R é sea u V ill e H ô pita l C liniqu e d u M â connais

Réseau Ville Hôpital Clinique du Mâconnais
Le RVHCM…
Les principales difficultés
L’équipe de coordination
Le travail structurant
La prise en charge du patient
Les sources de financement
L’activité patient : quelques chiffres
Conclusion
Décembre 2005
http://www.rvhcm.fr
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Réseau Ville Hôpital Clinique du Mâconnais
LE RÉSEAU VILLE HÔPITAL CLINIQUE DU MÂCONNAIS…
GENESE
1996
1997
Initiation
Drs DUBOIS et JANIN
M.BERNARD
1998
50%
Coordinatrice (IDE)
25%DDASS + 25% CH
Association loi 1901
Dépôt statuts
Conseil d’Administration
Cellule d’animation
OBJECTIFS
 Faciliter la coordination des professionnels de santé de la région
mâconnaise pour la prise en charge des patients à domicile
(en particulier après un séjour à l’hôpital ou en clinique).
 Améliorer la qualité et la continuité des soins
dans un environnement adapté au patient
 Décloisonner le système de santé
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Réseau Ville Hôpital Clinique du Mâconnais
L’EQUIPE DE COORDINATION DU RVHCM
Coordinatrices
2,25 ETP - 4 pers
Animateur réseaux
1 ETP - 1 pers
Assistante coordinatrice
1 ETP - 1 pers
Médecin coordonnateur
0,1 ETP - 1 pers
Psychologue
en cours de recrutement
0,5 ETP – 1 pers
Responsable administrative
Assistante sociale
0,4 ETP – 1 pers
0, 5 ETP – 1 pers
Ergothérapeute
0,5 ETP – 1 pers
Secrétaire
0,5 ETP – 1 pers
< 7 ETP
12 personnes
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Réseau Ville Hôpital Clinique du Mâconnais
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
LES COORDINATRICES
ETAPE 1 : DEMANDE D’ENTRÉE dans le RVHCM
 Réalisée selon des critères précis par :
- le service hospitalier
- le médecin traitant
- la famille
De + en +
- des professionnels et
(20% en 2004)
associations
 Remise d’une plaquette de présentation du
RVHCM au patient
 Recueil d’informations médicales
 Création du Dossier patient interne
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Réseau Ville Hôpital Clinique du Mâconnais
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
LES COORDINATRICES
ETAPE 2 : RENCONTRE avec le patient et/ou son entourage
 Écoute et information
 Bilan des besoins et recherche des solutions
ETAPE 3 : ORGANISATION DU RETOUR A DOMICILE
1. Élaboration d’un projet
Le patient, son entourage, équipe pluridisciplinaire du RVHCM
NB : le patient garde ses intervenants médicaux et para-médicaux
2. Contacts avec les professionnels de santé
3. Évaluation complémentaire : ergothérapeute, psycho., assist. sociale
4. Date de mise en œuvre du projet
(sortie hôpital, organisation à domicile…) : 72 h minimum
5. Compte-rendu du projet au demandeur
6. Acceptation du projet (signature du consentement) avec création de
dossier de liaison (GIR3) remis au patient
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Réseau Ville Hôpital Clinique du Mâconnais
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
LES COORDINATRICES
ETAPE 4 : SUIVI ET MAINTIEN A DOMICILE
Contact téléphonique (ou CLEAS) à J1, J8, J30,
 Adaptation du projet, renforcement de l’équipe de prise en charge
(voir les collaborations, diapositive n°9)
 Réunion de coordination à domicile avec les intervenants concernés
ETAPE 5 : SORTIE du patient en fonction de critères spécifiques
ETAPE 6 : Bilan de situation
Contact téléphonique (ou CLEAS) à J60, J90, J120
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Réseau Ville Hôpital Clinique du Mâconnais
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
L’ASSISTANTE COORDINATRICE
 lien fonctionnel entre les coordinatrices
 Accueil
 Suivi administratif patient (gestion des entrées et des sorties,
programmation du suivi, Archivage des dossiers, saisies diverses)
 Gestion des Statistiques patients
L’ASSISTANTE SOCIALE
 Aide auprès des patients et familles dans les démarches
administratives et la recherche de financements
 Dans les établissements de soins ou à domicile
 En collaboration avec l’équipe de coordination, les A.S. des
établissements de soins et de ville, les organismes sociaux
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Réseau Ville Hôpital Clinique du Mâconnais
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
LA PSYCHOLOGUE
 Soutien et accompagnement du patient
 Soutien et accompagnement de l’entourage
 Suivi de deuil
 Soutien aux équipe IDE libérales
L’ERGOTHERAPEUTE
 Évalue la faisabilité d’un retour à domicile
 Apporte des aides techniques et des moyens de compensation
 Aide à l’apprentissage des aides techniques
 En collaboration avec l’équipe de coordination, les kinésithérapeutes,
les autres professionnels et organismes, les ergothérapeutes et les
médecins rééducateurs des établissements de soins, le CITEVAM
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Réseau Ville Hôpital Clinique du Mâconnais
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
LES COLLABORATIONS
Équipe de soins palliatifs (EMASP)
Équipe de gérontologie
CITEVAM
Bénévoles
Équipe APA
Services hospitaliers
Professionnels de santé et associations
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Réseau Ville Hôpital Clinique du Mâconnais
L’ACTIVITÉ PATIENT : quelques chiffres
• 478 prises en charges pour 426 patients différents
500
456
400
319
478
360
300
179
200
91
122
100
0
8
sept 9798
10
1999
27
15
2000
2001
30
2002
38
2003
40
2004
• FILE ACTIVE 102 «dossiers patients» suivis par mois (31 en 2000)
• DURÉE DE PRISE EN CHARGE moyenne est de 41 jours
• AGE DES PATIENT 82 % > 60 ans
45 % > 80 ans
Médiane : 78 ans
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Réseau Ville Hôpital Clinique du Mâconnais
L’ACTIVITÉ PATIENT : quelques chiffres
Domiciliation
16%
5%
Saône & Loire
Ain
Rhône
80%
Demandes de prise en charge
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
5
3
6
8
4
6
10
Hôp locaux
95
Cliniques
83
79
Domicile
CH Mâcon
1999
2003
2004
11
Réseau Ville Hôpital Clinique du Mâconnais
L’ACTIVITÉ PATIENT : quelques chiffres
LES PATHOLOGIES
• 26% en cancérologie
• 20% en neurologie
• 10 % en soins palliatifs
LES PROBLEMES A DOMICILE
• 22% rentrent à domicile dans l’attente d’une place en établissement
• 10% chutent régulièrement à domicile
• 10 % partent en établissement avant de rentrer chez eux
• 2 % rencontrent des problèmes d’environnement
77% de soins continus
66,5% de patients dont le GIR se situe en 2 et 3
19,3 % des patients sont réhospitalisés 1 ou plusieurs fois dont
programmées (37,2%)
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Réseau Ville Hôpital Clinique du Mâconnais
L’ACTIVITÉ PATIENT : quelques chiffres
Augmentation et diversité des visites à domicile
550
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
11
223
assistante sociale
ergothérapeute
psychologue
194
36
17
2001
2002
coordinatrices
72
42
76
2003
2004
12 réunions de coordination réalisées pour des situations plus lourdes
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Réseau Ville Hôpital Clinique du Mâconnais
L’ACTIVITÉ PATIENT : quelques chiffres
478 patients
Équipe de coordination
du RVHCM
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Réseau Ville Hôpital Clinique du Mâconnais
L’ACTIVITÉ PATIENT
Nos principales difficultés
• Trouver des intervenants libéraux
• Articuler nos contraintes imposées par le monde libéral et l’organisation
de l’hôpital :
- délai de sortie nécessaire pour l’organisation du retour à domicile
- circulation des informations nécessaires
• Position du réseau comme interface : se faire « reconnaître » et légitimer
notre action
• Trouver les financements
- pour les aides à domicile, en fonction de la dépendance de la
personne
- pour le matériel
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Réseau Ville Hôpital Clinique du Mâconnais
L’ACTIVITÉ STRUCTURANTE
UNE RÉFLEXION COLLECTIVE AVEC LES PROFESSIONNELS
& ASSOCIATIONS… AUTOUR DE PROJETS COMMUNS
 Les professionnels médicaux et paramédicaux libéraux
 Les associations d’aide et de maintien à domicile
 Les professionnels du centre hospitalier de MACON et des autres
établissements de santé
 Les caisses et les tutelles
 La Haute Autorité de Santé
 L’Université Lumière Lyon II
 Le CNRS
 DOMPLUS
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Réseau Ville Hôpital Clinique du Mâconnais
L’ACTIVITÉ STRUCTURANTE
UNE RÉFLEXION COLLECTIVE AVEC LES PROFESSIONNELS
& ASSOCIATIONS… AUTOUR DE PROJETS COMMUNS
 Améliorer la prise en charge globale du patient
Collaboration, nouveaux modes d’organisation (CLEAS, réunions
de coordination, programmation d’hospitalisation, fédération des
réseaux…), bonnes pratiques, éducation et prévention
 Partager l’information
Dossier patient partagé, extranet, base d’informations sociales
 Se Former
 Évaluer
Au niveau organisationnel, économique et juridique
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Réseau Ville Hôpital Clinique du Mâconnais
LES SOURCES DE FINANCEMENT 2005
10
1
11
20
58
Dotation Régionale de Développement des Réseaux (ARH + URCAM)
Personnel, fonctionnement, dérogations…
Dotation globale (ARH)
Personnel
Ministère de la recherche et des nouvelles technologie
Projet de dossier patient partagé
Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville (URCAM)
Projets expérimentaux : fédération des réseaux, évaluation
Formations
RVHCM organisme de formation
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Réseau Ville Hôpital Clinique du Mâconnais
CONCLUSION
 Équipe de coordination pluridisciplinaire
478 patients en 2004
Durée moyenne de prise charge : 6h par patient
 De nombreuses contraintes à l’hôpital et à la ville
 un refus de prise en charge est uniquement la conséquence de ces
contraintes
 Le décloisonnement est en cours…lentement.
 Le taux de satisfaction des patients et des professionnels est encourageant
 Le RVHCM ne peut pas pallier les carences de personnels…
 Mais on peut encore améliorer la prise en charge !
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Réseau Ville Hôpital Clinique du Mâconnais
LE RÉSEAU VILLE HÔPITAL CLINIQUE DU MÂCONNAIS…
Téléphone / Fax 03 85 27 53 40
Téléphone
03 85 27 53 36
RVHCM
Bd Louis Escande
71018 MACON Cedex
Mail [email protected]
www.rvhcm.fr
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