Contrôle T2A et soins palliatifs – CNAMTS DACCRF - Fhp-MCO
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Club des soins palliatifs décembre 2013 FHP-MCO Contrôles T2A et Soins palliatifs DACCRF DIR2FA -Pole établissement Couverture Le contrôle T2A est un contrôle de régularité et de sincérité de la facturation incitatif et dissuasif pour le financement le plus juste des moyens de soins mobilisés un des facteurs majeurs réduisant la distorsion de concurrence l’outil pour dissuader les pratiques opportunistes ou négligentes des établissements de santé en ciblant les activités et les prestations suspectes de déviance ou manquements en graduant les effets répressifs DACCRF DIR2FA -Pole établissement Club des soins palliatifs décembre 2013 2 Page courante Une sanction T2A pour dissuader les pratiques opportunistes ou négligentes des établissements inciter les établissements à une amélioration continue du codage et de la facturation recouvrer a minima le préjudice Assurance Maladie DACCRF DIR2FA -Pole établissement Club des soins palliatifs décembre 2013 3 Page courante Contrôle T2A et sanction, des principes édictés par la loi encadrés par des décrets organisés par des circulaires DACCRF DIR2FA -Pole établissement Club des soins palliatifs décembre 2013 4 Page courante Les grands principes du ciblage : les outils Page courante Les bases Assurance maladie des liquidations de factures Les bases PMSI fichiers RSA en MCO / fichiers RAPSS en HAD fichiers supplémentaires MO et DMI des listes en sus données administratives et droits des patients éléments de chaînage des séjours Les tableaux MAT2A Le résultats des tests DATIM MCO et HAD qualité de codage, non respect de certaines règles de codage sans nécessaire conséquence sur la valorisation résumes atypiques pouvant amener à une survalorisation Le profil de l’établissements analysé par les équipes de praticiens conseils de la région DACCRF DIR2FA -Pole établissement Club des soins palliatifs décembre 2013 5 MCO et Soins palliatifs DACCRF DIR2FA -Pole établissement Club des soins palliatifs décembre 2013 6 Page courante MCO et Soins Palliatifs Les séjours pour Soins Palliatifs font l’objet de peu de contrôles depuis la campagne T2A 2010 sur 3 ans les soins palliatifs représentent entre 1 et 2% des séjours contrôlés et de 4 à 6% des indus notifiés DACCRF DIR2FA -Pole établissement Club des soins palliatifs décembre 2013 7 Page courante MCO et Soins Palliatifs algorithme DACCRF DIR2FA -Pole établissement Club des soins palliatifs décembre 2013 8 Page courante Propositions de recommandations sur les lits identifiés de soins palliatifs (LISP) de la Société Française d'Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP) 1/2 Courrier du président de la FHP-MCO novembre 2012 les tutelles ou la DSS ont-elles validé ces recommandations demande de réunion entre SFAP / Fédérations / tutelles sur les LISP En pratique la circulaire N°DHOS/O2/2008/99 du 25 mars 2008, relative à l'organisation des soins palliatifs (SP) : référence réglementaire les recommandations de bonnes pratiques de SFAP précisent et renforcent celles de l'annexe 1 de la circulaire de mars 2008 : organisation interne et moyens en matériels et en personnel, formation à mettre en place, liens entre les unités mobiles de soins palliatifs et la médecine de ville. indicateurs de suivis quantifiés élaboration annuelle d'un rapport d'activité, bilan annuel des dépenses et les recettes des LISP DACCRF DIR2FA -Pole établissement Club des soins palliatifs décembre 2013 9 Page courante Propositions de recommandations sur les lits identifiés de soins palliatifs (LISP) de la Société Française d'Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP) 2/2 Etude qualitative pilotée par la DGOS évaluer le bien fondé des LIPS et leur pertinence pour diffuser la culture palliative Aucune évaluation médico-économique dédiée des LIPS uniquement l'échelle de coût des GHS publiée par l'ATIH seule la Haute Autorité de Santé pourrait faire une évaluation pour répondre aux enjeux financiers mis en perspective par la SFAP les coûts des recommandations SFAP sont-ils tenables pour un établissement Les préconisations de la SFAP ne sont pas retenues comme référentiel dans le cadre des contrôles T2a de la campagne 2013 DACCRF DIR2FA -Pole établissement Club des soins palliatifs décembre 2013 10 Page courante HAD et Soins palliatifs La prise en charge des soins palliatifs représente 24,5% des journées facturées en HAD Constats sur les contrôles T2A HAD 2009 et 2011 disparités des prises en charge codé en MPP 4 harmonisation nationale des avis des praticiens conseils Mise en place en 2011 d’un groupe de travail pour définir un logigramme de décision pour le codage du MPP4 en HAD département de l’hospitalisation de la CNAMTS DACCRF de la CNAMTS FNEHAD SFAP Demande d’avis à l’ATIH DACCRF DIR2FA -Pole établissement Club des soins palliatifs décembre 2013 11 Page courante HAD et Soins palliatifs la loi n° 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs la circulaire DHOS/02/DGS/SD5D/2002 n° 2002-98 du 19 février 2002 relative à l'organisation des soins palliatifs et de l'accompagnement la circulaire n° DHOS/O2/2008/99 du 25 mars 2008 relative à l'organisation des soins palliatifs et l’article L1110-10 du CSP le guide méthodologique de production des recueils d’informations standardisées de l’hospitalisation à domicile pour le MPP4 n’aura pas valeur de référentiel formuler des avis homogènes sur le territoire national afin d’identifier les anomalies avérées évolution obligatoire lorsque les référentiels paraîtront DACCRF DIR2FA -Pole établissement Club des soins palliatifs décembre 2013 12 Page courante HAD et Soins palliatifs La mobilisation des ressources est estimée au travers des documents présents dans le dossier médical et soignant du séjour contrôlé La prise en charge est réputée conforme si elle associe 3 conditions coordination de la prise en charge, matérialisée dans le protocole de soins en particulier les coopérations avec et entre les soignants du domicile (EHPA) et les autres intervenants en soins palliatifs au moins 2 des soins parmi les suivants une prise en compte de la souffrance globale et de la douleur une prise en charge psychologique des soins de nursing un traitement des divers symptômes vecteurs d’inconfort un accompagnement du patient auquel peuvent participer tous les intervenants et en particuliers les bénévoles une prise en charge sociale un accompagnement de la famille et des proches DACCRF DIR2FA -Pole établissement Club des soins palliatifs décembre 2013 13 Page courante HAD et Soins Palliatifs algorithme DACCRF DIR2FA -Pole établissement Club des soins palliatifs décembre 2013 14 Page courante Saisines de la CNAMTS par les Fédérations 19 saisines de la CNAMTS par les Fédérations depuis 2009 Décomptes des saisines CNAMTS par Fédération DACCRF DIR2FA -Pole établissement Club des soins palliatifs décembre 2013 15 Page courante Saisines de la CNAMTS par les Fédérations : les situations 8 avis favorables à l’établissement 11 avis favorables aux équipes de contrôle Autres DACCRF DIR2FA -Pole établissement Club des soins palliatifs décembre 2013 16 Page courante Le dossier patient lors du contrôle T2A Le dossier du patient dans les établissements de santé est le corollaire de la prise en charge qu’il vient documenter, argumenter dont il est la trace exhaustive et pérenne Dossier social .PRESCRIPTIONS Dossier transfusionnel DACCRF DIR2FA -Pole établissement Club des soins palliatifs décembre 2013 17 Page courante Le dossier patient : un dossier obligatoire et complexe C.S.P. - art. R 710-2-1 (décret n° 92-329 du 30.03.92) Document essentiel pour le patient Lien de tous les acteurs de sa santé Au carrefour de nombreuses législations et recommandations Au cœur de débats philosophiques (propriété, accès…) Révélateur de dysfonctionnements Mais aussi éléments de preuve pour la facturation DACCRF DIR2FA -Pole établissement Club des soins palliatifs décembre 2013 18 Page courante
