010
51
Pharmacologie des antirétroviraux
Rapport VIH 2010 – Pharmacologie
des antirétroviraux
52
Points forts
•
•
•
L’association d’un IP avec des médicaments métabolisés par le CYP3A et à marge
thérapeutique étroite (ratio efficacité/toxicité) doit être évitée
L’absence d’interaction majeure du RAL avec les autres antirétroviraux est à souligner
La diffusion des ARV dans les réservoirs est mieux connue ;
des données sont maintenant disponibles pour le SNC (score Charter, diapositive 28)
et pour la sphère génitale (tableau ci-dessous)
Tableau : rapport des concentrations des ARV dans les secrétions génitales et le plasma
Rapport des
concentrations ([ ])
sécrétions génitales (SG)
/plasma
[ ] > dans
les SG
>2
1à2
[ ] égales
INTI
INNTI
IP
Autres
INTI
INNTI
IP
FTC, 3TC,
TDF
ABC
RAL
NVP
EFV
IDV
NVP
MVC
APV
ATV, DRV,
LPV, RTV,
SQV
RTV
ABC, ddI
ENF
d4T
Autres
MVC
ZDV
IDV
0,1 à 0,5
< 0,1
Sécrétions vaginales
d4T, TDF,
ZDV
1
0,5 à 1
[ ] < dans
les SG
Sperme
APV
EFV
LPV, SQV
RAL
Rapport VIH 2010 – Pharmacologie
des antirétroviraux
53
Le groupe d’experts recommande
•
•
•
De réaliser un génotypage HLA B*5701 avant la prescription d’ABC
D’utiliser le TDF avec prudence en cas d’insuffisance rénale, en particulier s’il est associé à un IP/r
De mesurer les concentrations résiduelles plasmatiques des IP et/ou des INNTI dans un certain
nombre de situations, quand il s’agit d’adapter la posologie pour optimiser la réponse virologique
ou diminuer/prévenir la toxicité :
-
interactions médicamenteuses, co-infections par le VHC ou le VHB, insuffisance hépatique ou rénale
échec et toxicité concentration dépendante
chez l’enfant et la femme enceinte
•
D’utiliser avec prudence le MVC en association avec des inducteurs ou inhibiteurs enzymatiques
et chez les patients ayant une insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 80 ml/mn)
•
De prescrire des contraceptifs oraux à 50 μg d’éthinylœstradiol et de surveiller l’efficacité
des traitements hormonaux lors de l’association avec les INNTI et certains IP/r
•
De prévenir les patients du risque d’interactions avec les médicaments anti-acides,
y compris en automédication et avec certains antipaludéens
•
D’interpréter les dosages plasmatiques dans le cadre d’une réunion pluridisciplinaire associant
au moins clinicien, virologue et pharmacologue
•
De développer dans les essais cliniques l’évaluation des paramètres pharmacologiques
(en particulier l’étude de la diffusion dans les réservoirs tels que sécrétions génitales ou LCR),
en relation avec l’efficacité et la tolérance
Rapport VIH 2010
54
Infection par les VIH-1 sous-type non B,
groupe 0 et VIH-2
Rapport VIH 2010 – Infection par les VIH-1
sous-type non B, groupe 0 et VIH-2
55
Le groupe d’experts recommande (1)
• Pour les infections par le VIH-1 du groupe M sous-types non-B
(en augmentation, 43 % des nouveaux diagnostics en 2008
dont la moitié de CRF02-AG)
-
-
d’identifier les sous-types des virus du groupe M lors du diagnostic de l’infection à VIH-1
d’appliquer aux patients infectés par un VIH-1 de sous-type non-B les modalités de prise
en charge, les indications et le choix du traitement recommandés pour le sous-type B
d’évaluer la réponse thérapeutique dans le cadre d’essais cliniques
• Pour les infections par le VIH-1 groupe O
(rares, 0,1 % des diagnostics 2003-2008)
-
-
-
de rechercher par sérotypage une infection par un virus VIH-1 du groupe O lorsqu’existe
une discordance immuno-virologique, d’autant que le patient ou son partenaire est originaire
du Cameroun
d’encourager la participation à la surveillance virologique liée à la notification obligatoire
de séropositivité VIH, au cours de laquelle la recherche d’infection à VIH-1 groupe O est effectuée
systématiquement
de ne pas prescrire d’INNTI ni d’ENF
Rapport VIH 2010 – Infection par les VIH-1
sous-type non B, groupe 0 et VIH-2
56
Le groupe d’experts recommande (2)
• Infections par le VIH-2 (2 % des nouveaux diagnostics 2003-2008)
-
De contrôler la CV plasmatique et les CD4 tous les 6 mois si la CV est indétectable,
et tous les 3 mois si elle est détectable chez les patients asymptomatiques non traités
-
De débuter le traitement antirétroviral en cas de CD4 inférieurs à 500/mm3
-
Si le nombre de CD4 est > 500/mm3, d’envisager le traitement ARV si la CV plasmatique est
détectable, ou si la pente de décroissance des CD4 devient plus rapide, ainsi que chez les
patients > 40 ans et en cas de co-infections par les virus des hépatites
-
De choisir dans la combinaison thérapeutique un des IP/r les plus efficaces (LPV/r, DRV/r)
-
De ne pas prescrire d’INNTI ni d’ENF
-
De prescrire systématiquement un traitement préventif de la TME
-
De continuer d’inclure les patients dans la cohorte nationale pour améliorer les connaissances
In vitro, le VIH-2 est naturellement sensible au RAL et à l’EVG
(IC50 et IC90 comparables à ceux observés pour le VIH-1)
In vivo, la résistance au RAL semble emprunter la même voie que celle du VIH-1
Rapport VIH 2010
57
Résistance du VIH aux antirétroviraux
Rapport VIH 2010 – Résistance aux ARV
58
Epidémiologie de la résistance
En primo-infection
En 2005-2006, 10,6 % des virus résistants à ≥ 1 ARV (1,8 % à ≥ 1 ARV de 2 ou 3 classes) ;
situation stable depuis 1996
Patients chroniquement infectés non traités
Augmentation globale de la résistance aux ARV entre 2001 (3,9 %) et 2006-2007 (10,6 %),
en rapport avec une fréquence plus élevée de résistances aux IP et aux INNTI en 2006-2007
(respectivement 4,7 % et 2,8 %), avec une stabilité de la résistance aux INTI (5,8 %)
Patients traités, avec CV détectable (> 50 copies/ml) :
étude Multivir – 2009
• Résistance à ≥ 1 ARV : 58 % (INTI : 48 % ; INNTI : 21 % ; IP : 29 %)
• Résistance aux INI : la résistance n’a été testée que chez les patients sous RAL avec 50 %
•
•
•
de souches résistantes à cette molécule
Patients avec virus résistant à toutes les molécules d’une classe ARV : 4,3 % (INTI) ;
3,2% (INNTI), 4,4 % (IP)
Résistance complète à ≥ 2 classes : 3,4 %
Prévalence de la résistance associée au niveau de CV au moment de l’échec
Rapport VIH 2010 – Résistance aux ARV
Indications d’un test de résistance
Situation clinique
Recommandations
Primo-infection et infection récente (< 6 mois)
Recommandé
Avant l’instauration du traitement :
- à la découverte de la séropositivité
- sinon sur le prélèvement disponible le plus ancien
- ou avant de débuter le traitement
Recommandé
Échecs thérapeutiques
Recommandé
Prophylaxie post-exposition
À réaliser au cas par cas
Enfants
Mêmes indications que chez l’adulte
Grossesse
Recommandé
59
Rapport VIH 2010 – Résistance aux ARV
60
Le groupe d’experts recommande
• De réaliser un test génotypique de résistance lors du diagnostic
•
•
•
•
•
•
de l’infection par le VIH, ou sur le dernier prélèvement disponible
avant de débuter le traitement
De renouveler ce test avant l’instauration du traitement en cas de risque
de surinfection
De réaliser les tests de résistance en cas d’échec virologique
alors que le patient est sous traitement antirétroviral
De réaliser un test de détermination génotypique* du tropisme quand
la prescription d’inhibiteurs de CCR5 est envisagée
De rendre le premier résultat du génotype de résistance accompagné
de l’identification du sous-type de VIH-1
De réinterpréter les anciens résultats des tests génotypiques
avec l’algorithme le plus récent
De conduire des études de recherche clinique sur la prévalence
et la signification des variants minoritaires
Rapport VIH 2010
Co-infections
par les virus des hépatites
61
Rapport VIH 2010 – Co-infections
par les virus des hépatites
62
Bilan initial
VHC
VHB
– Sérologie VHC (ELISA dernière génération)
– Ag HBs, Ac anti-HBs, anti-HBc
– Charge virale qualitative (PCR VHC)
– Ag Hbe, Ac anti-HBe
– Génotype VHC
– ADN VHB et sérologie ∆ si Ag HBs+
Évaluation spécifique
en cas d’hépatite B ou C
Évaluation
de l’atteinte hépatique
– NFS-plaquettes, TP, facteur V si TP 
– AST/ALT/PAL/GT/bili T et C/albumine ;
cl créatinine et bandelette U
– Bilan lipidique, test de HOMA (glycémie +
insulinémie), TSH, ferritinémie
– Sérologie VHA
– Échographie abdominale
– PBH et/ou examens non invasifs (élastométrie)
– Marqueurs biochimiques d’activité et de fibrose
En cas de cirrhose
– Échographie, α-fœtoprotéine (si F3/F4), tous les 3 à 6 mois
– Fibroscopie œso-gastro-duodénale initiale
Rapport VIH 2010 – Co-infections
par les virus des hépatites
63
Quel traitement chez les co-infectés VIH-VHC ?
Traitement anti-VIH
•
•
•
•
Ne doit pas être retardé
En cas d’insuffisance hépatocellulaire modérée, utiliser avec prudence les INNTI,
certains IP/r (TPV/r) et l’ABC
En cas d’insuffisance hépatocellulaire sévère, éviter les INNTI, certaines IP/r (TPV/r)
et l’ABC sauf s’il n’y a aucune alternative thérapeutique
Suivi thérapeutique pharmacologique conseillé
Traitement anti-VHC
•
Posologies
-
•
Hépatite C aiguë
-
•
Bithérapie pendant 24 à 48 semaines
Hépatite C chronique
-
•
PEG-IFN -α2a (180 µg/sem.) ou -α2b (1,5 µg/kg/sem.)
RBV : 1 000 à 1 200 mg/j (selon poids < ou ≥ 75 kg), éventuellement adaptée à la concentration plasmatique
Bithérapie poursuivie pendant 24 à 72 semaines selon la cinétique de réponse virologique et le génotype
Prescription d’un facteur de croissance hématopoïétique si neutropénie ou anémie (< 10-11 g Hb/ml)
Cirrhose décompensée ou carcinome hépatocellulaire
-
Prise en charge en milieu spécialisé, discussion de la transplantation hépatique
Rapport VIH 2010 – Co-infections
par les virus des hépatites
Durée de traitement chez les co-infectés VIH-VHC
Durée de traitement chez les co-infectés VIH-VHC, en fonction de la réponse
virologique per-thérapeutique (D’après P. Yeni, Rapport 2010)
64
Rapport VIH 2010 – Co-infections
par les virus des hépatites
65
Qui traiter pour le VHB ?
•
•
•
Indications du traitement anti-VHB : ADN VHB > 2 000 UI/ml, ALAT élevées, lésions histologiques ≥ A2 et ≥ F2
Si traitement anti-VIH non indiqué : traitement anti-VHB (PEG-IFN, adéfovir +/- telbivudine)
En cas de double indication VIH-VHB :
Patient commençant
un traitement anti-VIH
Patient déjà sous traitement anti-VIH
ADN
UI/ml
ADNVHB
VHB< >2000
2 000
UI/ml
Pas de R à 3TC
Multithérapie
incluant
TDF + 3TC/FTC
ADN VHB > 2 000 UI/ml
Cirrhose
Multithérapie
au choix**
Multithérapie
incluant
TDF + 3TC/FTC
R à 3TC
Substituer 3TC
par TDF*
ou ajouter TDF
*si cela est possible et approprié au contrôle de la réplication VIH
**certains experts préconisent d’inclure systématiquement TDF + FTC/3TC si un traitement
antirétroviral est indiqué, même en cas de non-indication du traitement VHB
Multithérapie
incluant
TDF + 3TC/FTC
Rapport VIH 2010 – Co-infections
par les virus des hépatites
66
Le groupe d’experts recommande (1)
Chez le patient co-infecté par le VHC
•
De considérer l’indication thérapeutique anti-VHC chez les patients infectés par le VIH
•
De traiter une hépatite C aiguë par l’association PEG-IFN et RBV pendant 24 ou 48 semaines
si l’ARN du VHC n’est pas éliminé spontanément dans les 3 mois suivant le début de l’infection
•
De traiter une hépatite C chronique par l’association PEG-IFN et RBV pendant au moins
48 semaines. Un traitement sur une période plus longue est à envisager en fonction de la réponse
virologique précoce
•
De contre-indiquer la ddI et la d4T, de déconseiller l’utilisation de la ZDV et d’être prudent avec
l’ABC en cas de traitement ARV concomitant au traitement anti-VHC
•
De maintenir par tous les moyens le traitement par PEG-IFN et RBV (dose et durée) en s’appuyant
sur les dosages sériques de RBV et en ayant recours aux facteurs de croissance en cas
de neutropénie, et/ou d’anémie (< 11g/dl)
•
D’évaluer la réponse virale du VHC à 4 et 12 semaines de traitement et d’arrêter le traitement
en l’absence d’une baisse significative (> 2 log) de la virémie à 12 semaines chez les patients
ayant une fibrose minime ou modérée, et inversement de prolonger la durée du traitement au-delà
de 48 semaines si la virémie à S12 est encore détectable et si elle est indétectable à S24
•
De reconsidérer les possibilités de retraitement par PEG-IFN et RBV chez les patients en échec
d’un premier traitement anti-VHC
Rapport VIH 2010 – Co-infections
par les virus des hépatites
67
Le groupe d’experts recommande (2)
Chez le patient co-infecté par le VHB
•
De rechercher des anticorps anti-delta chez tout porteur de l’Ag HBs et de répéter
cette recherche en cas de facteur de risque connu
•
De considérer plus précocement l’instauration du traitement anti-VIH
avec une trithérapie comportant deux ARV actifs sur le VHB, qu’il y ait ou non
une indication pour l’hépatite B chronique
•
De ne pas utiliser du 3TC, du FTC ou de l’entécavir en monothérapie anti-VHB
•
De poursuivre et de ne jamais interrompre sans relais un traitement ARV actif
contre le VHB
•
De surveiller, sous traitement anti-VHB, la charge virale VHB au moins tous les 3 mois.
Une augmentation de plus d’un log UI/ml doit conduire à rechercher une mutation
de résistance et à adapter le traitement anti-VHB
68
Rapport VIH 2010
Infections
Rapport VIH 2010 – Infections
69
Infections opportunistes (IO)
Encore souvent révélatrices de l’infection à VIH et associées
à une morbi-mortalité notable
Pathologies infectieuses les plus fréquentes
(cohorte FHDH-ANRS CO4 [2008])
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pneumopathies bactériennes : 9/1 000 patients-années (PA) [infections récurrentes 1,3/1 000 PA]
Syphilis : 6,6/1 000 PA
Tuberculose : 3,3/1 000 PA
Candidose œsophagienne : 2,3/1 000 PA
Pneumocystose pulmonaire : 2,1/1 000 PA
Infections à CMV : 1,5/1 000 PA
Toxoplasmose : 1,3/1 000 PA
LEMP* : 0,9/1 000 PA
Infections à mycobactéries atypiques : 0,4/1 000 PA
*LEMP : leucoencéphalopathie multifocale progressive
Rapport VIH 2010 – Infections
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Infections opportunistes (IO) et IRIS
Principales IO
• Pneumopathies bactériennes et facteurs de risque : tabagisme, âge > 65 ans, CD4 < 500/mm3,
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toxicomanie, stade Sida
Pneumocystose - toxoplasmose : prophylaxie si < 200 CD4/mm3 (ou < 15 %)
Tuberculose : risque x 7 chez le patient infecté par le VIH – fréquemment révélatrice – évaluation
des tests de détection rapide (Quantiféron-TB®, T-SPOT-TB®) toujours en cours
Infections moins fréquentes : M. avium (prophylaxie si CD4 < 75/mm3),
CMV (FO et PCR CMV si CD4 < 100/mm3), etc.
LEMP : utilisation privilégiée d’ARV neuro-actifs
Syndrome inflammatoire de restauration immunitaire (IRIS) : apparition de manifestations
cliniques inflammatoires et atypiques, inexpliquées, après l’introduction d’un traitement ARV efficace
( CV > 1 log copies/ml et  CD4 habituelle mais non constante)
•
•
facteurs de risque : CD4 < 100/mm3, dissémination de l’IO, début précoce des ARV après début
du traitement d’une IO,  rapide de la CV et  du pourcentage de CD4
Prise en charge thérapeutique adaptée à la sévérité
Rapport VIH 2010 – Infections
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Le groupe d’experts recommande
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De débuter un traitement antirétroviral dans le contexte d’une IO récente
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le plus tôt possible en l’absence de traitement spécifique de l’IO (LEMP, cryptosporidiose),
en privilégiant pour la LEMP les molécules ayant la meilleure pénétration dans le SNC
de façon retardée, 2 mois après la mise en route du traitement spécifique en cas de localisation
neuro-méningée tuberculeuse ou cryptococcique
quelques semaines après le début du traitement de l’infection dans les autres situations
Chez les patients très immunodéprimés (CD4 < 100/mm3), de rechercher et traiter
une IO latente ou pauci-symptomatique avant l’introduction des antirétroviraux
afin de prévenir l’IRIS
De prescrire une prophylaxie de la pneumocystose (et si besoin de la toxoplasmose)
chez les patients ayant moins de 200 CD4/mm3 (ou < 15 %)
De réaliser un fond d’œil et une PCR CMV tous les 1 à 3 mois chez les patients
très immunodéprimés (CD4 < 100/mm3)
De dépister les IST au décours de toute prise de risque sexuel et au minimum
annuellement la syphilis chez les sujets ayant des partenaires sexuels multiples
Lors d’un épisode grippal, de rechercher au plus tôt des facteurs de risque de gravité
et/ou la présence d’une pneumonie qui justifieraient une prise en charge spécifique
hospitalière urgente
72
Rapport VIH 2010
Tumeurs
Rapport VIH 2010 – Tumeurs
73
Points forts
• Incidence des cancers classant Sida : 39 % des cancers diagnostiqués
en 2006 (étude OncoVIH)
-
Risque de lymphome non hodgkinien et de maladie de Kaposi : en  persistante (risque relatif x 20)
Cancer du col de l’utérus : risque relatif stable (x 5), sans impact des ARV
• Incidence des cancers non classant Sida : 2 à 3 fois + élevée/pop. générale
-
Incidence non modifiée par les multithérapies ARV
Fréquence élevée des cancers associés à des virus oncogènes et au tabagisme
• Caractéristiques des patients atteints de cancer
-
Âge jeune : médiane 47 ans (vs 66 ans dans la population générale)
CD4 médians au diagnostic : 275/mm3 (vs 454/mm3 chez les patients suivis)
Patients traités avec CV < 500 copies/ml dans 50 % des cas (24 % pour les cancers classant
et 62 % pour les cancers non classant)
Risque de cancer non classant associé à CD4 < 500/mm3
• Des taux de survie à 2 ans après le diagnostic de cancer qui restent
plus faibles que dans la population générale (étude OncoVIH)
Objectif prioritaire : maintien ou obtention d’un taux de CD4 > 500/mm3 et contrôle
de la réplication virale VIH
Rapport VIH 2010 – Tumeurs
74
Le groupe d’experts recommande
Prévention et dépistage
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De lutter contre le tabagisme
De proposer aux adolescentes infectées par le VIH la vaccination anti-HPV dans les mêmes
conditions que la population générale* (nouveauté 2010)
De pratiquer tous les ans chez les femmes infectées par le VIH un frottis cervical pour le dépistage
des dysplasies. Une colposcopie doit être réalisée devant toute anomalie cytologique
De réaliser un examen proctologique annuel chez les hommes ayant des rapports sexuels anaux,
chez tout patient ayant un antécédent de condylomes ano-génitaux et chez les femmes ayant
une dysplasie ou un cancer du col utérin
De dépister systématiquement les co-infections par les virus des hépatites B et C et de les traiter pour
limiter l’incidence des cirrhoses et des hépatocarcinomes
De favoriser un diagnostic précoce du cancer bronchique
Prise en charge
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•
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De développer des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP)
D’assurer, chez les patients sans déficit immunitaire majeur, une prise en charge similaire aux patients
non infectés
De débuter un traitement ARV en cas de néoplasie (en tenant compte des interactions médicamenteuses
avec les chimiothérapies), quel que soit le taux de CD4
D’initier lors de toute chimiothérapie une prophylaxie (PCP, toxoplasmose, voire CMV, HSV)
Rapport VIH 2010
Prise en charge des situations
d’exposition au risque viral
de l’adulte
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Rapport VIH 2010 – Prise en charge des situations
d’exposition au risque viral de l’adulte
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Points forts
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Les urgences hospitalières sont en 1re ligne du dispositif de prise en charge des accidents
d’exposition aux virus (AEV)
Les situations d’exposition à faible risque (sanguin ou sexuel) au contact de patients traités
et à CV indétectable au moment de l’exposition peuvent faire discuter l’arrêt d’un traitement
ARV mis en place en urgence
Le suivi des sérologies virales (VIH et VHC) est allégé par rapport à 2008 (AES) :
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pour le VIH, 6e semaine en l’absence de traitement post-exposition (TPE) et 4e mois si TPE administré
pour le VHC, PCR VHC entre la 4e et la 6e semaine, sérologie VHC entre le 3e et la 4e mois
Le groupe d’experts recommande
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Aux CoreVIH, de participer à l’organisation du dispositif et à son évaluation, et de mettre
en place des commissions spécifiques chargées de coordonner ces actions
En l’absence de traitement ARV, de réduire à 6 semaines la durée de suivi des AEV non
professionnels, selon les recommandations de la HAS
D’élargir la prise en charge des AEV dans des lieux non hospitaliers, en coordination
avec un établissement de proximité référent pour le VIH
De s’assurer de la disponibilité de kits d’urgence dans toutes les UCSA, de la formation
des personnels soignants et pénitentiaires et de l’information des personnes incarcérées
De raccourcir le suivi de l’exposition au VHC en ayant recours à la PCR VHC
De prescrire préférentiellement l’association TDF/FTC* + LPV/r –
sauf circonstances particulières