Presentation AROME-Mosta
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PRISE EN CHARGE PRATIQUE EN ONCOLOGIE ET GUIDELINES Pr Yazid Belkacemi Jan Vermeer dit Vermeer van Delft « La jeune fille au turban » Prise en charge pratique en oncologie Pluridisciplinarité Cadre juridique Réunion Plan Cancer de Concertation Pluridisciplinaire Annonce du diagnostic Notion de réseau Prise en charge pratique en oncologie Pluridisciplinarité Cadre juridique Plan Cancer Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Annonce du diagnostic Notion de réseau Jan Vermeer dit Vermeer van Delft « La laitière » Base juridique 1 Code déontologie o Art 17: « le médecin ne doit, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins ni formuler des prescriptions dans les domaines qui dépassent sa compétence ou ses possibilités » o Art 34: « dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à faire appel s’il y a lieu à l’aide de tiers compétents » Base juridique 2 Principes de l’organisation Circulaire 24 mars 1998 « organisation des soins en cancérologie » La phase de définition des stratégies diagnostique et thérapeutique……. relève d’une concertation pluridisciplinaire La bonne organisation des soins…… exige la mise en place de la concertation Le schéma de prise en charge…….sera inséré dans le dossier du malade……il est souhaitable qu’il soit adressé au contrôle médical en même temps que le protocole d’examen spécial Base juridique 3 Plan cancer I « des soins de meilleure qualité centrés autour du patient » Coordonner systématiquement les soins en ville et à l’hôpital autour du patient: chapitre soins : mesures 29 à 38 Un accompagnement social plus humain et plus solidaire chapitre social : mesures 54 à 60 Plan cancer : chapitre soins 29 : réseau régional du cancer coordonnant l’ensemble des acteurs de soins 31 : faire bénéficier 100% des nouveaux patients……… d’une concertation pluridisciplinaire autour de leur dossier. Synthétiser le parcours issu de cette concertation sous la forme d’un programme personnalisé de soins Plan cancer : chapitre soins 32 : identifier des Centres de Coordination en Cancérologie (3 C) dans chaque établissement traitants des patients atteints de cancers Réunions de concertation pluridisciplinaire Programme personnalisé Suivi individualisé 34 : dossier communiquant au sein de chaque réseau Plan cancer : chapitre soins 36 : Critères d’agrément pour la pratique de la cancérologie dans les établissements Activité et qualité Équipements Organisation autour de la prise en charge globale (CR de RCP) Prise en charge pratique en oncologie Pluridisciplinarité, Cadre juridique Plan Cancer Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Annonce du diagnostic Notion de réseau Jan Vermeer dit Vermeer van Delft « La dentelière » Objectifs Meilleure Améliorer les résultats Optimiser prise en charge le diagnostic Éviter des stratégies non optimales, limiter les risques d’erreurs Proposer des stratégies innovantes et participation à la recherche clinique Objectifs Rendre la décision plus homogène et moins personnelle Faciliter l’acceptabilité par le patient d’une décision (proposition) thérapeutique Élaborer des protocoles de recherche Fonctionnement de la RCP Protocoles formalisés, accessibles, validés Schéma de traitement inséré dans le dossier, expliqué et transmis au médecin traitant Dossier minimal commun Notion de niveau de preuve caractérisant le protocole Concertation pluridisciplinaire Émargements des acteurs ayant participé à la réflexion Prise en charge pratique en oncologie Pluridisciplinarité, Cadre juridique Plan Cancer Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Annonce du diagnostic Notion de réseau Jan Vermeer dit Vermeer van Delft « La femme en bleu lisant une lettre» Dispositif d’annonce L’annonce comprend 4 volets Consultation d’annonce médicale Consultation para médicale Coordination des soins de support Information du médecin référent Remise d’un PPS Chaque patient doit recevoir un Plan Personnalisé de Soin Documents évolutifs et retraçant Les orientations thérapeutiques Les effets secondaires attendus Il est transmis au médecin traitant Prise en charge pratique en oncologie Pluridisciplinarité, Cadre juridique Plan Cancer Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Annonce du diagnostic Notion de réseau Jan Vermeer dit Vermeer van Delft « La jeune femme à l’aiguière» Principes des réseaux Cette prise en charge s’inscrit dans un réseau de soins Optimiser les soins en cancérologie Repose sur 4 principes Accessibilité Qualité des soins Continuité des soins Approche globale Conclusion Importance de la prise en charge initiale : optimale Compétence des acteurs Pluridisciplinarité Médecin référent Parcours de soin et consultation d’annonce Prise en charge adaptée et expliquée Information adaptée et graduée du patient Prise en charge pratique en oncologie Place de guidelines Les guidelines : l’évidence absolue? De la littérature au patient Méthodologie différente Bibliographie sélectionnée et analysée 3- Consensus formalisé 1- Consensus 2- Recommendations Après réunion publique ou congrès consensus rapidement établit par Ecrites par des experts et des non experts Situations cliniques concrètes Révision par un comité indépendant Opinion d’experts Un jury d’experts et non-experts Niveaux de preuve systématiques Recommandations préalablement établies et révisées GUIDELINES Niveaux de preuve - grade Consensus GUIDELINES Niveaux de preuve - grade Guidelines Niveaux de preuve Grade Invasifs RT adjuvante + boost APBI RTPM RT ganglionnaire Fractionnement In situ RT adjuvante +/-boost APBI TAM CLIS Chirurgie conservatrice Saint Paul L’IRRADIATION DE LA TOTALITE DE LA GLANDE MAMMAIRE DOIT ETRE SYSTEMATIQUE Sein : 50Gy + boost 16 Gy Aucune exception Niveau 1 - Grade A L’IRRADIATION PARTIELLE DU SEIN NE PEUT SE CONCEVOIR QUE DANS LE CADRE D’UN ESSAI CLINIQUE Belkacemi et al. CROH 2010 Chirurgie conservatrice Saint Paul Délai entre chirurgie et radiothérapie Pas d’indication de chimiothérapie Un délai maximum de 8 semaines est recommandé entre la chirurgie et la radiothérapie locorégionale Niveau 3 grade C Indication de chimiothérapie La radiothérapie doit être débutée après la fin de la chimiothérapie. Cependant le délai maximal entre la chirurgie et la RT doit se situer entre 20-24 semaines Niveau 3 grade C Belkacemi et al. CROH 2010 GUIDELINES Niveaux de preuve - grade Consensus Carcinome intracanalaire Questions RT after entirely excised DCIS Possibility of avoidance RT In elderly > 70 years In many pts with GI/low risk Yes No ND 68% 24% 8% 58% 62% 33% 32% 9% 6% Carcinome invasif Questions Yes No ND Hypofractionated 92% 34% 4% 33% 4% 33% 49% 62% 87% 36% 23% 7% 15% 15% 6% 88% 18% 5% 71% 51% 57% 42% 26% 13% 85% WBI (Whelan 2010) - Standard F is preferred for LVI+ ABPI is acceptable w/o EBRT Any APBI for elderly Boost IORT vs EBRT RTPM > 3N+ 1-3 N+ Unless > 45 y - LVI+ - > T2 but N- AROME GUIDELINES Selected and analyzed bibliography 1- consensus 3- formalized consensus AROME guidelines aims and scope To promote interdisciplinary communication and collaboration between mediterranean oncologists To critically review data in order to establish acceptable practice recommendations for optimal care under various circumstances and according to: the local means the local epidemiology Methodology Establishment of minimum acceptable requirements vs standard of care Minimum acceptable requirements: the minimum practice an oncologist should be able to perform in order to provide acceptable care Standard of care: the standard practice an oncologist should perform in order to provide optimum care Materials and Methods Scientific evidence was presented and discussed Panel comprised 8-9 cancer specialists: radiation oncologists, medical oncologists, surgical oncologists, physicians of nuclear medicine and epidemiologists No funding from the industry No Conflicts of interest AROME AROME guidelines on prevention Minimum requirements Standard of care Primary prevention in BRCA mutated patients Primary prevention in BRCA mutated patients Ovarian ablation to consider regarding the parity. Ovarian ablation to consider regarding the parity. Secondary prevention/ early detection Secondary prevention Aware women and general practitioner about the Organized screening mammography for every risk of breast cancer and educate about clinical women after age of 50 every 2 years. breast examination. Systematic mammography yearly for the patient with previous treated breast cancer Patient with high risk and followed in specialized centers Mammography Mammography quality criteria Mammography quality criteria • At least 2 orthogonal incidences • At least 2 orthogonal incidences • ACR classification • ACR classification • Systematic comparison in case of • Systematic comparison in case of previous mammography • ACR guidelines previous mammography • ACR guidelines Diagnosis Diagnosis Diagnosis • Pathology confirming the diagnosis of • Pathology (surgery or guided biopsy) cancer (positive cytology acceptable) • Clinical Breast Examination • Clinical Breast examination • Mammography and U/S • Imaging (preferentially mammography, if not available U/S) Staging Staging Staging Pathologic reporting Pathologic reporting • Malignancy and type • Malignancy and type • Invasiveness • Invasiveness • Grade • SBR grade • pT • pT • pN • pN • Margins (+ or -) • Margins (+ or -) • Conserve • Conserve primary tumor 10 years minimum primary tumor 10 years minimum • IHC for HER2 (FISH or CISH if needed), ER, PgR • IHC for SLNB • LV invasion Primary treatment decision Primary treatment decision • Primary treatment decision T0 –T3 mastectomy with axillary • T0 –T3 mastectomy or BCS+RT clearance or when at least 2D-RT • Axillary clearance or SLNB if T0-T1 and available: BCS+RT • T4d and/or N2 begin with systemic N0 • T4d begin with chemoT • T4 a, b, c and/or N2 begin with systemic treatment • T4 a, b, c begin with systemic treatment and do axillary clearence in case of treatment and do axillary clearence in surgery case of surgery Surgery quality control Surgery quality control • • Surgery quality control Macroscopic complete excision of the • ALL THE MINIMAL cancer • Choice In case of BCS cancer excision from the • • Lumpectomy piece oriented surgical technique (lumpectomy or mastectomy) • skin to pectoralis muscle of for Clips to guide radiotherapists in case of boost pathologist • SLN procedure Optimal axillary dissection with aim to • Specialized oncology surgeon for breast be informative (min 6 lymph nodes in the axillary specimen) Adjuvant treatment strategies Adjuvant treatment strategies • Adjuvant treatment strategies 2D RT in case of BCS or pN+ after • Multidisciplinary approach • 2D/3D mastectomy • • of BCS or pN+ after mastectomy Tamoxifen for 5 years for all patients in • Tamoxifen for 5 years for all patients in case of unknown or positive hormone case of unknown or positive hormone receptor receptor if not menopaused PolychemoT regimens containing • Antihormonal treatment containing cyclophosphamide and doxorubicine (in aromatase inhibitors independently of case the of no cardiac dysfunction) are strategy (upfront, sequential or recommended for pN+ or pN0 and HR- extended). Menopausal status is initially (if you have the information). Minimum: defined before any chemotherapy. 4 cycles • RT • PolychemoT regimens containing Trastuzumab for one year in case of cyclophosphamide and doxorubicin (in HER2+ patients (if HER2 status was case tested) recommended for pN0, HER2- and HR-. of no cardiac dysfunction) are The number of cycles are 4-6. • PolychemoT regimens containing taxane, cyclophosphamide and doxorubicin ( in case of no cardiac recommended for dysfunction) pN+ or pN0 are and HER2+ . The number of cycles are 6-8. • Trastuzumab for one year in case of HER2+ patients Follow- up Follow-up concerning the cancer • • Follow-up concerning the cancer Clinical exam: every 6 months the first 2 • years, then every year year, then every 6 months for 2 years Mammography: every year more, then every year • Follow-up concerning the cancer treatment • • Clinical exam: every 3 months the first Clinical exam: every 6 months the first 2 Mammography: every year Follow-up concerning the cancer treatment • Clinical exam: every 3 months the first years, then every year year, then every 6 months for 2 years Gynecologic examination (if tamoxifen more, then every year treatment) • Transvaginal US in case of gynecological symptoms • Bone mineral density at the beginning • LVEF to be considered for patients who will receive anthracyclines and/or trastuzumab and/or RT for left sided breast cancer Discussion These minimum requirements provide a baseline for the best implementation of scarce resources to cancer care Should not be seen by any means as competent To be updated due to the eventual increase of available means and the purpose of AROME is that someday they will coincide with standard of care in all countries around the MA Jan Vermeer dit Vermeer van Delft « L’astronome » www.aromecancer.org Merci Jan Vermeer dit Vermeer van Delft Vue de Delft. Mauritshuis. La Haye. 98 x 117,5 cm. v.1661.
