Didacticiel - CClin Sud-Est
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Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Su d Surveillance des BMR Didacticiel d'autoformation à la surveillance dans le cadre du réseau BMR Sud-Est avril – juin 2013 -E st Qu'est ce qu'une BMR ? une bactérie multirésistante aux antibiotiques une bactérie qui, du fait de l’accumulation de résistances naturelles ou acquises, n’est plus sensible qu’à un petit nombre d’antibiotiques (ATB) habituellement actifs en thérapeutique Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Définition absence de définition consensuelle ce qui est communément admis bactérie beaucoup moins sensible aux ATB que ne le laisserait supposer son phénotype sauvage qui entraîne un problème de ressource thérapeutique en pratique on retiendra bactérie sensible à moins de 3 familles d'antibiotiques Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Facteurs de risque d'acquisition d'une BMR âge avancé pathologies sous-jacentes (dialyse, réanimation, hématocancérologie) durée de séjour prolongée antécédent d'hospitalisation procédures invasives sonde urinaire, intubation, ventilation, cathéter vasculaire, chirurgie, greffe antibiothérapie (pression de sélection) pression de colonisation forte incidence dans le service Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Conséquences résistance sans lien avec la virulence ou la pathogénicité morbidité accrue et parfois surmortalité liées au retard de l’instauration d'un traitement efficace traitement plus difficile (voie d ’administration, association d’ATB) voire impasse thérapeutique (XDR, panR) surcoût mesures d'isolement, durée de séjour examens complémentaires, antibiotiques escalade thérapeutique (antibiothérapie probabiliste) Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Réservoirs et modes de transmission Sites de portages Transmission croisée Pression de sélection antibiotique S. aureus méticilline-R ++ nez, peau +++ + Entérobactéries productrices de BLSE ++ tube digestif +++ + Entérocoque résistant à la vancomycine ++ tube digestif ++ + ++ + BMR Contamination de l’environnement a + a - a + ab +++ ab ++ ab + ++ A. baumannii ticarcilline-R oropharynx, peau, tube digestif P. aeruginosa multirésistants + oropharynx, tube digestif + + Entérobactéries hyperproductrices de céphalosporinases ++ tube digestif + + Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins a = risque de portage b = sélection de mutants R Deux axes de prévention 1. prévenir la diffusion des BMR en limitant la transmission croisée 2. prévenir l'émergence des BMR en réduisant la pression de sélection antibiotique (bon usage) au moyen d'une stratégie pluridisciplinaire prescripteurs et soignants CLIN, équipe opérationnelle d'hygiène (EOH) comité du médicament, commission anti-infectieux, référent en antibiothérapie laboratoire, pharmacie Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Objectifs du réseau inciter les établissements à la mise en place d ’outils de contrôle, d ’alerte et de prévention évaluer le niveau de résistance aux ATB à l ’aide de marqueurs simples évaluer l ’impact de la lutte contre les BMR (tendances) comparer les établissements entre eux se comparer aux autres réseaux BMR limiter l’émergence et la diffusion des BMR ! Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Cette démarche à point de départ du laboratoire est complémentaire du système de notification du laboratoire alerte en cas d'épidémie ou d'espèce rare ou de profil inhabituel pour le dispositif du signalement signalisation pour tout cas de BMR pour la mise en place de mesures complémentaires d'isolement (service, EOH) des relevés réguliers de l'écologie microbienne distribution des germes et de leurs profils de résistance par type d'infection et par service afin de mieux orienter l' antibiothérapie de 1ère intention sous forme de rapport ciblé par spécialité ou type de séjour (fréquence à déterminer selon effectifs : min. 1x/an) de la production des indicateurs du tableau de bord SARM / 1000 j d'hospitalisation sur l'année élaborer cahier desde charges engageant le laboratoire Centre deun coordination Sud-Est la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Cibles SARM Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (oxacilline) EBLSE entérobactérie productrice de bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE) ABRI Acinetobacter baumannii intermédiaire (I) ou résistant (R) à imipénème + sensibilité à : vancomycine si SARM imipénème et ertapénème si EBLSE Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Critères d'inclusion BMR inclusion prélèvements cliniques à visée diagnostique significatifs ou non, systématiques ou non exclusion prélèvements d'environnement prélèvements systématiques de dépistage à visée écologique = recherche spécifique de BMR (ex. écouvillonnage nasal ou coproculture) ensemencés sur des milieux sélectifs contenant des antibiotiques. En principe pour ce type d'analyse, le laboratoire rend un résultat de type "présence ou absence de la BMR considérée" mais ne restitue pas les autres micro-organismes éventuellement observés en culture. Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Critères d'inclusion patient inclusion tout patient admis en hospitalisation complète ou de semaine en secteur de court séjour ou soins de courte durée (SCD), soins de suite et réadaptation (SSR), soins de longue durée (SLD) ou psychiatrie (PSY) optionnel : en secteur d'hébergement (EPHAD) exclusion les alternatives à l'hospitalisation complète ou de semaine : les venues (anesthésie, chir. ambulatoire, hosp. de jour ou de nuit) les séances (traitements et cures ambulatoires) les journées de prise en charge (hospitalisation à domicile…) les consultations les passages (urgences) les journées ou venues de structures d'accueil extra-hospitalières (psychiatrie) ce qui ne correspond pas à un établissement de santé les maisons de retraites … Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Dédoublonnage (définition) ne garder pour une cible donnée que une BMR par patient et par période Doublon = " toute souche observée chez un patient pour lequel une souche de même espèce et de même antibiotype a déjà été prise en compte dans la période de l'enquête, quel que soit le site de prélèvement à visée diagnostique dont elle a été isolée." On entend par même antibiotype l'absence de différence majeure en terme de catégorie clinique de type S R ou R S pour les antibiotiques de la liste standard définie par le CA-SFM. dédoublonnage identique pour les souches "sensibles" de S. aureus (calcul du pourcentage de résistance dans l'espèce) Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Recommandations "Antibiogramme" CA-SFM Comité de l'Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie http://www.sfm-microbiologie.org EUCAST European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing http://www.eucast.org/clinical_breakpoints Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Liste des antibiotiques à tester pour S. aureus Liste standard oxacilline céfoxitine ou moxalactam gentamicine érythromycine lincomycine pristinamycine fluoroquinolones acide fusidique cotrimoxazole rifampicine fosfomycine vancomycine, teicoplanine CA-SFM 2013 Liste complémentaire pénicilline G streptomycine kanamycine tobramycine spiramycine sulfamides triméthoprime chloramphénicol tétracycline minocycline tigécycline linézolide nitrofuranes daptomycine mupirocine Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Liste des antibiotiques à tester pour les entérobactéries Liste standard amoxicilline ou ampicilline amox./ac. clav. ou ampi/sulbactam pipé./tazobactam mécillinam céfalotine cefoxitine ceftriaxone ou céfotaxime céfixime imipénème ou doripénème ou méropénème ertapénème gentamicine, amikacine acide nalidixique norfloxacine, ciprofloxacine cotrimoxazole nitrofuranes fosfomycine CA-SFM 2013 Liste complémentaire ticarcilline ticarc./ac. clavulanique pipéracilline céfamandole céfuroxime latamoxef ceftazidime céfépime ou cefpirome aztréonam kanamycine tobramycine nétilmicine chloramphénicol tétracycline minocycline tigécycline péfloxacine ou ofloxacine sulfamides triméthoprime colistine azithromycine Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Attention, changements pour les entérobactéries ! le CA-SFM a abaissé les concentrations critiques des C3G et de l'aztréonam (AZT) sur la base des propositions faites par EUCAST une souche est désormais caractérisée sensible si la CMI est < 1 mg/L (au lieu de 4 mg/L) rechercher systématiquement la production d'une BLSE en cas de souche EBLSE, ne plus faire de lecture interprétative pour les résultats obtenus vis-à-vis des C3G ou AZT : rendre R, I ou S sur la base des résultats bruts, si une souche d'EBLSE est catégorisée S à une C3G ou à AZT et que cet antibiotique doit être utilisé pour traiter une infection à ce germe, déterminer la CMI de la C3G ou de l'AZT en question. Argumentaires pour les recommandations faites en 2011 à propos des C3G et de l'Aztréonam vis-à-vis des entérobactéries. CA-SFM, Décembre 2011 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Liste des antibiotiques à tester pour A. baumannii Liste standard ticarcilline, ticarcilline/ac. clavulanique pipéracilline pipéracilline/tazobactam ceftazidime imipénème gentamicine tobramycine amikacine cotrimoxazole ciprofloxacine CA-SFM 2013 Liste complémentaire céfépime cefpirome méropénème nétilmicine chloramphénicol tétracycline tigécycline colistine rifampicine Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Dédoublonnage (exemples - 1) 1 patient, 1 LBA puis 5 hémocultures et 1 ECBU positives à SARM (même séjour ou non) ne compter qu'1 SARM tenir compte du 1er prélèvement à visée diagnostique positif durant la période 1 patient avec 1 SARM et 1 SASM (même séjour ou non) compter 1 SARM (et 1 SASM pour le dénominateur) 1 patient, 3 séjours dans l'établissement avec à chaque fois une infection urinaire à K. pneumoniae BLSE compter 1 ERC tenir compte du 1er prélèvement à visée diagnostique positif à cette BMR durant la période Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Dédoublonnage (exemples - 2) même patient, 1 SARM et 1 EBLSE dans le même séjour ou non compter 1 SARM et 1 EBLSE même patient, 1 K. pneumoniae BLSE et 1 E. coli BLSE dans le même séjour ou non compter les 2 EBLSE d'espèces différentes 1 patient, plusieurs SARM, d'abord en réanimation, puis en chirurgie et enfin en médecine compter 1 SARM le classer dans la spécialité où la BMR a été observée la 1ère fois au cours de la période dans un prélèvement à visée diagnostique Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Données administratives nombre de lits installés capacité mise en œuvre (installation constatée et certifiée conforme) hospitalisation complète et de semaine à fournir par grand groupe de discipline d'équipement (GGDE) soins de courte durée = SCD (y compris la réanimation) incluant médecine, chirurgie, gynéco-obstétrique (MCO) soins de suite et réadaptation = SSR et soins de longue durée = SLD en psychiatrie adulte et infanto-juvénile = PSY optionnel : recueil des lits en secteur d'hébergement (EHPAD) exclure les places (anesthésie ou chirurgie ambulatoires, traitements et cures ambulatoires, hospitalisation de jour ou de nuit, hospitalisation à domicile…) de coordination Sud-Est de la lutte au contre les infections nosocomiales & associées aux soins Si difficultéCentre : toujours faire coïncider mieux le numérateur et le dénominateur Données administratives (2) nombre d'entrées directes établissement en court séjour sur la période d'enquête, en hospitalisation complète et de semaine à l'exclusion des transferts intra-établissement. exclure tout ce qui n'est pas une hospitalisation complète ou de semaine tout ce qui n'est pas court séjour (PSY, SSR, SLD, EHPAD) les mutations internes réaliser un contrôle en comparant les chiffres avec ceux des années précédentes si besoin, en les confrontant à ceux générés par le DIM nb entrées directes court séjour < nb lits court séjour x 91j (=3 mois) Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Données administratives (3) nombre de journées d'hospitalisation complète et de semaine sur la période en SCD (y compris la réanimation) en réanimation en SSR-SLD en PSY nombre de JH = sortie – entrée si décès ou transferts immédiats (sortie = entrée) : compter 1 j optionnel : recueil des journées d'hébergement en secteur EHPAD exclure tout ce qui n'est pas hospitalisation complète ou de semaine contrôler : nb de JH < nb de lits x 91j (= 3mois) Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Indicateurs pour la surveillance des BMR pourcentage de résistance dans l ’espèce % de SAMR parmi les S.aureus testés taux d’attaque (court séjour) BMR pour 100 admissions taux d’incidence BMR pour 1000 j d ’hospitalisation pourcentage de cas acquis Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins BMR Classement du cas (1) en faveur d'une origine ACQUISE absence de notion de portage ou d'infection à cette même BMR à l'admission dans l'établissement, absence d'antécédents dans les 6 mois précédents d'hospitalisation d'antibiothérapie ou d'infection prélèvement > 2 j par rapport à l'entrée dans l'établissement, en faveur d'une origine IMPORTEE patient connu à cette BMR à l'admission dans l'établissement antécédents dans les 6 mois précédents prélèvement < 2 j par rapport à l'entrée dans l'établissement, antécédents autres facteurs forte suspicion de transmission croisée à partir d’un autre patient infecté/colonisé par la même souche d'hospitalisation d'infection traitée par antibiotiques infections chroniques (plaies, escarres…) ou sondage de longue durée, âge > 70 ans Attention ! 2 notions différentes Une infection peutdeêtre acquise une BMR d'origine Centrenosocomiale de coordination Sud-Est la lutte contre les avec infections nosocomiales & associéesimportée aux soins Classement du cas (2) on entend par "antécédents d'hospitalisation " des hospitalisations antérieures du patient dans les 6 mois précédant le séjour actuel, ou un patient provenant directement d'un établissement de soins, ou un patient hospitalisé depuis plus de 6 mois La notion d'hospitalisation recouvre : maison de retraite médicalisée, centre de rééducation, de moyen et long séjour, établissement public ou privé, hospitalisation à domicile, suivi ambulatoire chronique (ex hémodialyse). on entend par "patient connu à cette BMR à l'admission" patient qui s'est révélé comme étant porteur, colonisé ou infecté pour la même BMR au cours d'une hospitalisation antérieure dans cet établissement ou dans un autre, ou par un antibiogramme réalisé "en ville", ou enfin le jour de l'entrée dans l'établissement (au cours d'un dépistage systématique). Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Attention dates ! Date de 1er prélèvement à visée diagnostique positif durant la période = date de prélèvement (et pas date de résultats) forcément comprise dans la période Date de 1ère détection de cette BMR au cours du même séjour = date du 1er prélèvement positif pour cette BMR lors de la même hospitalisation du patient (même séjour) ne peut pas être antérieure à la date d'entrée du patient, mais peut être antérieure à la période de l'enquête utile pour calculer le délai d'apparition de la BMR par rapport à l'entrée dans l'établissement et aide à la décision (origine acquise /importée) attention : pour cet item uniquement, la 1ère détection peut concerner aussi bien un prélèvement de dépistage qu'un prélèvement à visée diagnostique Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Exemple de codage er 1 avril Dépistage nasal ISO pus + hémoc. ENQUETE 30 juin pus E__________°_______________*_____________*_______________*_____________________________S 2 janv 10 janv 24 février 3 avril <- - - - - - - - - - -- - ><- - - - - - - - - - - - - ><- - - - - - - - - - ><- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - > REA CHIR MED SLD date d'entrée dans l'établissement 2 janvier 1er prélèvement à visée diagnostique positif durant la période date spécialité du service type de prélèvement (hémoc. > pus) 3 avril médecine hémocultures date de 1ère détection de cette BMR durant le même séjour 10 janvier Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins BMR responsable de infection site bactériémie + ISO Un peu de sémantique… Colonisation patient pour lequel une BMR a été observée dans un prélèvement à visée diagnostique mais considéré comme non significatif (critères microbiologiques). Ex : LBA < 104 UFC/ml absence de conséquences cliniques et thérapeutiques pour le malade Infection patient pour lequel une BMR a été observée dans un prélèvement à visée diagnostique considéré comme significatif (critères microbiologiques). la définition d'une infection s'accompagne de critères cliniques et/ou radiologiques. Portage (exclusion) patient pour lequel une BMR a été observée dans un prélèvement de dépistage c'est-à-dire un prélèvement systématique à visée écologique. Ex : recherche SARM fosses nasales, BLSE écouvillonnage rectal ou selles Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Que faire en cas de taux élevé ? 1e étape = méthodologique remettre en question la pertinence des résultats qualité du numérateur identification des souches, qualité des antibiogrammes et de leur interprétation, détection des BLSE méthodes diagnostiques (nb et nature des prélèvements réalisés) méthode de dédoublonnage, respect des critères d'inclusion des patients (repérage des secteurs, des séjours …) qualité du dénominateur exactitude du nombre d'admissions, de journées d'hospitalisation, respect des définitions, variations dues aux petits effectifs en cas de problème de qualité des données revoir la méthodologie (circuit de collecte, formation, sensibilisation …) Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Que faire en cas de taux élevé ? 2e étape = interpréter l'écart comparer le taux actuel obtenu avec les taux des années précédentes analyser les micro-organismes en cause et la répartition des cas dans le temps cas groupés (techniques de biologie moléculaire parfois nécessaires) épisode épidémique limité dans le temps et dans l'espace (quelle période ? quels services ?) réaliser un listing détaillé avec discussion des cas des porteurs de BMR patients ayant une gravité particulière (FR non pris en compte dans le réseau ?) nouveaux types de patients pris en charge (ouverture d'un nouveau secteur ?) source "émettrice" de BMR (majorité de cas importés) mettre en relation avec les données de consommation des ATB comparaison des données d'incidence des BMR avec les consommations d'antibiotiques exprimées en DDJ / 1000 JH (sur l'établissement et/ou par secteur) bien décrire les cas et voir s'il est possible d'interpréter l'écart Centre de coordination Sud-Est de lasituation lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins par un recrutement, une ou des procédures particulières Que faire en cas de taux élevé ? 3e étape = remise en question analyse de l'organisation des soins moyens en personnel, en équipement architecture, organisation des locaux, des circuits actions de formation et de sensibilisation réactualisation des protocoles dans les services révision du cahier des charges mis en place auprès du laboratoire évaluation des pratiques professionnelles concernées hygiène de base (hygiène des mains, du patient, entretien locaux et matériel) précautions standard isolement et signalisation des patients colonisés ou infectés suppression des réservoirs (dépistage des porteurs, recherche d'une source environnementale …) mise en place ou réévaluation de la stratégie d'utilisation des ATB par la commission antiinfectieux (ATBthérapie empirique, ATBprophylaxie, prescription contrôlée, surveillance de la consommation des ATB), prise en charge des dispositifs invasifs (pose, maintenance, indications, réduction de la durée d'exposition…) prioriser actions et de mettre enlesplace d'autres de suivi Centreles de coordination Sud-Est la lutte contre infections nosocomialesindicateurs & associées aux soins Utilité du croisement des données de la résistance bactérienne et de la consommation des antibiotiques Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Monnet et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1998 Organisation pratique accord de participation, code d'anonymat protocole 1 fiche établissement 1 fiche par patient positif à BMR saisie des données sur l'application informatique EPI-INFO contrôle des données avant envoi au CCLIN Sud-Est période d'inclusion saisie / validation des données envoi des données 1er avril – 30 juin juillet-aout avant le 30 septembre contact CCLIN Sud-Est Tel Fax E-mail 04 78 86 49 20 04 78 86 49 48 [email protected] Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins
