les troubles de l`évolution du langage

Guide pratique
Avec le soutien de
la Direction Générale de la Santé
Pourquoi s’intéresser
aux troubles du langage chez l’enfant ?
 Parce que la maîtrise du langage est un élément
fondamental du développement de l’enfant
•
•
•
•
Développement de la personnalité
Réussite scolaire
Insertion sociale
Plus tard, insertion professionnelle
 Parce que le langage est le vecteur de la communication
et le support de la pensée
•
et associé à la communication non verbale : regard, mimique, gestualité
 Parce que les troubles du langage représentent un
problème de santé publique
•
•
4% à 5% des enfants d’une tranche d’âge sont concernés, soit un
enfant par classe. Un quart ont des troubles sévères.
Le développement du langage fait partie intégrante du développement
global de l’enfant, dont le médecin assure le suivi médical (rôle du
2
carnet de santé).
Le langage,
quelques définitions
 Les linguistes distinguent 4 domaines dans le langage
•
•
•
•
la phonologie : sons ou phonèmes,
le lexique : vocabulaire (les mots et leur sens),
la syntaxe : grammaire, règles d’association des éléments du langage
entre eux,
la pragmatique : utilisation du langage en situation, sens général du
discours.
 L’exploration du langage comporte deux versants
•
•
le versant réceptif (compréhension),
le versant expressif (production).
 L’exploration du langage écrit comporte l’analyse de :
•
•
•
la lecture et de ses mécanismes,
des différents aspects de la transcription (orthographique, lexical,
grammatical),
du graphisme.
3
Le développement du langage oral
(1) Généralités
 Le développement du langage oral est un processus
naturel et actif, dépendant des capacités innées neurocognitives de l’enfant et de la rencontre avec son
environnement humain.
 Il est conditionné par l’intégrité
• des organes phonatoires,
• des structures corticales et sous corticales
impliquées,
• de l’appareil auditif.
4
Le développement du langage oral
(2) Des repères chronologiques
 Vers 6 mois
• Compréhension : l’enfant réagit à son prénom, au « non ».
• Expression : il commence à babiller (ba ba ba).
 Entre 9 et 12 mois
• Compréhension : l’enfant comprend les mots en, puis hors contexte,
regarde un objet qu’on lui montre.
• Expression : l’enfant salue, refuse, pointe du doigt. Le babillage se
diversifie, devient proche de mots.
 Entre 12 et 18 mois
• Compréhension : l’enfant comprend des courtes phrases en
contexte.
• Expression : l’enfant développe des gestes symboliques (ex: main à
l’oreille pour le téléphone), dit ses premiers mots en contexte.
5
Le développement du langage oral
(2) Des repères chronologiques
 Entre 18 et 24 mois
• Compréhension : l’enfant comprend des ordres simples en contexte
(« tiens ton biberon »).
• Expression : utilisation de mots phrases, apprentissage de plusieurs
mots par jour, ébauche de phrases combinant geste et mot.
 Entre 2 et 3 ans
• Compréhension : il comprend des ordres simples hors contexte.
• Expression : il utilise « moi » pour parler de lui-même, il fait des
petites phrases de 2 ou 3 mots (langage télégraphique) et les associe
aux gestes.
 Vers 6 ans
• Compréhension : il comprend un récit.
• Expression : il a acquis les règles du langage, il est prêt à apprendre
à lire et à écrire.
6
Le développement du langage écrit

L’apprentissage du langage écrit n’est pas naturel, il est le
résultat d’actions pédagogiques.

Vers 6 ans, l’enfant pré-lecteur est prêt pour cet apprentissage.

Les actions pédagogiques de cet apprentissage consistent à
mobiliser des habiletés partiellement développées chez l’enfant
pré-lecteur, dont la conscience phonologique et la mémoire à
court terme.

L’évolution du langage écrit est rapide. En une à deux années
d’apprentissage, l’enfant devient un « lecteur autonome ».
7
Les troubles du développement du langage
Généralités
 Les troubles de l’évolution du langage peuvent être
isolés ou associés à d’autres troubles :
• Les troubles isolés
• les troubles fonctionnels : retard simple de parole et de langage
ou retard d’acquisition de la lecture.
• les troubles structurels et spécifiques : dysphasie, dyslexie,
dysorthographie.
• Les troubles associés ou secondaires
• à une déficience intellectuelle, une surdité, une paralysie des
organes phonatoires, une atteinte cérébrale, des troubles de la
communication (dont autisme), des carences psycho-affectives,
des troubles du comportement, un trouble d’hyperactivité avec
déficit de l’attention (TDAH).
 Ils peuvent également être entraînés ou majorés par
des difficultés socio-éducatives.
8
Troubles du développement du langage oral
Les troubles du langage oral peuvent toucher chacune de
ses trois composantes :
1.
L’articulation : capacité à articuler les sons de façon
permanente et systématique

2.
La parole : capacité à ordonner les sons

3.
Troubles de l’articulation
Retard de parole
Le langage : capacité à choisir et ordonner les mots de
façon à produire du sens



Retard de langage
Retard simple de langage
Troubles sévères du langage oral, dont la dysphasie de
développement
9
Troubles du développement du langage oral
(1) Les troubles de l’articulation
 Description
•
•
•
•
•
Erreur permanente et systématique dans l’exécution du mouvement
qu’exige la production du phonème
Confusion entre les phonèmes (ex : [f/v] [ch/j] [s/z] [k] [r] [l])
Articulation approximative (ex. : sigmatisme, schlintement)
Absence de certains phonèmes (ex. : radio = adio, chapeau = apeau,
cacao = ao)
Remplacement d’un phonème par un autre (ex. : chat = ta, chou = sou,
joue = zoue)
 Causes
•
•
•
•
Mauvaise audition (déficit auditif) : l’enfant n’entend pas ou pas bien
Mauvaise perception des sons (déficit auditivo-perceptif) : l’enfant
ne peut différencier deux sons voisins qui se ressemblent
Maladresses et troubles moteurs de la sphère oro- bucco-faciale :
l’enfant ne réalise pas bien les mouvements
Immaturité psycho-affective : l’enfant refuse de grandir
10
Troubles du développement du langage oral
(2) Le retard de parole
 Le retard de parole peut être isolé ou fonctionnel
(retard simple de parole) ou associé à d’autres
troubles.
 Description
•
•
La forme du mot ne peut être correctement reproduite
Cela se traduit par des omissions (vabo), des inversions (valabo),
des confusions (bababo), des ajouts (lavalbo)
 Causes
•
•
•
•
•
•
•
Problème de perception auditive
Mauvaise structuration de la perception du temps
Mauvaise structuration de la chronologie des sons
Difficultés motrices diverses
Attention auditive labile
Immaturité psycho-affective (« refus de grandir »)
…
11
Troubles du développement du langage oral
(3) Le retard de langage
 Définition
Le retard de langage est une atteinte fonctionnelle et isolée
des composantes syntaxiques et linguistiques du langage, de
sévérité variable, en dehors de tout retard mental, de troubles
auditifs ou de troubles graves de la personnalité.
Il se traduit par des difficultés à associer les mots
en phrase et à manipuler les composantes
grammaticales :
• incapacité à choisir et à ordonner les mots,
• le vocabulaire est incomplet, impropre,
• la forme grammaticale est inadaptée, voire absente.
12
Troubles du développement du langage oral
(3) Le retard de langage
 Deux types
• Le retard simple de langage
• La dysphasie de développement
13
Troubles du développement du langage oral
(3) Le retard simple de langage
 Il est souvent associé à un retard de parole
 Il se traduit par :
•
•
•
•
•
•
•
•
une absence totale de langage
une absence totale de phrases
un jargon
des mots simples juxtaposés
des verbes non conjugués
un langage sans grammaire
un mauvais ou un non emploi des pronoms personnels et/ou mots
outils
des troubles de la compréhension
 Les causes envisagées :
•
•
•
•
Facteurs génétiques
Facteurs périnataux (ex : prématurité sans complication
neurologique)
Facteurs socio-culturels
Facteurs psycho-affectifs
14
Troubles du développement du langage oral
La dysphasie de développement
 Définition
Trouble significatif, durable et sévère de l’évolution
du langage oral, supposé d’origine développementale,
sans substrat organique décelable,
qui ne peut être mis en relation avec un déficit auditif, une
malformation des organes phonatoires, un déficit intellectuel,
une lésion cérébrale acquise, un trouble de la personnalité, une
carence éducative ou affective.
15
Troubles du développement du langage oral
La dysphasie de développement
 Signes d’appel
• Evolution du langage, du babil
(absence ou arrêt du babil, absence de langage, arrêt du
développement langagier, parole inintelligible)
• Comportement ou modification du comportement
(colères, instabilité, inattention, etc.)
• Comportement verbal
(ne répond pas quand on le sollicite, ne suit pas les consignes)
• Anamnèse du dossier médical
16
Troubles du développement du langage oral
La dysphasie de développement
 Formes cliniques
• Plusieurs formes en fonction de la prédominance de
l’atteinte des différentes composantes du langage :
• prédominance du versant expressif des troubles,
• des troubles portant à la fois sur le versant expressif et sur
le versant réceptif,
• troubles de la formulation du langage.
• Les limites avec le retard de langage restent imprécises.
• L’apparition possible, au cours de l’évolution, de troubles du
fonctionnement psychique pose le problème de troubles de
la personnalité ou psychotiques associés (voire un autisme).
17
Troubles du développement du langage oral
Le bégaiement
 Définition
Le bégaiement est un trouble du langage oral où le
rythme (ou la fluidité) de la parole est perturbé
 Description
• des répétitions de syllabes ou de groupes de syllabes
(forme clonique)
• des blocages plus ou moins importants des
différents muscles (forme tonique)
• des troubles associés (blocages respiratoires,
tension du corps dans sa globalité, fixité du regard,
sueurs, tics…)
 Une sévérité d’évolution variable
18
Troubles du développement du langage oral
Le bégaiement
 Quelques chiffres
•60 000 personnes en France, 1% de la planète (3 hommes pour 1 femme)
•Si rien n’est fait, un enfant sur 4 restera bègue à l’âge adulte
•Age d’apparition : 27% avant 3 ans, 68% entre 3 et 7ans, 5% après 7ans
 Facteurs prédisposants
Constitutionnels et génétiques
Environnementaux : comportement des parents, problèmes relationnels
dans la fratrie, difficultés de socialisation
 Facteurs précipitants:
Évènements marquants de la vie quotidienne
 Facteurs de passage à la chronicité
Attitude des parents, difficultés affectives
 Trois attitudes réactionnelles nocives
Reproches, conseils d’élocution, fausse indifférence
19
Quand et pourquoi s’inquiéter ?
Signes d’appel
Une règle de base :
Toute difficulté de langage
doit être prise en compte
20
Quand et pourquoi s’inquiéter ?
Signes d’appel valables à tout âge
 Absence de réaction au bruit
 Infections ORL récurrentes
 Difficultés pour comprendre ou répondre
de façon appropriée
 Ne comprend pas le langage du quotidien
 Communique peu, quelque en soit le désir
 Pas ou peu de progrès malgré la
socialisation
 Comportement inhabituel
(repli sur soi, isolement, opposition, agressivité,
ou, au contraire, enfant très démonstratif
et solliciteur)
 Plaintes somatiques répétées
Suspecter
• Surdité
Suspecter
• Troubles envahissants du
développement
• Déficience intellectuelle
Suspecter
• Troubles du langage
• Troubles envahissants du
développement
• Déficience intellectuelle
• Troubles anxieux, dépressifs,
21
etc.
Quand et pourquoi s’inquiéter ?
Signes d’appel en fonction de l’âge
A 15 mois
• Ne fait pas de tentative pour dire des mots
• Ne pointe pas du doigt
• N’a pas d’attention conjointe
A 2 ans et 6 mois
 N’est pas capable de réaliser une consigne
verbale simple
 N’associe pas deux mots pour faire une
phrase
 Est très peu compréhensible par l’entourage
 Hésite beaucoup quand il parle
Suspecter
• Surdité
• Retard de langage
• Déficience
intellectuelle
• Troubles envahissants
du développement
Suspecter
• Bégaiement
22
Quand et pourquoi s’inquiéter ?
Signes d’appel en fonction de l’âge
A 3 ans
• A des difficultés pour comprendre les
phrases hors contexte
• Ne fait pas de phrase à trois éléments
(sujet – verbe – complément)
• A des difficultés pour trouver le bon
mot pour exprimer ses idées
• N’est compris que par son entourage
Suspecter
• Surdité
• Retard de langage
• Déficience intellectuelle
• Retard de parole
• Dysphasie
23
Quand et pourquoi s’inquiéter ?
Signes d’appel en fonction de l’âge
A partir de 4 ans
•
•
•
•
•
•
•
Difficultés pour comprendre les phrases
longues, complexes ou abstraites
Vocabulaire restreint et imprécis
Ne fait que des phrases courtes et mal
construites
A du mal à raconter des évènements
simples et récents
Simplifie les mots, ce qui le rend peu
intelligible
Répète des sons plusieurs fois avant de
parler
Se bloque en début de phrase
Suspecter
• Surdité
• Retard de langage
• Déficience intellectuelle
• Retard de parole
• Dysphasie
Suspecter
• Bégaiement
24
Quand et pourquoi s’inquiéter ?
Signes d’appel en fonction de l’âge
A partir de 4 ans et 6 mois
• Prononce mal certains sons
Suspecter
• Troubles de l’articulation
En fin de CP
• A des difficultés dans l’apprentissage de
la lecture
A partir du CE2
• Ne maîtrise pas la lecture et/ou l’écriture
Suspecter
• Retard du langage écrit
• Déficience intellectuelle
• Troubles visuels et auditifs
Suspecter
• Dyslexie
• Dysorthographie
25
Qui est susceptible de s’inquiéter ?
 L’enfant
 Les parents ou d’autres membres de la famille ou de
l’entourage
 Les enseignants
•
Outils d’observation utilisables en classe
 Le médecin traitant
•
•
•
Repères du développement du langage dans le carnet de santé
Repérage des signes d’appel signalés par la famille ou l’école
Dépistage des troubles par des tests
 Le médecin de PMI* pour les plus petits
•
Dépistage des troubles par des tests
 Le médecin de santé scolaire
•
Dépistage des troubles par des tests
 Autres (ORL, etc.)
* Protection Maternelle et Infantile
26
Rôles du médecin traitant (1)
(généraliste ou pédiatre)
 Connaître
• Les étapes du développement du langage en fonction de l’âge
 Accompagner
• Suivre les étapes du développement du langage
• Repérer les signes d’appel, éventuellement signalés par des
tiers
• Accompagner le développement de l’enfant
 Dépister
• Tests de dépistage, en fonction de l’âge
 Documenter et orienter
• Bilan orthophonique
• Avis pédopsychiatrique, neuropédiatrique, ORL, médecin
phoniatre, etc.
• Centre de référence
27
Rôles du médecin traitant (2)
(généraliste ou pédiatre)
Accompagner les parents
 Lien
Le médecin traitant fait le lien entre les parents d’une part et le monde
de la santé et de l’éducation nationale d’autre part, et tout
particulièrement avec le médecin de santé scolaire ou le médecin de PMI.
 Prévention et accompagnement familial
Le médecin peut donner aux parents des conseils simples sur la
communication verbale avec leur enfant, même en l’absence de troubles.
 Orientation
Si un trouble est suspecté, ne pas banaliser, mais évaluer, observer,
rassurer, ré-évaluer, orienter.
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Rôles du médecin traitant (3)
(généraliste ou pédiatre)
Accompagnement familial
 Définition
Donner des conseils aux parents dans l’idée de : « Eduquer le langage
pendant son développement, avant de devoir éventuellement le
rééduquer » (Nicole Denni-Krichel)
 Quelques principes de base
•
•
•
Reconnaître les amorces de communication de l’enfant et y répondre
de façon adaptée : les parents confirment ainsi à l’enfant l’existence
et la réception de son message verbal et qu’il est pleinement reconnu
comme un être communiquant.
L’enfant parle parce qu’il désire communiquer : lui laisser le temps de
ressentir ce désir en n’allant pas toujours au devant de ses besoins et
de ses désirs, le laisser découvrir qu’il doit communiquer, parler, pour
obtenir ce qu’il veut.
Le langage doit être source de plaisir : favoriser l’aspect ludique
d’apprendre à parler et de parler.
29
Rôles du médecin traitant (3)
(généraliste ou pédiatre)
Accompagnement familial
 Quelques éléments de communication simples (1)
•
Profiter de toutes les situations de la journée pour laisser à
l’enfant l’initiative de la communication : bain, habillage, course,
repas, jeux, etc.
•
Imiter l’enfant : renforce sa confiance en lui, son sentiment de
réussite.
•
Tour de rôle (tour de parole) : laisser à l’enfant le temps de répondre
(alternance dans la conversation); ne pas lui couper la parole ; lui
répondre, même si les questions sont répétitives.
•
L’adulte doit essayer de comprendre l’enfant par tous les moyens :
contexte, questions, hypothèses interrogatives, répéter, etc.
•
Ne pas parler « bébé » : prononcer normalement, mots précis,
phrases structurées correctement.
•
Lui parler en face : échange de regard, se placer à bonne hauteur.
30
Rôles du médecin traitant (3)
(généraliste ou pédiatre)
Accompagnement familial
 Quelques éléments de communication simples (2)
•
Ne pas le faire répéter : reprendre en prononçant correctement ;
Il est préférable d’obtenir plus de mots et de phrases simples moins
bien prononcés que d’insister sur la prononciation parfaite de
quelques mots.
•
Reformuler en enrichissant : développer son idée, questions
ouvertes plutôt que fermées, enrichir son langage.
•
Favoriser les contacts avec des personnes n’appartenant pas à son
milieu quotidien. Il devra faire des efforts pour se faire comprendre.
•
Eviter les attitudes culpabilisantes ou humiliantes pour l’enfant :
ne pas le forcer à parler (personnes étrangères, enfant fatigué, etc.),
ne pas lui reprocher ou le punir ou le ridiculiser pour ses difficultés,
ne pas comparer avec les autres enfants.
31
Un outil majeur:
Le carnet de santé
 Outil de prévention, de surveillance
et de repérage
Dans le carnet de santé, figurent les repères du
développement du langage en fonction de l’âge.
 Un support de dialogue avec les parents
32
Quand et comment
Demander un bilan orthophonique ?
(1) Le bilan est réalisé sur prescription médicale
 Contenu de la prescription
Renseignements concernant les plaintes de l’enfant et/ou de son
entourage, histoire médicale du trouble dépisté.
 Deux modalités de prescription :
• Bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire
(le plus souvent)
L’orthophoniste informe le médecin prescripteur de ses conclusions,
de la mise en œuvre éventuelle d’un traitement (objectif, nombre et
nature des séances).
• Bilan orthophonique d’investigation
L’orthophoniste informe le prescripteur de ses conclusions et
propositions.
 En fin de traitement, l’orthophoniste adresse une note d’évolution
au prescripteur et ils évaluent ensemble la nécessité ou non de poursuivre
la prise en charge.
33
Quand et comment
Demander un bilan orthophonique ?
(2) Les indications en fonction de l’âge
De 3 à 4 ans




Absence de langage compréhensible par les personnes non familières
Absence de structure grammaticale
Troubles de la compréhension
Bégaiement
De 4 à 5 ans



Devant tout retard, évaluation quantifiée des troubles de l’expression et
de la compréhension
Si retard sur l’expression sans trouble de la compréhension, surveillance
et réexamen de l’enfant 3 à 6 mois plus tard
Persistance des troubles
34
Quand et comment
Demander un bilan orthophonique ?
(2) Les indications en fonction de l’âge
A 5 ans

Devant tout trouble du langage oral
A 6 ans

Si l’examen systématique de 6è année montre que l’enfant n’a pas les prérequis à l’apprentissage, prescription d’un examen d’aptitude à
l’acquisition du langage écrit
A 7 ans

A partir de la 2ème année d’apprentissage et après avoir vérifié
l’absence de troubles visuo-spatiaux et oculomoteurs, demander un bilan
devant :
• Un retard de lecture ou des difficultés d’acquisition de la lecture
• Tout trouble du langage oral et de l’écriture
35
Les tests
en pratique médicale de ville
(1) Les tests recommandés par la commission
d’experts
Entre 3 et 4 ans
 DPL3 (Dépistage et Prévention Langage à 3 ans) F. Coquet et al.
 QLC (Questionnaire Langage et Comportement) C. Chevrie-Muller
(nécessite une bonne connaissance et une observation prolongée de l’enfant)
Autour de 4 ans
 ERTL4 (Epreuve de Repérage des Troubles du Langage à 4 ans)
B. Roy et Ch. Maeder
A l’entrée en CP
 ERTLA6 (Epreuve de Repérage des Troubles du Langage et des
Apprentissages à 6 ans) B. Roy et al.
 BSEDS (Bilan de Santé Evaluation du Développement pour la
Scolarité) M. Zorman et al. (nécessite une formation préalable)
Entre 4 et 9 ans
 BREV (Batterie Rapide d’Evaluation des fonctions cognitives)
C. Billard et al. (nécessite une formation préalable)
36
Les tests
en pratique médicale de ville
(2) Les autres tests utilisables
De 0 à 4 ans
 DIALOGORIS
P. Antheunis, F. Ercolani-Bertrand et S. Roy
Boite à outils centrée sur la communication et le langage,
elle associe questions à poser aux parents et conseils à leur donner.
De 12 à 24 mois
 IFDC (Inventaire français du Développement Communicatif)
S. Kern et al.
Evaluation des compétences communicatives du nourrisson
Du CE1 à la classe de 5ème
 ODEDYS (Outil de Dépistage des DYSlexies)
M. Zorman et M. Jacquier-Roux
(nécessite une formation préalable)
Pour en savoir plus :
cf. diaporama « Les tests en
pratique médicale de ville
37
Le recours aux centres de référence des
troubles du langage
Quand y recourir ?

En cas de persistance de difficultés sévères malgré une prise
en charge bien suivie
Qui sont-ils?



Ils existent depuis 2001 (plan d’action interministérielle en faveur
des enfants atteints de troubles spécifiques du langage)
Implantation hospitalière*
Equipe pluridisciplinaire : médecin, orthophoniste, psychologue
clinicien ou neuropsychologue, psychomotricien, ergothérapeute,
orthoptiste, instituteur spécialisé.
Quelles sont leurs missions ?



Réalisation de bilans à visée diagnostique : caractère spécifique du
trouble, sévérité, trouble associé, modalités de prise en charge, etc.
Suivi et coordination des soins réalisés en ville
Bilan évolutif éventuel
* Liste des centres : www.sante.gouv.fr et www.inpes.sante.fr
38
Conclusion
Pour conclure, reprenons la règle de base :
« A tout âge,
toute difficulté de langage doit être prise en compte »
 La maîtrise du langage est un facteur majeur de l’insertion sociale de
l’enfant. Il fait partie intégrante du développement global de l’enfant que
le médecin traitant a pour mission de surveiller.
Concept Santé
 Pour remplir cette mission, il se doit d’être à l’écoute de l’enfant et de
ses parents, de ne pas banaliser les plaintes. Dans cet objectif, le
carnet de santé est un outil précieux pour l’aider à repérer précocement
les signes d’appel de troubles du langage.
 En lien avec les médecins de PMI, les médecins scolaires, les
orthophonistes, voire les centres de référence, il peut ainsi remplir ses
missions de prévention, repérage,
mise en place puis coordination
« Notre chair physique c’est la terre,
de la prise en charge
mais notre chair spirituelle c’est la parole;
des troubles du langage.
elle est l’étoffe, la texture, la tessiture,
le tissu, la matière de notre esprit »
39
Extrait de Devant la parole, Valère Novarina, Ed. POL 1999