Le dossier patient lors du contrôle T2A - Fhp-MCO

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Le contrôle T2A est
un contrôle de régularité et de sincérité de la facturation
incitatif et dissuasif pour le financement le plus juste des
moyens de soins mobilisés
un des facteurs majeurs réduisant la distorsion de concurrence
l’outil pour dissuader les pratiques opportunistes ou négligentes
des établissements de santé
en ciblant les activités et les prestations suspectes de
déviance ou manquements
en graduant les effets répressifs
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DCCRF
DIR2FA -Pole établissement
Rencontre FHP MCO 26 novembre 2013

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Une sanction T2A pour
dissuader les pratiques opportunistes ou négligentes des
établissements
inciter les établissements à une amélioration continue du
codage et de la facturation
recouvrer a minima le préjudice Assurance Maladie
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DCCRF
DIR2FA -Pole établissement
Rencontre FHP MCO 26 novembre 2013

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Contrôle T2A et sanction, des principes
édictés par la loi
encadrés par des décrets
organisés par des circulaires
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DIR2FA -Pole établissement
Rencontre FHP MCO 26 novembre 2013

rapport de
contrôle
DG ARS
Dc GDR
Fédérations
concertation
établissement
contradictoire
établissement
UCR
Dc GDR
Fédérations
Etablissements
Equipe CT2A
Etablissement
DG
UNCAM
Secrétariat
général
Ministère
arrête le programme
régional
arrête les
priorités
nationales
prononce et notifie
la sanction
recouvre
la sanction
Etablissement
Caisse
pivot
UCR
informe informe
informe
informe
informe
UCR Commission
de contrôle
Priorités
nationales (PN) Ciblage Programme de contrôle
Contrôle
sur site
Dossier
sanction 1ère notification sanction 2ème notification sanction
UCR Commission
de contrôle DG ARS Commission de contrôle DG ARS
Conseil
Hospitalisation
avis sur
le
montant
DG ARS
coordonne
avis sur le
programme
régional
Dc GDR
Etablissements
informe l’établissement
d’une sanction potentielle
avis sur
la
sanction
observations
audition
soutient
dossier
sanction
projet de
programme
régional
Le déroulé du Contrôle T2A : Processus, actions et acteurs
Définition des PN Définition du programme
régional de contrôle
Mise en œuvre du
contrôle sur site
Gestion des suites du contrôle sur site
jusqu’à notification et recouvrement des indus

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Les grands principes du ciblage : les outils
DCCRF
DIR2FA
Les grands principes du ciblage
Les bases Assurance maladie des liquidations de factures
Les bases PMSI
fichiers RSA en MCO / fichiers RAPSS en HAD
fichiers supplémentaires MO et DMI des listes en sus
données administratives et droits des patients
éléments de chaînage des séjours
Les tableaux MAT2A
Le résultats des tests DATIM MCO et HAD
qualité de codage, non respect de certaines règles de codage sans
nécessaire conséquence sur la valorisation
résumes atypiques pouvant amener à une survalorisation
Le profil de l’établissements analysé par les équipes de
praticiens conseils de la région
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